迁西中医院糖尿病胰岛素治疗概论PPT课件.ppt

糖尿病胰岛素治疗 河北联合大学附属医院内分泌科金秀平 1 血糖的来源和去路 王海燕主编 北京大学医学教材 内科学 北京大学出版社 P1108 食物进入口中 各组织氧化分解供能肝脏 肌肉等合成糖原储存转变成脂肪 非必须氨基酸等物质 血糖过高时从尿中排出 肝脏糖原分解进入血液 2 正常人胰岛素分泌与血糖的关系 小时 进餐 进餐 进餐 25010070 基础胰岛素 0 10 20 30 40 50 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 血清胰岛素 mU L 进餐时胰岛素 血糖水平 血浆葡萄糖 mg dL 基础 餐时 模拟正常人胰岛素的分泌 胰岛素是体内唯一的直接降血糖激素 胰岛素 4 胰岛素的生理作用 Joslin糖尿病学 2007 150 糖异生 血糖下降 糖原 蛋白质 脂肪 葡萄糖 氨基酸 游离脂肪酸 FFA 氧化分解 5 胰岛素分泌的调控 1 血糖水平是调节胰岛素分泌最重要的因素 2 激素也对胰岛素分泌的调节起着重要的作用 3 血中氨基酸和脂肪酸的水平脂肪酸 酮体 氨基酸增多 特别是赖氨酸 精氨酸和亮氨酸 胰岛素分泌 4 神经调节 迷走神经兴奋 胰岛素分泌 交感神经兴奋 胰岛素分泌 GromadaJ etal PflugersArch EurJPhysiol 1998 435 583 594 MacDonaldPE etal Diabetes 2002 51 S434 S442 Joslin糖尿病学 2007 114 116 肠促胰素 胰高血糖素 生长素 糖皮质激素 甲状腺激素 肾上腺素 6 正常人的胰岛素分泌 B细胞的胰岛素分泌功能主要是由葡萄糖介导 葡萄糖与胰岛素的生物合成之间存在着一种 类S型 的相关关系 细胞外葡萄糖浓度在5 5 17mmol l之间时 胰岛素分泌速率将有最大的提高 胰岛素分泌为波动式分泌 周期6 12分钟 血糖波动0 2mmol l即可引起胰岛素脉冲分泌 进餐后胰岛素分泌迅速增加 使餐后血糖水平维持在一个较为严密的范围内两餐间血浆胰岛素水平迅速恢复至基础状态 7 胰岛素分泌的生理模式 基础胰岛素分泌每餐食物吸收完毕后 post absorptive 夜间胰岛素分泌负荷后胰岛素分泌口服葡萄糖负荷后 OGTT 混合餐后胰岛素分泌 8 胰岛素的合成量 成人合成量约48U 日 基础状态 血糖70 110mg dl 分泌1u 1h高血糖时 分泌5u 1h低血糖时 30mg dl 停止分泌 9 胰岛素的代谢与分解 半寿期 内源胰岛素5min 静脉注射外源胰岛素20min主要在肝脏及肾脏清除 流经肝脏的胰岛素约有40 60 被提取并被代谢分解 首过效应 其余的胰岛素经过肝脏进入体循环 清除率 肝 肾 周围组织 5 3 2 10 2型糖尿病人胰岛素分泌模式 800 6am 时间 10am 2pm 6pm 10pm 2am 6am 700 600 500 400 300 200 100 健康对照 n 14 2型糖尿病患者 n 16 胰岛素分泌速率 pmol min 11 2型糖尿病胰岛素分泌 胰岛素脉冲分泌振幅与胰岛细胞数量正相关 IGT DM振幅降低 频率无变化 SU类增加基础胰岛素分泌 增加脉冲分泌振幅不明显 减重增加脉冲分泌振幅和频率 脉冲样胰岛素输注比持续输注降糖效果强30 12 胰岛素治疗 中国2型糖尿病防治指南 2007 1型糖尿病终身使用2型糖尿病在生活方式和口服药联合治疗的基础上 如果血糖未能达标 HbA1c 7 时 应启动胰岛素治疗新诊断的并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者 应将胰岛素作为1线治疗药物在糖尿病病程中 包括新诊断的2型糖尿病患者 出现无明显诱因的体重下降时 应该尽早使用胰岛素治疗 13 胰岛素的种类 时间 小时 常规胰岛素 6 10h NPH 中性鱼精蛋白胰岛素 10 20h 短效 速效胰岛素类似物 4 6h 长效胰岛素类似物 24h 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 0 相对胰岛素作用 生理性胰岛素分泌模式 14 超短效胰岛素的特点 注意事项 基础胰岛素补充 24小时全部覆盖 否则易出现低INS血症的时间期基础胰岛素用量比普通胰岛素 中长效替代时大 15 0 4U kg 0 8U kg 1 4U kg 地特胰岛素 甘精胰岛素 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 0 0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 葡萄糖输注率 mg kg min 时间 小时 地特胰岛素 甘精胰岛素头对头钳夹研究 相似的GIR曲线 KleinOetal DiabetesObesMetab2007 9 290 299 16 组成 诺和锐30与诺和灵30R比较 17 诺和锐30与人胰岛素30R的药代动力学特点 18 基因重组人胰岛素与生理胰岛素还有差距 19 胰岛素剂量不同作用时间不同 中等剂量的起效 高峰及效力持续时间 有效时间 小时 作用最强时间 小时 剂量 U 次102040102040 短效5 66 89 122 33 66 9中效6 810 1218 203 55 88 12长效6 1012 18 245 68 1216 24 20 影响胰岛素用量因素 年龄 随年龄而增加 青春期用量大 年龄 岁 U kg 日U 日 2 0 52 103 120 7 1 08 3013 180 9 2 028 60 181 040 21 饮食及活动量 热量高 运动量小则用量大 应激 感染发热时 胰岛素需要量增加体温 37 5 时 增加25 1 月经期 血糖波动大 用量常增 妊娠中用量渐增 常增加50 100 分娩后用量常剧减 以后渐增 22 激素与药物 增加 升糖激素如糖皮质激素及甲状腺素 口服避孕药 噻嗪类利尿药 降低 酒精 水杨酸制剂 口服降糖药等 23 胰岛素补充治疗 继续使用口服降糖药物晚餐前或睡前基础胰岛素初始剂量为0 1 0 3units kg或FBG毫摩尔值1 1 监测血糖3日后调整剂量 每次调整量在2 4units空腹血糖控制在4 8mmol L 个体化 24 胰岛素补充治疗 替代治疗 内生胰岛功能极差 外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代先停口服药 INS替代治疗INS替代后 日剂量需求大 IR状态 再联合口服药治疗 二甲双胍 糖苷酶抑制剂口服药治疗有禁忌症 25 替代治疗的方案选择 一 两次注射 日 早晚餐前注射预混胰岛素 诺和锐30 诺和灵30R适应症 尚存部分内生胰岛功能禁忌症 内生胰岛功能差的糖尿病优点 简单 减少午餐前注射的不便利缺点 1 早餐后2h血糖满意时 11Am左右低血糖 需10Am左右小量加餐2 午饭后高血糖很难控制 需口服格列奈类 糖苷酶抑制剂3 晚餐前中NPH过量 前半夜低血糖 FPG高血糖 26 二 三次注射 日1 三餐前诺和灵R 诺和锐302 早 中餐前诺和灵R 晚餐前诺和灵30R优点 比 次接近生理需求 缺点 量大时半夜容易发生低血糖NPH晚餐前量小时 FBG增高 27 三 四次注射 日 基础 餐时 三餐前R或锐 睡前NPH或甘精胰岛素 地特胰岛素 常用的强化治疗方法之一 符合大部分替代治疗 优点 剂量容易调整 使各段血糖得到满意控制缺点 全天需要 次注射胰岛素 依从性降低 注意 胰岛素极度缺乏时不能用NPH 用甘精胰岛素 地特胰岛素 否则夜间低血糖 空腹高血糖 28 胰岛素替代治疗的注意点 1 餐前设定基础铺垫好 餐前R不应过大 晚餐可能需要量并不小2 替代治疗的胰岛素日剂量 应在生理剂量范围 过高外源性高胰岛素血症 可导致体重增加 促进动脉硬化 29 胰岛素替代治疗的注意点 3 存在胰岛素抵抗如果固定相对合理的日剂量后 血糖仍然不满意a 胰岛素增敏剂二甲双胍 INS 减少INS用量15 100 降糖30 改善血脂10 控制体重上升 噻唑烷二酮类 稳定血糖 减少胰岛素用量b 糖苷酶抑制剂联合INS药物分餐作用 减少胰岛素用量对脆性糖尿病 血糖波动较大很好在老年人 胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖c 强调控制饮食 减轻体重 合理运动时间 30 治疗中的经验 基础补充充分 约占全天剂量的40 睡前血糖下降满意 FBG易满意三餐前R压力减轻 31 剂量的调整 先调整饮食及体力活动 血糖稳定后再调胰岛素 根据三餐前 三餐后2小时 睡前 晚餐后4小时 和夜间1 3AM血糖 32 患者女性 25岁 1型DM 5年 50Kg 1 62M 空腹血糖12 14mmol l 33 中效或长效胰岛素剂量调整方案 当出现低血糖症状或血糖 4 0mmol l时 需酌情减少剂量 34 注射时间的调整 短效或预混 血糖达标者餐前15分钟 血糖高者餐前30分钟 血糖 16mmol L可临时餐前60分钟或肌肉注射适量短效胰岛素 对有黎明现象的患者 早餐前胰岛素注射应早 最好不晚于早6 30 35 2型糖尿病改换口服降糖药指征 应激消失 血糖满意 全日胰岛素总量已减少到30u以下 空腹血浆C肽 0 4nmol L 餐后C肽 0 8 1 0nmol L 36 手术病人胰岛素使用问题 术前血糖 空腹 7mmol l 餐后 10mmol l 手术不大 术后能够正常进食的病人 治疗方法不变 密切观察血糖 尿糖和尿酮体 围手术期需用胰岛素者 术前2 3天改为皮下注射胰岛素 至少在手术前晚餐前开始使用 麻醉和手术本身可促使血糖升高 可能需要输液中加胰岛素 术后不能进食 每天给液体量不应少于2000毫升 给糖量不应少于200克 血糖维持在8 9mmol l左右 手术后根据恢复的情况以及进食的情况逐渐回到术前的治疗方式 37 糖化血红蛋白同平均血糖水平的关系 平均血糖水平 MBG 糖化血红蛋白 mmol L HbA1c 20141813161215111310119108876655 38 越早强化达标 获益越大 尽管降糖药物相似 病程越长强化治疗的收益越低 39 个体化