骨科基础及相关研究低剂量X射线照射促进大鼠骨折骨痂矿化的研.doc

骨科基础及相关研究低剂量X射线照射促进大鼠骨折骨痂矿化的研究苏州大学附属第二医院骨科香港中文大学周晓中 董启榕 秦岭目的 大量研究显示中高剂量X线照射抑制骨折愈合，但低剂量照射可以促进缺血肢体的恢复、加速创伤组织愈合。本研究探讨了低剂量照射对骨折愈合过程的促进作用。方法 80个雄性Sprague-Dawley大鼠，手术行逆行性克氏针固定股骨，然后使用造模支架制造股骨中段闭合骨折，随机分为两组低剂量照射组（实验组）和假照射组（对照组）。实验组采用医用直线加速器对大鼠进行总量为1Gy的低剂量X线照射。对照组不予照射。检测血常规，应用常规摄片、微焦点CT(CT)、肢体定量CT(pQCT)、激光共聚焦显微镜(CLSM)、组织学切片以及生物力学测试等对大鼠股骨中段闭合照射骨折模型在不同愈合时期分别进行评测，然后对大鼠行腹主动脉以远固化造影，使用CT扫描骨痂，计算机重建三维血管网以及计算总血管体积、体积分数和平均直径等各项数据，以研究LDI对骨折愈合是否有益。结果 骨折后第2周，低剂量照射组的骨痂面积、骨矿化率、组织学评分及最大负荷均较对照组小(p0.05)；在第3周，则实验组的骨痂桥接评分值、骨矿含量、骨矿化率、组织学评分及三项力学测试参数均大于对照组(p0.05)。4周后两组的各种检测结果无统计学差别。实验组（照射手术）术后即刻所测白细胞及血小板数均明显下降达67%和41%，对照组（手术但无照射）虽也下降约47%和23%，但降幅比实验组小（P0.05）；6个月时生物套管组可见套管进一步被吸收，轮廓基本不存在。生物套管组的运动神经传导速度高于直接的神经外膜缝合组，两组之间具有统计学差异（p0.05），生物套管组的运动神经传导速度约相当于正常对照的4/5。 6个月的生物套管套接组的神经干传导速度明显高于神经外膜直接缝合组，具有统计学差异（p0.05）。结论 生物套管在恒河猴体内具有良好的生物相容性；生物套管小间隙（2mm）套接修复恒河猴周围神经损伤的电生理效果好于传统的神经外膜直接缝合，具有替代直接神经外膜缝合的临床应用可行性。预置拉拢缝合延期闭合骨筋膜室减张切口哈尔滨医科大学附属第一医院骨科尚剑 袁绍辉 张广东目的 观察应用预置拉拢缝合法延期直接闭合骨筋膜室减张切口的效果。方法 因骨筋膜室综合征而行切开减压术导致皮肤缺损患者13例21处创面，年龄21-68岁。小腿皮肤切开减压12例20处创面，前臂皮肤缺损1例。缺损区最小5cm12cm，最大10cm28cm，于骨筋膜室切开减压同时预置皮肤牵引缝线，于术后3-5d视肿胀情况每隔一日于换药时逐渐拉拢缝线，一般经3-7次拉拢可使两侧皮缘靠近。延期缝合创口，2周后拆线。结果 21处创口均一期愈合，形成线状瘢痕。随访1-15个月，患肢远端关节活动自如，无肌肉挛缩现象。结论 急性骨筋膜室综合征切开减压后，预置拉拢缝合法延期闭合创口，安全、有效。其优点：（1）操作方法简便、快捷，病程短、费用低。（2）避免二次游离植皮术，愈合形成线状瘢痕；局部皮肤质量好，对美观影响小。关键词 筋膜室综合征; 减压术；牵引缝合外科手术中大血管意外损伤的救治（附34例报告）第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心骨科 重庆 400042王爱民 孙红振 杜全印 郭庆山 王子明 吴思宇 唐颖 王雨 蒋耀光目的 探讨外科手术中大血管意外损伤的救治经验。方法 回顾分析34例术中大血管意外损伤的经验，研究其原因、特点、救治方法。结果 34例中血管吻合5例(14.7%)，自体静脉移植7例(20.6%)，人造血管移植1例（2.9%）,血管修补9例(26.5%)，血管结扎6例(17.7%)，压迫等保守治疗4例(11.8%)，无法处理或未来得及处理术中死亡2例（5.9%）。输血80015200ml，平均2862 ml。本组死亡6例(17.7%)，截肢1例(2.9%)，手术成功修复27例(79.4%)。结论 （1）手术中大血管意外损伤，可引起严重并发症和造成严重后果。（2）人为因素是主要原因，提高医生的警觉性及手术技巧，规范操作可有效地降低发生率。（3）损伤以单纯的动脉损伤为最多见，单纯静脉损伤次之，因此治疗以修补为主，静脉移植次之。（4）患者常常并发较严重的原发病，为避免顾此失彼，多脏器的兼顾与多科室间的协调在救治中较为重要。甲壳质套管联合骨髓间充质干细胞对脊髓损伤修复的作用 北京大学人民医院创伤骨科宋有鑫 阿丽娅 薛峰 张培训 姜保国目的 观察甲壳质套管联合骨髓间充质干细胞对脊髓损伤修复的作用方法 本次实验采用具有绿色自发荧光的C57小鼠骨髓间充质干细胞联合甲壳质套管修复脊髓部分缺失损伤。运用免疫组化，透射电镜，激光共聚焦扫描电镜，RT-PCR等技术手段观察脊髓损伤微环境的变化骨髓间充质干细胞的转归和迁徙，同时进行功能学评价。结果 在组织学方面甲壳质套管组与甲壳质套管联合细胞组的空洞要小于单纯损伤组；免疫组化的结果显示甲壳质套管组与甲壳质套管联合细胞组的星形胶质细胞数少于单纯损伤组(P0.05)；甲壳质套管组与甲壳质套管联合细胞组的功能恢复好于单纯损伤组(P0.05)。结论 甲壳间充质套管能改善脊髓损伤的微环境，促进中枢神经再生；套管提供的稳定内环境更有利于骨髓间充质干细胞在脊髓中的增殖，迁移和分化。甲壳质套管桥接坐骨神经缺损断端时神经再生规律的研究 北京大学人民医院 北京大学第三临床医院 北京大学人民医院阿丽娅 宋有鑫 陈宾 张培训 姜保国目的 周围神经损伤在临床上极为常见，而损伤后再生的能力也是人们关注的焦点。本实验采用一种新型材料生物可降解的部分脱乙酰甲壳质套管，观察套管桥接坐骨神经断端后，套管内外不同位点微环境的变化及雪旺细胞、轴突的变化规律，从而为开展更深入的提高神经再生效率的研究以及临床实践提供理论基础。方法 实验选用雄性SD大鼠作坐骨神经横断损伤模型，用套管桥接坐骨神经2mm和5mm的间隙。分3组，神经断端外膜缝合组、2mm套管组、5mm套管组。分别在3天、5天、7天、2周、4周、8周时取材，运用免疫组化、免疫荧光技术，观察损伤神经近端、远1端、远2端三个位点的雪旺细胞、轴突各自的组织学变化和短期内细胞凋亡情况，同时进行阳性细胞计数。结果 外膜缝合组和套管组在坐骨神经三个位点上变化趋势完全不同，说明二者的内环境截然不同。短期内套管组不如缝合组细胞增殖快，但雪旺细胞、轴突数目短暂下降后迅速开始稳定持续增长，从2-4周时逐渐超越后者，说明从长期恢复的角度来看，甲壳质套管能够提供一个更加有利于周围神经再生的微环境。结论 甲壳质套管修复周围神经小间隙缺损时，能提供适宜的内环境，对神经再生有一定的促进作用。DHS附加轴向拉力螺钉治疗不稳定股骨粗隆间骨折防旋转性能的生物力学评价北京大学人民医院创伤骨科邓芒 陈建海 付中国 张殿英 姜保国目的 探讨在DHS（动力髋螺钉）系统上增加一枚6.5mm拉力螺钉对系统旋转稳定性的影响。方法 取6对12块人股骨近端标本，制作不稳定粗隆间骨折模型，配对标本一侧采用DHS内固定（DHS组），另一侧采用DHS加一枚6.5mm拉力螺钉内固定（DHSPLUS组），固定完成后置于扭转测试仪上进行扭转实验，实验模式为负荷破坏实验，记录扭矩扭角曲线，获得标本破坏时的扭矩和扭角，实验结果进行统计学配对t检验，p0.05提示两种内固定方式有统计学差异，p0.05），而三组间COX-2阳性率有显著性差异（P0.05），压迫组与正常对照组或假手术对照组之间均存在差异（P0.05）。造模后5WRIVLIN斜板试验示压迫组延迟减压与否的差异有统计学意义（P0.05）。皮层体感诱发电位提示：压迫组延迟减压与否与正常鼠之间均有明显差异（P0.05）。压迫组延迟减压与否之间的差异有统计学意义（P0.05）。结论 延迟减压术仍然能够促进脊髓神经功能的恢复。可能的机制是减少了长纤维传导束的延迟性损害。应用生理性成骨力值的概念治疗骨折与骨不连-兼论MO现象与有效固定第二军医大学 上海长海医院骨科 MO课题组张春才 禹宝庆 许硕贵 苏佳灿 王家林 牛云飞 康庆林 付青格 任 可张 鹏 高堂成 张雪松 严望军 王冠军 汪光晔 万 岷 李 波 孙建伟王 仁 丛永健 杨郁野 郑医红 李格当 刘欣伟 管华鹏 治疗骨折与术后合并的骨不连，至今仍是骨创伤领域的难题之一。研究分析当前的学术思想，探索更接近骨愈合规律的理念与技术，是必然的学术趋势。一 当前骨创伤理论与技术1AO 从20世纪50年代起，AO组织提出解剖复位与骨块间坚强固定与加压的概念。50年间，由于伴随生物材料学的发展和内固定形式的进步，业已成为治疗骨折与骨不连的主要理论与方法，并取得了瞩目的成就1。但同时也发现了存在与继续探讨的若干问题。（1）偏心类的固定模式，如加压钢板，其疗效超越一般非加压性钢板。但同时也发现：内固定期间，骨质萎缩，骨痂纹理凌乱或难觅骨痂；钢板与螺丝钉折弯或断裂；在取出内固定后，因骨愈合质量问题，发生再骨折。究其原因，多数认为这些并发症主要与应力过于集中和应力遮挡效应以及与血供的破坏程度有关2。LISS钢板在处理干骺端骨折及保护软组织和血供方面取得了明显的效果，但锁定螺钉在稳定骨块的同时也抑制了骨块间的应力传导，尤其是骨干部的骨折，长期的应力遮挡效应可导致固定段的骨质疏松与骨质萎缩。（2）轴心类的固定模式，如加压交锁髓内钉，在某些类型的骨折的疗效上，优于一般非加压交锁髓内钉。但部分病历也发生了类似加压钢板所具有的并发症3。为此，强调择期将静态锁定变为动态形式，取得了一定的效果。但髓内钉的动力化，多与骨折类型、髓内相嵌程度、骨的弹性模量等因素有关。同时，亦受到承重骨与非承重骨的生理因素的影响。2BO面对上述局限性，上个世纪90年代， AO学者Palmer、Gautier等相继提出生物学固定（biological osteosynthesis，BO）4,5的概念：即不过分追求骨形态解剖学上的重建，着重寻求骨折块的稳固和软组织完整之间的一种平衡。换句话说，就是在维持对位对线的基础上，尽量通过微创手段，保护局部血运的复位与固定。可以看出，AO 由早期的机械力学的坚强固定的观点，开始向生物学内固定方面转变1。但在总体上，偏心和轴心类固定模式的局限性，仍然存在；其凌乱无序性的骨痂是此理念的骨愈合特点。虽然在概念上和固定模式上有所区别，就其骨愈合质量而言，不是理想的骨样骨板状替代。3CO中国接骨学（Chinese Osteosynthesis，CO）的早期复位固定的思想，可上溯到公元841年唐朝蔺道人撰写的“仙授理伤续断秘方”。近代CO的奠基人尚天裕教授，继承与发展了骨创伤的治疗理念，精辟概括为“筋骨并重、动静结合、内外兼治、医患配合”的十六字方针6。在骨折对位对线、骨块与软组织完整、无创等方面的概念而言，其中的小夹板可堪称为是治疗某些骨折类型的杰出代表。当然，在板层骨尚未取代凌乱骨痂之前，其断端的不稳定，是形成骨不连的主要原因。4扬弃AO、BO、CO我们认为，复位与固定形式，决定骨折愈合与功能恢复的取向。不论采用何种固定材料及固定方式，固定后骨折端的应力传导，越接近生理性应力，则越有利于骨折愈合。换言之，向骨断端提供生理性的成骨力值，将骨折“固定段变为生长段”，应是比较合理的选择。目前，多数内固定形式难以达到这一目的，主要原因在于：（1）材料性能方面的局限性：在金相方面，钢板和髓内钉等，属于高度有序奥氏体的B2晶格，在材料性能上决定了骨折的固定段，是一种器械性替代。也就是说，使骨断端之间失去了解剖与生理性的应力性联系。为解决这一问题，所发明的加压钢板，能将骨块间加压，但系被动性加压，于断端是一过性的静态方式。这种压力随着骨折线的吸收，会逐渐减弱或消失。若成骨组织跨越骨折线，则可能表现为无骨痂性的，但质量并非理想的骨样骨板状替代。反之，为瘢痕组织取代，导致骨不连。（2）器械设计方面的局限性：某些固定技术，一不能平衡固定段肌群与关节运动方式的应力；二不能平衡与骨块间的解剖生理应力，则多出现临床上所见的固定物折弯、折断等并发症。反之，则可能得以实现骨的愈合。（3）理念方面的局限性：物种而言，骨的生长发育是由其基因和生存方式所进化而得。个体而言，骨的质量与其生长发育过程中所受的生理性应力密切相关。Wolff定律认为：新骨形成取决于对承受应力的反应。骨重建是按其所进化的生理力学需要进行的，骨痂在需要处生长，而在不需要处吸收。以此定律，在治疗上，受固定段的应力分布，越接近生理性应力值，则越有利于骨折的愈合。从这一概念出发， 我们赞成AO将骨折解剖复位与骨块间加压的观点，因为只有在解剖位置上，才能重建骨断端的生理性应力传导，使骨痂有序地出现于骨折端。显然，依靠AO坚强固定的观点已经证明无法实现这一目的，而BO又放弃了解剖复位的观点，容忍非生理性的大量凌乱性骨痂产生，过于强调骨折局部血运。CO骨愈合与功能恢复相同步的理念虽然高于AO、BO概念，但明显受限于缺乏量化与质化的技术空间。骨具有生命，固定形式与技术，只能是顺应其愈合规律，而不是替代。如何取其AO、BO、CO的精髓，我们有必要进一步探索更接近骨愈合规律的理论与方法。二 发现MO现象与确立有效固定体系1MO现象的发现与含意新型生物材料的发现与应用，给骨折的治疗赋予了新的途径与方法。以镍钛记忆合金为代表的生物记忆材料7，在其马氏体金相向奥氏体金相转化的过程中，首次能为骨断端的成骨，提供持续性的应力刺激。相关的合理性设计：如天鹅型记忆接骨器（swan-like memory compress connector SMC）8,9，肱骨近端记忆接骨器（Proximal Humerus Memory Connector PHMC）10，髋臼三维记忆内固定系统（Acetabulum Tridimension Memory Fixation System, ATMFS）11-12，聚髌器（Nitinol Patellar Concentrator NT-PC）13和弓齿记忆钉14的临床研究与应用，为实现骨折“固定段变为生长段”，创造了条件。长达20年的随访与观察，发现解剖复位状态下的长管状骨及关节部位的骨折与骨不连的愈合方式，出现了：（1）无坚强固定所致的应力遮挡性的骨萎缩。（2）无废用性的骨萎缩。（3）无微动效应所产生的大量骨痂（似乎跳过了骨痂塑形期）。（4）骨愈合直接表现为解剖性板样骨替代或类似骨板状替代。值得注意的是，基本实现了骨愈合与功能的恢复相同步8。这种骨愈合形式和临床特点，因始于生物记忆材料的若干设计，故命名为MO（memory osteosynthesis）现象15。MO的含意是：在解剖复位与有效固定的状态下，能向骨块间提供持续性地生理性成骨力值，其力值一直维持到骨板样骨愈合，并与功能的恢复相同步。2有效固定体系基础和临床研究7-23发现，有效固定应具备6项条件：（1） 固定形式与技术，应在稳定解剖位置的同时，主动、持续性地向骨断端提供生理性的成骨力值，其值不因骨折线的吸收而消失。这一点非常重要，是将骨折“固定段变为生长段”的关键要素。（2） 固定形式与技术，应多点位、多维锁定，这不但有利于新鲜骨折之髓内外的血运，而且也为骨不连的治疗，提供了“支点、夹板和播种式植骨”所需要的力学空间。（3） 固定形式与技术，一要平衡固定段肌群与关节运动方式的应力；二要平衡与骨块间的解剖生理性应力。直观而言，避免固定物与骨形态之间产生非生理性的应力，临床上的断板、弯针和断钉，多与之密切相关。（4） 固定形式与技术，应尽可能消除“应力遮挡效应”的程度。程度越大，骨萎缩也就越重，由此所继发的废用性骨萎缩，也就越明显。反之，则轻或消失。（5） 固定形式与技术，于骨干骨折，应避免经关节入路；于关节内骨折，应在稳定解剖位置的同时，恢复关节动力装置的完整性。（6） 固定形式与技术，应在创伤反应后，约712天，嘱病人遵循“主动、渐进、增强”的原则，进行功能训练，为同步实现（层状板骨或类骨板样）骨愈合和功能的康复，奠定基础。三 其他有利于生理应力性传导的相关设计基础与临床研究，我们还发现：类似于MO的骨愈合现象，还见其他固定形式与技术。如：人工可调式的环形支架：它的力学调整，不断地为骨断端提供骨愈合所需的应力性刺激。加压交锁钉：它能人工一次被动性向骨断端提供压应力，然后依骨愈合情况，再二次将静态变为动态。膨胀髓内钉：它的特征是髓内多点位固定与动态性的功能训练相适应。动力性髁钢板：如在生理应力侧适当被动加压，则出现类似层状板骨的愈合现象，但这一现象多受年龄、骨折类型等因素的限制。若应用成骨力值的概念来分析这些相关设计，发现其共同的特点在于：较少干扰骨断端与整体骨生理应力性的传导。我们坚持了AO解剖复位的观点，吸取了CO骨愈合与功能同步的思想，兼顾了BO保护局部血运的理念，提出了生理性成骨力值的概念与有效固定体系，并在治疗骨折、骨不连方面，有所体会，与读者共酌。学术的争鸣与发展，探索与发现，必将会越来越有助于认识骨愈合与康复的规律。同种异体血管移植后的组织学变化空军总医院骨科 解放军总医院骨科 范恒华 伍骥 吴迪 张伯勋目的 我们在前期脱细胞方法研究的基础上，对移植同种异体血管的组织学等变化进行观察。通过脱细胞方法制备同种异体血管，并进行在体移植实验，观察异体移植后血管的变化，为临床提供新的血管材料来源。 方法 采用不同去垢剂(1%TritonX-100、1%SDS)多步骤对兔颈动脉血管进行脱细胞处理,制备出脱细胞血管，将该脱细胞血管，进行同种异体移植，利用Doppler、造影观察不同时间移植段血管通畅情况，通过病理、扫描电镜及免疫组化等观察移植血管段组织学和细胞的迁移生长变化。结果 将经过脱细胞方法制备的兔颈动脉（直径约2.0 mm）进行异体移植，经2个月观察，全部通畅，移植段血管未见狭窄和瘤样扩张，管壁内已长入受体细胞，包括内膜细胞和平滑肌细胞等细胞，及分泌生长有胶原纤维和弹性纤维等。扫描电镜显示血管内膜已覆盖内膜细胞，唯排列尚不够整齐。结论 脱细胞方法制备的同种异体血管进行异体移植，初步取得成功，脱细胞移植血管内已有大量宿主细胞迁移长入，已接近正常血管结构。这将为临床血管材料来源开辟了新的途径，有广阔的前景。粘接吻合法进行静脉移植的实验研究空军总医院骨科范恒华 伍骥 吴迪 张伯勋 目的 为了进一步研究血管吻合方法粘接吻合法，并观察在体通畅情况，采用粘接法进行血管移植的实验研究。方法 设计采用甲基丙烯酸酯医用胶、血管内置速溶中空支架，完全摒弃缝线，选择兔颈外静脉，进行粘接移植，修复对侧颈总动脉缺损的实验，与传统缝合的进行比较，从手术操作、大体和组织学特性等进行研究；重点观察了血管粘接移植通畅后中远期的组织学变化（4月）。结果 手术时间，粘接移植组显著短于缝合移植对照组（平均分别为28.14.82和57.88.27分钟，P0.01,）；4个月的血管通畅率均为7/10，移植段静脉成均匀扩张，管壁明显增厚动脉化，粘接吻合口两边正常动脉明显扩张（约30%）；粘接吻合口的病理和扫描电镜显示，吻合口内膜光滑，细胞和组织生长紧密，吻合口处中膜胶原和弹性纤维排列呈交错或火山口样；粘接剂已被吸收，或被包裹于吻合口两边。结论 血管粘接吻合、移植法，手术速度快、操作简单，远期通畅率与缝合法相似，是血管修复可行和有前途的方法。牵引成骨过程中生理性负重对新生血管影响的实验研究大连医科大学第一临床学院骨科王元顺 汤 欣目的 观察在DO过程中生理性负重与不负重对兔股骨延长模型中新骨区血管生成的影响。方法 采用18只雄性N-W白兔（3.5-4.0kg,年龄6M-12M）随机分为两组,均使用单臂半针外固定支架完成右单侧肢体股骨延长模型，A组动物可以自由负重（weight-bearing, WB），B组动物通过膝关节离断而不负重（non-weight-bearing, NWB）。经过7天的间歇期后，均以每次0.35mm，每日两次的牵引速率延长股骨，共牵引延长21天(14.7mm)。动物分别在术后7，21，35，49天(延长0，9.8，14.7，14.7mm)时被处死，获得牵引区域新生骨标本。予固定、脱钙、脱水、包蜡、切片等相应的组织学处理后，用特定的内皮细胞抗原抗体（CD34）进行免疫组化染色，并用Chalkley血管记数法对血管生成数量进行半定量检测并作统计学分析(t检验及方差分析,以P0.05为标准。结果 （1）在间隙期末已有大量血管生成,牵张至第14天时新生骨单位面积的血管生成数量达到峰值,随后呈现梯度递减的趋势(P0.05)（2）术后负重组在每一时间点的血管生成数量远多于非负重组，并有统计学意义（t检验，P0.05 。结论 在牵引成骨中，血管生成与新骨形成密切相关，而生理性负重刺激血管生成，从而促进新骨生成。牵引成骨过程中生理性负重对新生骨血管生成有积极作用。牵引成骨中牵引速率对血管生成影响的实验研究大连医科大学第一临床学院骨科丁文波 汤 欣目的 研究兔的下肢延长模型中，在牵引成骨期间，四种不同的牵引速率（0.3、0.7、1.3、2.7mm/day）对血管化进程的影响。方法 本实验选用N-W白兔，建立右侧股骨中段骨延长模型，将实验动物随机分成4组,每组延长速率分别为0.3、0.7、1.3、2.7mm/day，直到股骨被延长了2cm，延长完成后，采集牵引缝隙的再生骨组织。通过使用特定的内皮细胞抗原抗体（CD34）进行免疫染色，使用chalkley4统计方法，在愈合组织中对血管表达进行半定量检测，结果进行t 检验及方差分析。结果 在0.7和1.3mm/day组的中心纤维组织区域阳性染色的内皮细胞数比任何组的其它区域阳性染色内皮细胞数增多，有显著性差异（P0.05）。所有组中，在矿化前沿和临近矿化前沿的新骨内阳性染色内皮细胞数没有显著性差异（P0.05）。在矿化前沿远端的新骨内的阳性染色内皮细胞数比其它区域减少，有显著性差异（P0.05）。结论 本研究表明血管发生过程受牵引速率影响，0.3mm/day组没有最大程度刺激血管发生反应，而最高的牵引速率2.7mm/day组抑制了血管的发生，在本实验的牵引成骨模型中，0.7、1.3mm/day的牵引速率，血管生成最多。膨胀髓内钉治疗四肢骨折苏州大学附属第二医院 谢宗刚 董启榕 徐又佳 成茂华 沈忆新 目的 探讨膨胀髓内钉治疗四肢骨折的临床效果。方法 19例长骨干骨折，胫骨骨折15例，股骨干骨折2例，肱骨干骨折2例，均为闭合性骨折，6例胫骨骨折远端皮肤挫伤。采用膨胀髓内钉固定，按手术情况，骨折愈合情况，有无并发症进行疗效评定。结果 手术时间：40-100min，平均60min，术中出血平均200ml。术后伤口一期愈合。19例患者均获得随访，随访8-15月，平均10月。无感染、骨折不愈合、肢体短缩、旋转畸形、皮肤坏死，无断钉和内固定松动。结论 膨胀髓内钉操作方便，可缩短手术时间，创伤小；无需交锁镙丝钉，减少感染风险；避免动力化给病人带来的痛苦；应力分布均匀，无应力遮挡效应。数字化虚拟可视技术在骨科的初步应用研究南方医科大学附属南方医院裴国献 张元智 目的 （1）观察“虚拟中国人”（Virtual Chinese Human, VCH ）连续横断面解剖，建立包括颈椎、腰椎、骨盆、膝关节、踝关节、臂丛及腰骶丛神经等可视化数字模型，以用于临床骨科的教学、训练与手术；（2）建立股前外侧皮瓣、足背动脉皮瓣、带血管腓骨瓣数字化模型，为临床教学术前皮瓣设计提供直观的、数字化解剖依据；（3）充分利用现代影像技术，建立数字化骨折模型，为手术的设计及虚拟手术提供三维解剖基础；（4）将虚拟现实技术应用于骨科临床教学和手术设计以及手术模拟。方法 （1）应用虚拟中国人女性1号（VCH-F 1）、虚拟中国人男性1号（VCH-M 1）、虚拟中国人男性3号(VCH-M 3) 数据集，在薄层断面图像上观察各部位主要解剖结构，应用Amira 3.1软件对颈椎、腰椎、骨盆、膝关节、臂丛及腰骶丛神经结构进行计算机三维重建并立体显示。（2）应用VCH-F 1骨盆及足踝、VCH-M 1膝关节及足踝CT扫描图像重建并立体显示其结构。（3）应用VCH-M 3数据集，在薄层断面图像上观察旋股外侧动脉的主要解剖结构，应用Amira 3.1软件对股前外侧皮瓣结构进行计算机三维重建并立体显示。（4）明胶一氧化铅混悬液的灌注新鲜成人下肢标本连续CT扫描图像， 观测旋股外侧动脉和足背动脉的分布及彼此间的吻合情况，应用Amira3.1 、Geomagic Studio 5.0软件对股前外侧皮瓣和足背动脉皮瓣结构进行计算机三维重建并立体显示。（5）应用VCH-M 3数据集，在薄层断面图像上观察胫后动脉及其分支的主要解剖结构，特别是滋养动脉的走行情况。应用Amira 3.1软件对带血管腓骨瓣结构进行计算机三维重建并立体显示。（6）选取典型骨折病例CT扫描图像重建并立体显示骨折情况。结果 各薄层断面图像上可以清楚地显示骨及主要血管、神经的分支和其它结构，重建的数字化模型可准确反映各自的解剖学结构特点。结论 重建的图像可以提供骨关节正常三维动态解剖，为临床教学、术前皮瓣设计、骨折程度判定、骨折分类及手术方式的选择提供了更多的解剖学依据，同时可为下一步虚拟手术的设计奠定了良好的基础。理性认识与运用微创骨科技术南方医科大学南方医院创伤骨科 裴国献微创治疗理念的确立与微创治疗技术的应用，极大推动了临床骨科技术的发展。微创技术作为有创手术和无创手术发展的桥梁，无疑已将骨科带入了一个全新的境界。但随着微创技术在骨科领域的全面启动与进一步开展，人们也逐渐意识到对微创技术认识上的偏颇与应用中存有的误区。微创外科是一个整体的理念与外科新技术，对微创的认识与运用不能单纯局限在手术上，应从全局、系统、综合地考虑与应用。应合理手术指征、正确技术实施。同时，微创技术（包括导航手术）是建立在坚实的外科手术基本功及丰富的外科手术经验之上的一项现代外科新技术，良好的手术基本技能及富有的手术阅历是微创手术的重要前提与基础。否则，如若使用不当，当会事与愿违，有可能使手术短时变长时、简单则复杂、轻创成重创。目前临床微创手术存在的主要问题：（1）对微创手术器材的作用原理及应用特征缺乏正确的理解及认识，存在技术操作与治疗上的误区，影响了治疗效果；（2）手术指征过宽，一味追求微创手术。应理性认知微创技术同样有其性能及应用的局限性。存在简单手术复杂化及禁忌征的问题，需要指出并非所有手术都适宜采用微创技术进行，不同的骨科亚专科都有自己很强的微创手术指征；（3）片面强调手术小切口，由于术区暴露不充分从而影响手术操作及加重了对切口区的软组织损伤。需要特别强调的是：微创技术小切口；（4）四肢小切口微创手术及非直视下的手术操作，增加了重要神经损伤的机率；熟悉局部解剖及个性化手术操作是降低或避免发生之举措。显微外科技术在人工关节置换中的应用（附22例报告）第三军医大学大坪医院野战外科研究所骨科 重庆 400042王爱民 王雨 吴思宇 王子明 唐颖 王晓军 张中荣 杜全印 孙红振 郭庆山目的回顾分析显微外科技术在22例人工关节置换中的应用经验。方法本组病例男性16例，女性6例。年龄4775岁，平均58.1岁。其中，带缝匠肌髂骨瓣植入修复髋臼节段型缺损6例，术中肢体主要血管损伤后修复5例，术中神经损伤10例，全肘关节与游离皮瓣修复肘关节严重损伤1例。结果本组手术全部成功，术后无感染发生。随访时间372个月，平均29.3个月，随访时关节无疼痛，关节功能较术前明显改善，对手术结果满意。结论显微外科技术可使人工关节置换的适应证扩大，更加安全。一期游离植骨治疗感染性骨不连北京骨髓炎医院 北京 102206王兴义 王伟 王公奇 王军 王兴国 吕磊 高素英 马瑗 麻庆松 苏桂有 方芳目的 探讨一期游离植骨治疗感染性骨不连的观念、手术方法及临床疗效。方法 自1988年至2005年运用有效有限的病灶清除、一期游离植骨或死骨原位移植、川岛式持续冲洗、骨牵引或外固定架固定治疗感染性骨不连48例，男32例，女16例；年龄：4-62岁，平均42.3岁，其中20-40岁最多占28例。术后以X线、化验、局部表现和患肢功能进行评价。结果 全部获得随访，随访2年至17年，平均8年，2年以上31例，5年以上17例，最长17年。所有患者感染治愈、骨坚强愈合、关节功能得到恢复、骨髓炎无复发、恢复劳动能力，平均治愈时间为8个月。结论 运用一期游离植骨，彻底改变炎症彻底治愈后6-8个月再植骨的国际公认的植骨观念，通过一期手术完成治愈炎症、骨坚强愈合、关节功能恢复等多个目的。具有疗程短、痛苦小、骨愈合迅速、骨髓炎复发率低等许多优点，该疗法为治疗感染性骨不连提供一种新观点、新方法。中西医结合一期游离植骨治疗感染性骨不连北京骨髓炎医院 北京中日骨髓炎研究所 北京 102206王兴义 王伟 王公奇 高素英 王兴国 王军 马瑗 麻庆松目的 探讨中西医结合一期游离植骨治疗感染性骨不连这一新观点、新方法的临床疗效。 方法 自1998年至2005年运用中西医结合、一期游离植骨治疗感染性骨不连48例。男32例，女16例；年龄：4-62岁，平均42.3岁，其中20-40岁最多有28例。该方法主要包括：有效有限的病灶清除，一期游离植骨，死骨原位移植，川岛式持续冲洗，骨牵引或外固定，辨证施治，运用中药。 结果 术后随访2年以上31例，5年以上17例，最长17年。48例全部，感染治愈、骨坚强愈合，窦道平均1个月全部闭合，关节功能得到恢复，骨髓炎无复发，恢复劳动能力。 结论 中西医结合、一期游离植骨治疗感染性骨不连，以病灶清除、持续冲洗、中药应用为基础，同时一期游离植骨，骨牵引或外固定，通过一期手术完成治愈炎症、骨缺损修复，骨坚强愈合等多个目的。该疗法彻底改变炎症彻底治愈后6-8个月再植骨的国际公认的植骨观念，具有疗程短，痛苦小，骨愈合迅速，骨髓炎复发率低等许多优点。为治疗感染性骨不连提供一种新观点、新方法。注射毒品致四肢血管损伤的救治第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心 重庆 400042四川省广安市人民医院骨科 广安 638001 陈永华 王爱民 孙红振 杜全印 郭庆山 赵玉峰 唐颖 吴思宇 王子明 冉学军目的探讨注射毒品致四肢血管损伤的特点及显微外科治疗的方法与临床疗效。方法19982006年间收治因注射毒品致四肢血管损伤病人共31例，其中形成股动脉假性动脉瘤者28例，形成肱动脉假性动脉瘤者2例，因直接注射粉剂毒品致股血管栓塞并下肢湿性坏疽者1例。应用显微外科技术对30例假性动脉瘤形成者清创后进行血管重建治疗，其中行假性动脉瘤切除后直接血管吻合7例，应用静脉片单纯修补4例，大隐静脉移植修复12例, 人造血管移植3例，直接行股动脉结扎4例；已经出现湿性坏疽者行截肢术。结果住院时间1132天，平均19天，全部患者均治愈出院，未出现肢体缺血坏死及血管瘤再次破裂出血。结论 彻底清创是防治感染的根本；自体静脉移植是治疗假性动脉瘤的主要手段，直接行股动脉结扎是在条件困难情况下才选择的术式，本组有限的病例显示其也是一种相对安全的术式，有待更多的临床经验积累。重视人工关节技术在创伤骨科中的应用第三军医大学附属大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心创二（骨创伤）科王爱民随着我国现代化进程的加快，创伤骨科患者，尤其高能量损伤者有逐渐增多的趋势。创伤导致的关节损伤及其并发症治疗效果仍难以令人满意，而人工关节的假体设计、手术操作等研究的进步，使手术的成功率大大提高，术后10年的优良率达90%以上，从而极大地鼓舞了临床医师应用人工关节置换术治疗骨与关节损伤的患者，但也存在许多问题值得进一步研究与探讨【1】。为进一步提高人工关节技术在创伤骨科中的治疗水平，现就相关问题发表我个人的观点，以供同道参考。1 术适应证与禁忌证创伤性关节炎、创伤后股骨头缺血坏死并塌陷者（III、IV期）、 60岁左右或更高年龄的股骨颈骨折、难以内固定的C2、C3型（AO分型）股骨头骨折、创伤后关节缺损或强直，被认为是初次人工关节置换术首选的适应证。人工关节置换术后发生假体周围骨折、松动、感染是人工关节翻修的适应证【2-4】。全髋关节置换术是治疗髋臼骨折后创伤性关节炎较理想的方法，此类患者常常已经行内固定和存在不同程度的骨缺损。因此，关节置换前要尽可能取出原内固定物，以免妨碍臼杯的安放；充分显露髋臼，植骨纠正其骨缺损；并要像关节翻修一样重视预防感染的发生。对新鲜的髋臼骨折患者，早期的全髋置换术可用于估计切开复位和内固定手术后骨折复位效果较差的60岁左右或更高年龄的老年患者；也可用于同时存在髋臼、股骨头或股骨颈骨折的患者；年轻患者活动能力强，髋臼骨折后全髋关节置换要求高，手术中要兼顾骨折固定、植骨、假体安放等复杂问题，手术后要处理好康复与负重之间的关系等，所以说，这是创伤骨科医师技术上最大的挑战之一【4】。转子间骨折合并严重骨关节炎、股骨头缺血坏死或髋关节强直的患者选用全髋关节置换后效果较好。而新鲜的转子间骨折应用人工关节置换术存在争议，因为转子间部位为松质骨，骨折容易愈合并可收到较满意效果。但对于不稳定转子间粉碎骨折的老年高龄患者，为避免其长期卧床后其他重要脏器发生严重的并发症，甚至死亡，采用人工全髋关节或人工股骨头置换后早期下地活动是最有效的治疗手段，近年来国内、外报道的病例数逐渐增加，有的报道90%以上可获得满意效果5,6。股骨颈骨折合并同侧股骨干骨折，容易将股骨颈骨折遗漏，从而造成骨折不连接和（或）股骨头缺血坏死。此类患者虽然较少，治疗却较为棘手。采用长柄全髋关节置换既可改善髋关节功能，又可同时治愈骨折不连接。人工关节置换术的禁忌证是局部或全身性的感染，全身情况或并发疾病使患者难以耐受手术者。神经源性关节病、过度肥胖只被认为是手术相对的禁忌证。局部皮肤、软组织和血供条件很差并可能导致术后切口闭合困难或切口部软组织和皮肤坏死者，可以与重建软组织（如皮瓣转位或移植等）分期或同时进行，但是手术难度明显增加，过去认为6075岁为人工关节置换术的最佳年龄，现在这个年龄限制已经放宽，更高龄患者或更年轻的患者也被认为可以做人工关节置换术【7】。2 手术时机与西方国家不一样，我国因创伤而行人工关节手术占有较大的比例，而创伤骨科中人工关节置换的时机有其一定的特殊性，对60岁左右或更高年龄的股骨颈骨折、难以内固定的C2、C3型股骨头骨折、不稳定转子间粉碎骨折的老年高龄患者要求早期手术，一般在伤后210d是比较好的手术时机，但与骨折复位不一样，不主张急诊手术。对新鲜的髋臼骨折早期全髋置换术要慎重，仅仅可用于估计切开复位和内固定手术后骨折复位效果较差的60岁左右或更高年龄的老年患者或者同时存在髋臼、股骨头骨折的患者；对创伤性关节炎、创伤后股骨头缺血坏死并塌陷者、陈旧性骨折和创伤后关节缺损或强直等患者的手术时机根据个体情况而不同，由于其原发性损伤的复杂性，手术难度大，良好的手术前的准备及设计是手术成功的关键之一。3 其它问题与展望3.1部位与人工关节:目前人工关节技术在各部位发展不平衡，人工髋、膝关节较为成功，临床开展也较为普及，但是人工肩、肘、踝、腕及掌指关节等技术的应用和研究尚不成熟，其假体设计、外科技术和手术后康复等均有待于进一步探索。3.2假体设计与研究：年来人工关节技术在我国发展较快，但是临床使用的大部分假体为国外引进技术或进口关节。这些假体并不完全与国人匹配，加上我国地大人多，各地区居民骨骼大小不一，所以假体设计和研究的国产化、地区化、个体化是我国理、工、医科技人员共同面临的课题。针对不同的病因设计出特殊的假体更是需要进一步的探讨。3.3规范操作和积极防治术后并发症：虽然人关节技术取得较大的成功，但是它也是一种并发症较多的、非生理性的手术。由于手术切除的骨质较多，一旦手术失败，难以补救。人工关节技术是一门科学性较强、技术难度大和涉及多学科的外科技术，操作技术的高低直接关系到功能的好坏。所以，在我国除对人工关节的手术适应证应要从严掌握外，规范操作和积极防治术后并发症也非常重要。3.4术后康复：人工关节功能与术后康复关系也十分密切，国外有专门的理疗师协助手术后的康复并定期复查，我国除个别医院外，大部分医院还是由临床医师和护士担任，康复的质量常常难以保证。因此，重视术后康复有利于功能的进一步改善。总之，人工关节技术在创伤骨科中应用广泛，我国的人工关节也已经较快地与世界接轨，某些方面接近或达到了国际先进水平，个别也有创新。但是，必须清醒地看到我们在其中的很多领域存在的不足和差距。为此，提高21世纪我国人工关节的治疗水平，是当代外科医师应承担的历史使命之一。骨科损害控制（附26例报告）重庆第三军医大学附属大坪医院 野战外科研究所骨科 400042王爱民 孙红振 杜全印 沈岳目的 探讨损害控制在骨关节型严重多发伤救治中的作用。方法 回顾分析26例损害控制在骨关节型严重多发伤救治中的经验，研究损害控制的方法、时机。结果 本组26例全部成功救活，19例返回原工作岗位，7例生活自理，其中3例尚需继续治疗。结论 （1）严重多发性损伤应为ISS17分，骨关节型严重多发性损伤中，则以骨与关节损伤为主ISS9016分。（2）骨科损害控制有利于提高骨关节型严重多发伤的救治，特别是对四肢和骨盆骨折外固定器临时固定能有效地控制损害。音乐干预对骨科创伤患者生命体征及疼痛影响的研究温州医学院附属第二医院 浙江温州325027 王谊 赵宇音 傅声帆 李洁 戴显风 陈玉梅目的 研究60例骨科创伤术后不同时间段采用音乐干预对疼痛和呼吸、脉搏、血压及血氧饱和度的影响。方法 采用疼痛脸谱评分表（VAS）和疼痛数字分级法（VRS）及心电监护仪对研究对象进行音乐干预前及音乐干预20min、40min、60min、的疼痛、呼吸、脉搏、血压及血氧饱和度的评定和监测。结果 音乐干预前与干预后不同时间段的疼痛评分均有显著缓解作用（P0.05），随着干预时间延长，疼痛缓解越明显。呼吸频率在不同时间段均有减慢作用（P0.05），而40min及60min后有明显减慢作用且恢复至术前水平（P0.05），而60min后有明显下降改变（P0.05）。结论 音乐干预对骨科创伤术后疼痛有缓解作用；对呼吸、脉搏和血压有减慢和降低作用，对血氧饱和度没有影响。原代培养雪旺细胞对PC12细胞促分化作用的研究北京大学人民医院创伤骨科杜婵 杨德梅 姜保国目的 探讨原代培养的雪旺细胞对PC12细胞的促分化作用 方法 原代培养的雪旺细胞选择性培养液（SCM）刺激PC12细胞观察其分化情况，并以神经生长因子(nerve growth factor ，NGF)，脑源性神经营养因子(brain derived nerve factor, BDNF)为对照组，用免疫组化染色加以验证。 结果 SCM刺激PC12细胞后促进其分化与NGF刺激后的结果类似，而BDNF刺激PC12细胞后细胞分化不明显 结论 雪旺细胞的分泌液可促进PC12细胞分化。复合血小板血浆的新型可注射型组织工程骨修复山羊胫骨缺损南方医科大学南方医院创伤骨科金丹 程文俊 裴国献目的 制备适合可注射骨应用的中国青山羊胫骨洞性缺损模型，探讨新型可注射型组织工程骨壳聚糖-磷酸三钙（-TCP）/PRP/骨髓间充质干细胞(bone marrow mesenchymal stem cells，MSCs)对青山羊胫骨洞性骨缺损的修复能力。方法 于中国青山羊双侧胫骨内侧平台下制作直径1.2cm的圆洞型骨缺损，30只中国青山羊随机分为5组：空白组：骨缺损部不植入任何组织工程材料；单纯材料组：单纯植入组织工程材料壳聚糖-磷酸三钙；PRP组：植入单纯复合PRP的组织工程材料；MSCs组：植入单纯复合MSCs的组织工程材料；PRP/MSCs组：植入复合PRP、MSCs的组织工程材料。于术后第4、8W取出骨缺损区标本进行大体观察和组织学切片观察， 图像分析骨缺损区域新生骨组织的生成比例，评价新型可注射工程骨的体内骨修复能力。结果 术后4w空白组、单纯材料组、PRP组、MSCs组、PRP/MSCs组的成骨面积比例分别为11.96+2.93、17.82+3.73、29.99+2.74、31.49+4.12、44.26+3.16，8w时分别为18.22+4.24、30.37+3.50、44.65+2.48、47.09+4.31、69.05+5.53。不同组间比较有显著差异（F60.376, P=0.000），单纯材料组（均数为19.92%）优于空白组（均数为12.10%）；PRP组(均数为27.44%)与MSCs间（均数为29.20%）无显著差异，两组均优于空白组和单纯材料组；PRP/MSCs组（均数为39.85%）效果最佳，均优于其它各组。不同观察时间之间有显著差异（F72.537, P=0.000）,随着观察时间的延长，成骨面积比例增高。结论 中国青山羊胫骨洞性缺损模型满足了可注射骨在四肢骨缺损修复中的应用要求。该模型无需钢板支撑，制作简单；洞性缺损一端是闭合的，便于可注射的应用；成骨面积小，可靠性强；为负重区皮质骨缺损，成骨局部环境与力学环境适合于临床四肢骨缺损修复研究需求。负载PRP和MSCs的新型可注射组织工程骨修复中国青山羊胫骨直径1.2圆洞性骨缺损效果最佳，具有良好的临床应用前景。CGRP对大鼠成骨细胞C-FOS基因表达水平的影响北京大学人民医院创伤骨科韩娜目的 原癌基因c-fos属快反应即刻早期应答基因,其编码蛋白是真核细胞内重要的转录因子,可诱导下游报道基因mRNA的转录和蛋白表达,参与细胞增殖和凋亡的调控,观察不同浓度的降钙素基因相关肽（CGRP），对大鼠原代培养成骨细胞c-fos基因表达水平的影响。方法 将不同浓度CGRP加入大鼠成骨细胞培养体系中，用RT-PCR和免疫细胞化学的方法观察大鼠成骨细胞c-fos在mRNA和蛋白水平的表达。结果 不同浓度的CGRP对大鼠成骨细胞c-fos基因的表达有促进作用，随浓度增加其表达亦增强。结论 CGRP对大鼠成骨细胞的代谢有直接影响，其作用可能与c-fos基因的表达有关。周围神经与脊髓损伤急性期ATP敏感性钾通道亚基mRNA表达的变化北京大学人民医院创伤骨科 殷晓峰 姜保国目的 观察大鼠在急性坐骨神经与脊髓损伤期，背根神经节、脊髓、以及大脑皮层ATP敏感性钾通道基因的表达情况；方法 通过制作大鼠急性坐骨神经钳夹伤与脊髓损伤模型，以反转录PCR法观察了大鼠在急性坐骨神经与脊髓损伤4小时与24小时，背根神经节、脊髓、以及大脑皮层ATP敏感性钾通道基因的表达情况。结果 反转录PCR产物分析显示:坐骨神经急性损伤之后4小时与24小时，背根神经节Kir6.2亚基mRNA水平分别增加到正常水平的142.723.0%和135.521.0%,（p0.05,vs control,n=3）；脊髓损伤后，相同时间段，损伤节段脊髓，Kir6.1 与SUR2受体mRNA水平分别增加到正常水平的266.567.1%，248.767.7%；145.142.6，152.644.3%,（p0.05, vs control,n=3）。相同时间段大脑皮层ATP敏感性钾通道各亚基mRNA水平与正常水平相比，无明显变化。结论 急性周围神经损伤与脊髓损伤可以引起ATP敏感性钾通道亚基基因在周围神经以及中枢神经中表达的变化。周围神经部分损伤后电生理及组织学观察北京大学人民医院创伤骨科寇玉辉 姜保国目的 探讨周围神经干部分损伤后神经电生理传导速度及组织学变化特点 方法 取雄性新西兰大白兔20只，2.2-2.5kg，随机分为4组：2周组，1月组，2月组，4月组，采用左侧正中神经部分损伤模型，并在损伤即刻