肠内营养发展历程和应用

肠内营养支持 FoodisMedicine 食物是药品 让你的药物成为你的食物 Hippocaratesca 400BC 1390年末期一本英文医学膳食书本 Explicitdecoquinaquaesetoptimamedicina 食物是最好的药品 定义 营养是指机体从食物中获得营养底物 从而使机体能有效地发挥其功能 换而言之 营养是与健康相关的食物科学 注意 是健康而不是没有疾病 什么是营养 营养是 DefinitionofWHO 营养不良依然广泛存在 英国医院住院患者中有40 存在营养不良 其中75 预后不良营养不良犹如 冰山 现象 医院营养不良发生率 营养不良是住院患者常见问题 McWhriteretalBMJ1994 严重 中毒 轻度 普外科手术 普内科 呼吸内科 整形外科 老年科 营养不良的发式率 如何给营养 热卡 20 30kcal kg BW day 碳水化合物脂肪氨基酸 欧洲理事会建议 合适的医院营养治疗也是人权的一部分营养专家委员会 通过 食物安全与消费者保护条例 于1999年在医院建立营养保障体系解决与营养不良相关的问题需要得到包括国家管理层面在内的 以及所有与营养支持 治疗有关 包括医院管理层 人员的集体合作机制 鼓励社会实施欧洲部长会议于2003年11月所采纳的结论18个成员组织采纳该项结论 CouncilofEurope ClinNutr2001 营养支持的发展 在欧洲PN已得到充分发展并广泛用于临床费森尤斯是PN产品领域的领导公司 与PN不同 EN则是一门尚未成熟的喂养技术因此 在医院内往往采用的是自己配置的膳食配方 输注管道则采用硬质 厚壁 橡胶管道 对医生 护士而言 此时PN已发展成为十分成熟且方便的营养治疗措施 60年代中期肠外 PN 与肠内 EN 营养 EN始于上世纪60年代中期 最初EN被称作PN营养液的 拷贝 开发出一种化学方法配置的肠内营养配方 最初配方设计的目的包括 体积量小保质期长为宇航员太空飞行而设计的食物 临床应用 该配方膳食的特殊性预消化性无残渣以及被完全吸收性临床医生很快想到对患者可能带来的益处 术前与术后患者 患消化疾病患者 配方缺陷 由于渗透压较高 其胃肠道的耐受性较差 因此造成 e g 膳食纤维 的丢失由于游离氨基酸缘故 使得EN配方口味差 因此绝大多数患者无法忍受这种EN配方的味道对肠道刺激小 物理化学 化学配置EN配方的主要适应症 短肠 Crohn s 胰腺炎 L 70年代EN发展的限制问题 仅有肠内营养粉末配方与即用型PN相比 EN粉末配方使用上需要再进行配置 容易招致细菌污染及患者感染 对护士和患者而言 与管饲喂养有关的操作技术很不方便 如输注管道的硬质 厚壁 橡胶组成 以及需要注射器进行批量 bolus 注射因此 导致EN副作用 如腹泻和压迫性溃疡 EN营养配方问题 EN使用技术问题 Verylimitedgastrointestinaltolerance veryhighosmolarityVerylimitedpatientcompliance ratherbadtaste 要素饮食 二大不足 Sepsisscore0102030 Glucoseoxidationg m2 hFatoxidationg m2 h 8 30 Stoneretal BrJSurg70 32 5 1983 在感染的情况下 70年代末EN的总体状况 与PN相比 EN操作的不方便性使得EN不为护士与患者喜欢 EN不仅使用不方便 还给患者带来的不适感 而且具有许多副反应 成功实施EN还有很长的路要走 L 1980 1990EN的大发展 EN逐渐走向成功 喂养 即用型 管饲液体整蛋白型EN配方的出现 FresubinDRINK是一种口味良好并由Tetrabriks推荐的口服EN营养制剂虽然配方中含有膳食纤维 e g Fresubinoriginalfibre 但其依然能通过细小的输注管道代谢调节配方使其在EN喂养过程中 能实现对代谢的调节控制 如 Fresubindiabetes Fresubinhepa 1980 1990EN的大发展 EN走向成功 喂养技术 第一根由PUR 聚氨酯 或硅胶制成的永久性中空喂养软管 e g Freka Applix喂养管 第一根经皮穿刺的胃 肠喂养管 Freka ApplixPEG 在EN喂养技术领域费森尤斯始终保持领先地位 肠内营养喂养泵以及移动管道喂养系统方便移动患者使用 这些发展导致对EN本身更深刻的改变 现在有一种迅速发展的乐观看法 未来临床营养将属于EN EN与PN是伙伴关系 EN PN联合应用的优点 肠内营养更经济维持肠道功能营养效果更好等较难达到营养目标 肠外营养昂贵可能提高感染率容易达到营养目标 90年代早期医院内的EN状况 EN与PN在医院内通常被视作是完整喂养技术 而并不视作是营养的一种选择 在重症监护室 ICU 营养治疗通常由PN开始然后逐渐过渡到PN EN 然而 目前已认识到 只要胃肠道有功能 就应使用胃肠道 90年代发展的关键点 营养领域主要的科学观点包括 早期肠内营养 并且添加谷氨酰胺 鱼油 精氨酸等营养成份 实施免疫EN营养 费森尤斯推出2种免疫营养配方Reconvan ICU患者Supportan 肿瘤患者 从免疫营养到药理营养 Pharmaconutrition 费森尤斯又发展了免疫营养 并于2002年率先推出药理营养配方Intestamin 能在早期对危重患者的肠道感染与败血症进行预防治疗 在500ml营养液内提供药理营养素 包括 谷氨酰胺 丁酸盐 抗氧化剂 维生素 微量元素 EN已经不仅仅是通过人体自然途径提供患者营养底物 theGIT 即便最小量的EN治疗 对维持患者肠道结构与功能的完整也是十分重要的 早期EN治疗 以及免疫增强营养治疗 能降低ICU患者的患病率与死亡率 从而创造临床营养的奇迹 2000年后得到的经验 随着现代医学的发展 危重患者的救治成功率不断提高 在这方面 除了采取针对衰竭器官的特殊救治外 营养支持起到了非常重要的作用 如果肠道有功能 就可以使用肠道 如果可以有效地使用肠内营养 这个重危病人就有救了 肠内营养座右铭 maxim EN是PN备用选择 EN营养的发展轨迹 临床营养的发展 英脱利匹特凡命 乐凡命力能力肽卡文尤文力文 瑞素瑞高瑞能瑞代瑞先易袋 管饲器械 临床低蛋白血症的预防与纠正 低蛋白血症不是独立的疾病 在临床多见于烧伤 外科大手术 神经疾病 恶性肿瘤等高分解代谢疾病 表现为血浆白蛋白减少 负氮平衡等 严重者呈恶液质状态 主要是由于大面积创伤 消化道恶性肿瘤而导致的大量血浆蛋白丢失 再有高应激状态下所导致的蛋白质分解加速 总之 蛋白质分解超过合成就导致低蛋白血症 何谓低蛋白血症 18 8 10 4 29 3 14 9 19 2 16 7 0 5 10 15 20 25 30 35 胃肠外科 心胸外科 消化内科 呼吸内科 神经内科 ICU 住院病人入院时低白蛋白血症百分比 回顾性研究 n 1485 Alb 35g L YuKang etal ILSI CHINA Report 2004 入院后营养不良加重 应激和意识 吞咽障碍 营养摄入不足或不均衡 意识障碍 吞咽障碍 加重营养不良 肠内营养是预防及纠正低蛋白血症的有效途径 美国UHC universityhospitalconsortiumguidelinesfortheriseofalbumin 标准指出 对于需要营养支持的病人来说 白蛋白不能作为蛋白质的补充来源 所以 白蛋白在临床应该合理使用 不应将其作为氮源 Ref Theuniversityhospitalconsortiumguidelinesfortheriseof albumin nonproteincolloid andcr vstalloidsolutions J ArchbuernMed 1995 155 373 白蛋白是营养制剂吗 白蛋白的定义 ALBUMIN 白蛋白广泛存在于生物体细胞或体液中的一类单纯蛋白质的总称 由肝实质细胞合成 在血浆中的半衰期为15 19天 是血浆中含量最多的蛋白质 白蛋白的生理功能 维持血浆渗透压 白蛋白占全部血浆的50 以上 且白蛋白分子较小有效渗透颗粒多 因此是维持渗透压的主要因素 运输和解毒作用 白蛋白能与许多物质可逆性结合 能运输许多性能不同的物质并能结合有毒物质 运输至解毒器官 然后排出体外 抗休克作用 白蛋白能增加血液的有效循环量 对于失血 创伤 手术或烧伤所致的各种休克 均有明显的疗效 白蛋白的药理作用 扩张血容量 防止和控制休克补充血浆蛋白量纠正低蛋白血症 消除水肿 白蛋白的临床适应症 烧伤性 创伤性失血性休克低蛋白血症新生儿高胆红素血症脑水肿及损伤引起的颅压升高 肝硬化 肝功能严重受损及肾病引起的水肿心肺分流术 烧伤的辅助治疗 血液透析的辅助治疗和成人呼吸窘迫综合征的治疗 1 没有证据证明白蛋白可以降低低血容量 烧伤和低蛋白血症患者的死亡率 2 强烈暗示给危重病人使用白蛋白可能会增加死亡率 3 文章发表后在英国国内和国际引起强烈的反响 同时也催生更多进一步研究 多位评论员置疑白蛋白的输注 4 甚至有评论建议放弃白蛋白的使用 除非用于临床研究当然 这篇文章在国际上引起了激烈的争论 并且仍在持续 循证医学的方法研究得出这样的结论 白蛋白 是营养制剂吗 白蛋白的扩容作用 肯定血浆白蛋白水平 反映机体营养状态白蛋白 营养制剂 国内白蛋白的应用极不恰当 术后病人 白蛋白20gqd 3d 我们错误地认为 白蛋白可促进伤口愈合 关于白蛋白的新信息 直肠癌的治疗现状及围手术期的容量治疗 H J Buhr 2005 3 上海 Buhr教授 德国柏林大学医院胃肠外科教授 InternationalJofcolorectaldisease杂志主编白蛋白并不是伤口愈合的影响因素限制性输血使得心肌梗死 肺水肿发生率降低术后存在毛细血管渗漏综合征 白蛋白的效能难以发挥 输入白蛋白 分子量小 渗漏至组织间隙 水肿加重在德国 临床上 已基本不用白蛋白 甚至不测血白蛋白水平 为什么白蛋白不宜作为营养制剂 白蛋白作为氮源合成蛋白质的速度较慢 白蛋白的半衰期长达16 21天 其输入人体后需要经过一段时间分解为游离的氨基酸后 才能合成机体自身需要的蛋白质 为什么白蛋白不宜作为营养制剂 白蛋白作为氮源成本过高 一般成年人每日至少补充50克蛋白质 为什么白蛋白不宜作为营养制剂 输注外源性白蛋白会抑制肝脏内源性白蛋白的合成 白蛋白的营养价值较差 白蛋白中缺少人体所必需的两种必需氨基酸 色氨酸和赖氨酸 为什么白蛋白不宜作为营养制剂 白蛋白输注有医源性感染的危险 白蛋白注射液是血浆制品 虽经加热消毒 但仍无法完全避免肝炎 爱滋病等传染性疾病的可能性 最近的白蛋白缺乏和假药白蛋白的问题已经引起关注 科学合理使用白蛋白 白蛋白可加在TPN中 以恢复血浆中白蛋白的浓度白蛋白在临床营养支持中不应作为氮源足够的氮源和热量有助于平衡白蛋白的合成和降解 WHO已于2O00年从基本药物目录中删除了白蛋白1美国UHC标准也指出 对于需要营养支持的病人来说 白蛋白不能作为蛋白质的补充来源 2 白蛋白不宜作为补充蛋白质的营养制剂 2 Theuniversityhospitalconsortiumguidelinesfortheriseof albumin nonproteincolloid andcr vstalloidsolutions J ArchbuernMed 1995 155 373 1 王强等 人血白蛋白临床应用的药物利用评价 中国药学杂志2005年7月第40卷第l3期 白蛋白在临床营养中的应用应当更为合理 不应将其作为氮源白蛋白作为氮源合成蛋白质的速度较慢白蛋白作为氮源成本过高输注外源性白蛋白会抑制肝脏内源性白蛋白合成白蛋白的营养价值较差 白蛋白中缺少人体所必需的两种必需氨基酸白蛋白注射液是血浆制品 输注有医源性感染的危险 总结 氨基酸注射液应作为提供氮源的选择 在临床营养中的应用更为合理 瑞高的市场机会 临床实际情况 血浆白蛋白水平降至 25g l时 将导致 病情恶化 死亡率增高 愈后较差 住院时间延长 医疗费用增加等不良的结局 耽误了治疗时机 而医疗保险规定 此时才能够给予白蛋白来干预 否则不能报销 再有 此时给予高蛋白EN制剂 纠正氮平衡也比较慢 不如PN 如 乐凡命 快 现在的学术观点 研究发现 白蛋白水平每下降10g L 死亡率增加137 因此 血浆白蛋白水平在35g l时 就应该及时补充高蛋白营养制剂 瑞高 因为 这样及时 有效预防和避免了低蛋白血症的发生 有益于降低死亡率 预后结果良好 节省医疗资源 研究表明 瑞高 热氮比100 1 较标准配方更易达到氮平衡 ReesR G P etal Influenceofenergyandnitrogencontentsofenteraldietsonnitrogenbalance adoubleblindprospectivecontrolledclinicaltrial Gut 30 123 129 1989 高蛋白高能制剂更易纠正低蛋白血症 低蛋白血症的治疗原则 积极给予高蛋白 高热量营养制剂 每日需摄入蛋白60 80g 热量2500千卡 日 瑞高2 3瓶 天即可满足 酌情使用促进蛋白质合成的药物 高蛋白含量 适合低蛋白血症及高分解代谢的病人高热氮比 100 1 加速氮平衡 特别适用高蛋白需求的病人全营养配方 可作为病人营养支持的唯一来源 瑞高的特点及益处 1 瑞高的特点及益处 2 高能量密度 1 5kcal ml 适合高能量需求而液体入量受限的病人高MCT 快速吸收和供能 促进氮平衡 减少蛋白质消耗 提高患者耐受性 对肝脏的依赖和影响小 适合有肝功能异常的患者 生理性渗透压 避免高渗性腹泻 总结 住院患者低蛋白血症发生率高低蛋白血症应及时进行肠内营养支持肠内营养支持是预防及纠正低蛋白血症的有效途径瑞高是高蛋白 高能量 高热氮比的肠内营养制剂较标准配方更能有效地预防及纠正低蛋白血症 高热氮比100 1 预防及有助于纠正低蛋白血症 围手术期肠内营养支持 创伤愈合慢低蛋白血症导致血容量不足感染性并发症与器官功能障碍多器官功能障碍 MODS 围手术期营养支持的必要性临床上外科患者普遍存在蛋白质 热量缺乏性营养不良 有40 的住院患者在入院时已存在营养不良1 营养不良对患者预后的影响 Ref McWhirterJP PenningtonCR TheincidenceandrecognitionofmalnutritioninhospitalBMJ 1994 308 945 肠内营养是围手术期营养支持首选途径 维持肠粘膜屏障作用维持肠粘膜细胞的结构与功能刺激消化液和胃肠道激素分泌增加内脏血流减少肝胆并发症的发生 1 DewittRC etal Thegut sroleinmatabolism mucosalbarrierfunctionandgutimmunology J InfectDisClinNorthAm 1999 13 2 465 4812 李宁 黎介寿 肠道营养重要性的再认识 J 肠外与肠内营养 1998 2 1 1 23 蒋朱明 曹金铎 蔡东联 王秀荣 朱明伟 于康 唐大年 肠内营养对术后患者的肝功能 肠通透性 血谷氨酰胺及费用等影响 与传统肠外营养对比 中国临床营养杂志 2002 10 1 19 23 有效的术前肠内营养支持可改善愈后 Srudley等证实术后并发症与体重丢失密切相关1存在严重营养不良风险的大手术患者 术前10 14天的营养支持能降低手术并发症的发生率2 1 Ref 中华普通外科杂志2000年12月第15卷第12期 766 7页2 Ref ShuklaHS RaoRR BanuNGUPTARM YadavRC Enteralhyperalimentationinmalnourishedsurgicalpatients indianJMedRes1984 80 339 346 有效的术前肠内营养支持可改善愈后 EN能更有效地维持和改善术后病人的营养状态 术后早期肠内营养支持的重要性 Ref 肠外与肠内营养2003年1月第10卷第1期 34 36页 降低高分解代谢调节炎症免疫反应维持肠道粘膜屏障功能促进伤口愈合 术后早期肠内营养支持的益处 围手术期营养支持的有效性 手术危险性 并发症发生率 死亡率 创伤愈合时间 住院时间 营养支持 营养不良 NakamuraK MoriyamaY etal Influenceofpreoperaivenutritionalstateoninflammatoryresponseaftersurgery J Nutrition 1999 15 834NicolaWard Nutritionsupporttopatientsundergoinggastrointestinalsurgery J NutritionJ 2003 2 18 标准整蛋白配方 适合围手术期营养支持 配方均衡 完整 吸收完全 无膳食纤维 经济安全的肠内营养乳剂 中华医学会肠外肠内临床营养学分会 肠外肠内临床营养指南及操作规范 2006版 无膳食纤维 营养均衡 配方完整 瑞素产品特点 益处 营养完全吸收 适合术前肠道准备 渗透压低 动植物双蛋白来源 国际先进乳剂工艺 可作为病人营养支持的唯一来源 完善氨基酸组合 提高蛋白质生物学效价 病人耐受好 腹泻发生低 输注过程中的安全性 瑞素产品特点 益处 富含中链脂肪酸 MCT MCT快速吸收和供能 促进氮平衡 减少蛋白质消耗MCT代谢对肝脏的依赖和影响小 适合有肝功能异常的患者 瑞素 更高性价比的肠内营养制剂 均衡完整的营养配方 可作为病人营养支持的唯一来源不含膳食纤维 吸收完全 适合术前肠道准备及术后早期营养支持富含MCT 易吸收 快速供能 肝脏耐受性好低渗配方 预消化处理 病人耐受好 腹泻发生率低先进乳剂工艺 具有输注安全性 不易堵管二十多年临床使用经验 配方不断更新 以适应临床需求 将取代肠道准备期间传统的流质饮食 可达到术前准备和肠道清洁的双重功效 减少清洁灌肠次数 减少患者痛苦 且肠道清洁度达到手术要求 手术后早期应用 减缓急性期炎症反应 维护肠粘膜屏障 瑞素 更高性价比的肠内营养制剂 经济 安全 无渣 脑损伤患者的营养治疗 急性脑损伤患者的营养代谢障碍 氧化利用机体存储的蛋白增加3 4倍 R A Harper1995 主要是来自于瘦体组织的体重丢失 75 的瘦体组织 E Weeks1996 脑损伤后蛋白质代谢特点 病人种类 脑损伤病人代谢需要 L Ottet Al NCP5 68 73 1990 正常脑损伤 1550 18002300 2700 热卡需要量 kcal day 应激反应导致肠粘膜屏障功能减弱 肠粘膜结构和功能严重损害 粘膜水肿 萎缩 肠绒毛高度降低 通透性增加肠内细菌异常繁殖 细菌 内毒素易位肠源性细菌感染 脑损伤后容易引起脑水肿 由于液体过量而引起脑水肿 应适当限制液体的摄入使用肠内营养的病人应选用高能量密度的肠内营养制剂 临床肠内及肠外营养操作指南 中华外科学会临床营养支持学组 瑞先的市场机会 根据卫生年鉴 神经科疾病发生率随着人口老龄化程度而逐年增加 约10 目前有近500万老年痴呆患者 200万植物人患者脑卒中是导致老年痴呆的主要原因 交通事故是导致 植物人 的首要原因 约60 其次是脑卒中痴呆 植物人患者由于主动进食障碍 另有对营养的特殊需求 因此终生需要营养支持 脑卒中 瑞先的市场机会 痴呆 植物人的主要市场在康复疗养性质的医院或科室 如高干病房 纽迪希亚凭借进入市场早 覆盖率高 具有一定的品牌知名度 在治疗原发病基础上营养处方的延续 在该市场抢占先机 但仅对门诊及高干病房有一定的推广 而对康复性 疗养 医院 基本无推广力度 营养不良 体重下降 皮下脂肪减少 水