机械通气脱机.ppt

2005 10 12 千医ICUxuyongqing 1 机械通气的脱机过程 2005 10 12 千医ICUxuyongqing 2 RobertMichaelKacmarekPhD RRT FCCM FCCP FARCHarvardMedicalSchoolMassachusettsGeneralHospitalDirector RespiratoryCareBoston Massachusetts ACCP SCCM AARC脱机 停机指南 1 确保所有引起呼吸机依赖的因素已经消除Chest2001DecSpecialIssue 影响因素消除 COPD急性发作 控制哮喘重度发作 逆转药物过量 消除ARDS ALI 逆转胸壁不稳定 稳定心肌或心血管不稳定 稳定 2 停机前评估 适当的氧合PaO2 FiO2 150mmHgPEEP 8cmH2OFiO2 0 5pH 7 25 血流动力学稳定 不需要或只需小剂量升压药 自主呼吸能力 一些不能完全满足上述条件的患者仍能准备停机 评价自主呼吸能力 VC 10ml kg MV 10L min MIP 30cmH2O VD VT 0 5 RR 35 min Shunt 15 VT 3 5ml kg WOB 1 2J L RR VT 105 MVV 2 MV 浅快呼吸指数 监测暂停机械通气后第一分钟内的自主呼吸FiO2 室内空气计算VT的平均值计数1分钟的呼吸频率浅快呼吸指数 RR VT 评估后的处理 评估通过 立即进行下一步 SBT 评估失败 导致失败的原因是否可逆 每天早晨继续进行评估 2005 10 12 千医ICUxuyongqing 9 3 自主呼吸试验 spontaneousbreathingtrial SBT 两种方式 1通过T型管自主呼吸2PSV PS 8cmH2O 其他参数不变 停机条件 能够耐受SBT30 120分钟 可停机 SBT失败 不耐受 的标准 RR 35 minfor5minutesorlongerSaO2140 minsustainedchangesinHR 20 sysBP 180mmHgor 90mmHgincreasedanxietyanddiaphoresis SBT失败的处理 立即提高支持压力 使病人呼吸稳定并得到休息仔细寻找导致失败的原因如果原因可逆 一旦被去除 则每天对病人进行评估 达到标准立即进行SBT 停机后的处理 满足以下条件可以拔管 1有能力维持气道开放 无气道压迫2有能力保护气道 咽反射3能够咳嗽 排痰 呼吸肌力 白色卡片试验 WCT 研究者要求患者向距离插管1 2cm的白色卡片咳嗽 如果分泌物喷到卡片上 则白色卡片试验阳性 KhamieesChest2001 120 1262 KhamieesChest2001 120 1262 WCT结果与咳嗽力量显著相关WCT结果阴性患者 拔管失败的概率是阳性患者的3倍 有中到大量分泌物 拔管失败的概率是无或少量分泌物的8倍以上 不能满足拔管条件 评估造成不能满足拔管的原因是否可逆 如果不可逆 气管切开如果可逆 积极治疗 尽早拔管 程序化脱机流程图 1 影响因素消除2 停机前评估评1 评估未通过 导致失败的原因是否可逆 每天早晨继续进行评估2 估通过 立即进行SBT3 SBT1 不能耐受SBT 立即提高支持压力使病人呼吸稳定并得到休息 仔细寻找导致失败的原因 如果原因可逆 一旦被去除 则每天对病人进行评估 达到标准立即进行SBT 2 耐受SBT 停机4 停机后1 满足条件可以拔管2 不能满足拔管条件 评估造成不能满足拔管的原因是否可逆如果可逆 积极治疗 尽早拔管如果不可逆 气管切开 脱机试验 BrochardetalAJRCCM1994 150 896EstebanetalNEJM1995 332 345ElyetalNEJM1996 335 1864KollefetalCCM1997 25 567EstebanetalAJRCCM1997 156 459HorstetalArchSurg1998 133 483EstebanAJRCCM1999 159 512MarelichChest2000 118 459KrishnanARCCM2004 169 673 脱机时间 天 BrochardEstebanSIMV9 5 1 36 2 0 8PSV5 7 0 74 8 0 7T piece8 5 1 43 8 0 5 SBT30分钟和120分钟的比较 脱机48h内再插管30min237 270 87 8 32 13 5 120min216 256 83 4 29 13 4 再插管患者死亡率32 8 成功脱机患者死亡率4 6 p 0 001 EstebanAJRCCM1999 159 512 呼吸治疗师操作方案 ElyetalNEJM1996 335 1864KollefetalCCM1997 25 567HorstetalArchSurg1998 133 483MarelichChest2000 118 459KrishnanARCCM2004 169 673RRT RegisteredRespiratoryTherapist ElyNEJM1996 ProtocolControlp n 151 n 149 WeaningTime13 0 001MechVent4 560 003ICUTime890 17HospTime1415 50 93单位 d 对照组 内科医师认为合适时下令脱机 ElyNEJM1996 ProtocolControlp n 151 n 149 Complications30 20 62 41 0 001Reintubate 48h5 3 12 8 0 08AnyReintubate6 4 15 10 0 04Tracheotomy13 9 22 15 0 10MV 21days9 6 20 13 0 04 KrishnanARCCM2004 169 673 在ICU 根据方案的脱机策略和内科医师指导下的脱机策略无明显差异 参加研究医师的水平很高而且有体系完整的查房 在有好的内科医师和体系完整的查房制度的ICU 根据方案的脱机策略不是必须的 美国约翰斯 霍普金斯医学研究所 ACCP SCCM AARC指南 呼吸机依赖 3个月脱机失败脱机失败患者必须转换治疗环境 脱机困难因素 喘息心脏病电解质紊乱碱中毒焦虑误吸神经肌肉疾病 败血症营养不良阿片肥胖甲状腺疾病 ElyRespireClinicsNA2000 COPD常规脱机 每日评价自主呼吸试验在试验间歇期使用PSV如果患者看似能脱机但SBT失败 考虑拔管行NPPV NPPV撤机法1 COPD 48hMV T piece 脱机失败n 50随机分为PSVNPPV机械通气时间16 8 11 810 2 6 8ICU时间24 0 13 715 1 5 4生存率72 92 医院获得性肺炎70 NavaAnnIntermMed1998 128 721 NPPV撤机法2 连续3天脱机失败 n 43 约50 为COPD NPPVn NPPV有创通气时间9 5 8 320 1 13 1ICU时间14 1 9 225 0 12 5住院时间27 8 14 640 8 21 4肺炎发生5例13例感染性休克2例9例死亡率30 44 FerrierAJRCCM2003 168 70 2005 10 12 千医ICUxuyongqing 30 2005 10 12 千医