银川处方点评PPT课件.ppt

医改与医院药师定位 以抗菌药物处方点评工作为例 北京积水潭医院甄健存 2020 3 21 1 全球用药状况 WHO报道 50 以上药物涉及处方 配发或销售不当 2010 5 50 以上国家未实施促进合理使用药物的基本政策 2010 5 不适当 不合理地使用抗菌药物 为耐药微生物的出现 传播和持续存在带来了有利的条件 2012 3 半数患者不能正确服药 2011 3 2020 3 21 2 2012年我国卫生和计划生育事业发展统计公报 2020 3 21 3 WHO呼吁 尽快建立有效的监控体系监测和促进药物合理应用卫生部提出 完善处方点评和不当处方公示制度2012年卫生工作要点 卫办发 2012 8号 2012 02 02 处方点评与合理用药 2020 3 21 4 处方 法律性科学性经济性 患者 医师 药师 处方点评 促进合理用药 适应证给药途径药物相互作用 药物选择用法用量配伍禁忌 2020 3 21 5 处方点评相关法规要求 建立健全系统化 标准化和持续改进的处方点评制度 开展处方点评工作 医院处方点评管理规范 试行 卫医管发 2010 28号 开展抗菌药物临床应用监测 实施处方点评与超常预警 促进药物合理使用 医疗机构药事管理规定 卫医政发 2011 11号 建立处方点评制度 对不合理用药及时予以干预 处方管理办法 卫生部令第53号 落实抗菌药物处方点评制度 2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案 卫办医政发 2011 56号 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 卫办医政发 2012 32号 2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 卫办医政发 2013 37号 定期组织相关专业技术人员对抗菌药物处方 医嘱实施点评 抗菌药物临床应用管理办法 卫生部令第84号 2020 3 21 6 缺乏统一的技术评价标准缺乏处方点评的管理标准点评方法不规范 不能满足管理需求点评内容较为局限 缺乏针对性缺乏病历点评方法 丞待建立处方点评信息化程度不高医疗管理制度上存在不足 点评形式和内容并不统一 点评水平和深度参差不齐 病区医嘱单的点评没有明确具体的内容和标准 不合理处方的判定标准内容上存在交叉重叠 药品评价 2012 9 11 12 15 医院处方点评内容不全 处方点评结果分析力度不够 中国医院管理 2012 32 7 62 64 处方点评存在问题 抽样方法科学性不足 点评药师专业素质较低 点评缺乏个体化 点评结果表述欠规范 中国药师 2012 15 10 1469 1470 医疗机构医务人员对处方点评制度的认知度不高 我国医疗机构中处方点评制度的实施水平差异明显 监管模式存在缺陷 缺乏第三方监管 中国当代医药 2011 18 24 184 185 2020 3 21 7 处方点评与合理用药 处方点评 合理用药管理工具处方质量管理的综合评价方法促进药物合理使用的重要工具 2020 3 21 8 北京市卫生局2010年9月 成立 北京市医疗机构药事管理专家委员会 设立处方点评组 北京市处方点评工作 2010年10月 启动医院集中处方点评试点工作北京市二 三级医院处方点评工作组16家三级医院 5家二级医院 主要目的 规范 统一处方点评方法 贯彻相关法规落实监测医疗机构处方及用药状况 2020 3 21 9 北京市集中处方点评工作内容 开展基础调研建立集中点评制度3 收集基础数据4 组织培训5 制定处方点评指南6 开展重点关注药物的专项点评7 开展相关研究 研究内容 预期目标 建立医院药物治疗监控方式掌握 改善北京地区不合理处方百分率以及抗菌药物 中药注射剂 血液制品 激素 特殊管理抗菌药物等药品的使用状况为成员单位培训处方点评专家制定 医疗机构处方点评指南 系列 北京市处方点评工作 2020 3 21 10 1 改善北京地区20家医疗机构不合理用药状况 各年度处方及病历不合理比例稳步下降 与2010年相比 2012年 门诊处方不合理率下降47 急诊处方不合理率下降66 万古霉素病历不合理率下降41 北京市处方点评工作 2020 3 21 11 改进 2 促进万古霉素 去甲万古霉素的合理使用 使用不合理情况显著改善 与2010年相比 2012年万古霉素 去甲万古霉素 预防用药比例下降42 类切口预防用药比例下降37 根据病原学结果治疗用药比例增加32 医师越权使用抗生素比例下降72 北京市处方点评工作 2020 3 21 12 制定 专家审核 修订 专家审核 修订 定稿 专家审核 发布13个处方点评指南 不合理处方点评指南 专项点评指南 12个 3 制定 北京市医疗机构处方专项点评指南 试行 2020 3 21 13 3 制定 北京市医疗机构处方专项点评指南 试行 北京市处方点评工作 2020 3 21 14 4 为全国处方点评工作开展提供经验 2012年9月成立30个省 自治区 直辖市105家医疗机构 主要任务 开展处方点评应用方法研究 掌握药物使用现状与评价规律 建立处方科学评价机制 针对问题提出管理和干预建议 健全相关机制 开展专项调研 为处方点评技术文件 管理部门管理措施的制定提供依据 实施规范使用抗菌药物 血液制品等特殊管理药物的干预措施 观察干预效果 加强处方点评及合理用药培训 培养具有合理用药评价能力的专家 北京市处方点评工作 2020 3 21 15 成员单位 组成 卫生部部属 管 医院 省级推荐单位1 3家省 自治区 直辖市 30个医疗机构数 105家 卫生部处方点评监测网 2020 3 21 16 2020 3 21 17 卫生部处方点评监测网 2020 3 21 18 处方点评工作开展方式 2020 3 21 19 点评流程 处方点评工作开展方式 2020 3 21 20 方法 8家医疗机构的8名处方点评人员分为4组 分别对相同的254张处方进行点评 处方点评工作开展方式 2020 3 21 21 处方点评组成员 具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识 1 二级及以上医院中级以上任职资格 2 其他医院药师以上任职资格 成立小组 多人共同参与 设立专家组 会诊 疑难处方 依据处方点评指南进行点评 处方点评工作开展方式 2020 3 21 22 抽样方案 点评内容 点评范围 点评标准 评价指标 统计指标 统计表格等 明确 规范 统一处方点评各环节内容 处方or医嘱单or病历 一般or专项 疾病or药物or人群 需考虑 相关法律 法规 政策 活动医院实际情况 确定 处方点评工作开展方式 2020 3 21 23 门急诊处方 1 且绝对数 100张 医嘱单 按出院病历数计 1 且绝对数 30份 医院处方点评管理规范 试行 抽样方案 抗菌药物处方 25 的有抗菌药物处方权医师 50张处方 人 抗菌药物临床应用管理办法 北京市二 三级医院处方点评组频率 1次 月 前一个月第2周 等间距 数量 200份 急诊 50份 门诊 120份 病历 30份 处方点评工作开展方式 2020 3 21 24 点评内容 处方及用药基本信息门 急诊处方 病区用药医嘱特定疾病或特定药物处方 重点关注药品 抗菌药物 依据 抗菌药物临床应用管理办法 纳入标准 限口服与注射剂型 中药注射剂 批准文号以 国药准字Z 开头 血液制品 依据 中华人民共和国药典 临床用药须知 收录品种 激素 依据 药品的解剖学治疗学化学分类索引及规定日剂量 收录糖皮质激素品种 限口服与注射剂型 点评范围 处方点评工作开展方式 2020 3 21 25 点评标准与评价指标 可参照 北京市医疗机构处方专项点评指南 试行 万古霉素病历点评管理指标用药适宜性指标适应症适宜性溶媒适宜性用法用量适宜性疗程适宜性三 血药浓度监测四 合并用药 门急诊处方点评是否合理存在问题 代码 不合理处方 不规范处方 15项判定标准用药不适宜处方 9项判定标准超常处方 4项判定标准 处方点评工作开展方式 2020 3 21 26 万古霉素疗程适宜性指标 27 2020 3 21 27 28 对特定人群进行血药浓度监测血药浓度监测是否规范是否根据血药浓度调整剂量 万古霉素血药浓度监测指标 2020 3 21 28 统计指标 基本用药信息平均每张处方用药品种数 抗菌药使用百分率 注射剂使用百分率 血液制品使用百分率 激素使用百分率 国家基本药物占处方用药的百分率 药品通用名占处方用药的百分率 平均每张处方金额 合理性判定结果合理率 不规范率 用药不适宜率 各项问题比例等 处方点评工作开展方式 2020 3 21 29 统计表格 可分项目评价或综合评价 可参考 指南 附件 工作表处方干预登记表处方点评工作表病历用药点评工作表 统计表处方及用药基本信息统计表不合理处方统计表病历用药点评统计表 处方点评工作开展方式 2020 3 21 30 2020 3 21 31 核心在于 结果的利用 结果总结反馈 不断改进 XX医院处方点评报告 年月 监测期限 年月日 年月日一 处方抽样情况二 结果1 处方基本信息情况2 抗菌药物使用情况3 住院患者使用抗菌药前十位情况4 不合理处方情况4 1门 急诊不合理处方情况4 2病房药房不合理处方情况4 3开具不规范处方科室排名4 4开具不规范处方医师排名三 数据比较情况四 小结与建议 反馈形式 召开相关负责人会议通过网络等形式公示发放反馈表电话联系改进措施超常预警 开展专项调研建立奖惩制度 督促改进 处方点评工作开展方式 2020 3 21 32 卫生部抗菌药物专项整治活动 卫生部 省级卫生行政部门 医疗机构 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 2020 3 21 33 确定使用目录 设定应用指标 指导合理使用 监测应用状况 反馈监测结果 采取改进措施 卫生部 抗菌药物临床应用管理办法 抗菌药物临床应用管理办法 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 限定使用权限 2020 3 21 34 xx医院抗菌药物临床应用不合理处罚单一 患者信息 二 主管医师 处方责任人 三 抗菌药物临床应用不合理 A 围手术期预防应用抗菌药物 一 类手术切口 1 不应使用抗菌药物而使用 2 抗菌药物使用超过24小时 未在病历中写明原因 3 抗菌药物品种选择不合理 含联合使用 且无正当理由 二 类清洁 污染手术切口 1 抗菌药物品种选择不合理 2 抗菌药物应用时间过长 病历中未写明理由 B 抗感染治疗应用抗菌药物 1 有条件留取微生物标本而未及时留取 且经验性使用抗菌药物时间过长 2 未根据标本培养结果 药敏试验及微生物室工作人员提示 未根据本专业应用抗菌药物指南 未请临床药师和相关科室会诊 而选用不合理抗菌药物品种 3 违反抗菌谱 药代动力学 药效动力学联合使用抗菌药物 抗菌药物专项点评 科室内通报 处罚 反馈监测结果 采取改进措施 2020 3 21 35 四 处罚细则 若医师1年内出现上述不合理使用抗菌药物情况 给予以下处罚 1 第一次 控感科工作人员对处方责任人诫勉谈话并通知其科室行政主任 2 第二次 内网点名通报医师姓名 科室 通知其科室行政主任 并在一周内将附有行政主任签名的整改报告上交控感科备案 处方责任人在一周内到控感科检查和点评病历50份 3 第三次 内网点名通报医师姓名 科室 通知其科室行政主任 并在一周内将附有行政主任签名的整改报告上交控感科备案 处方责任人在一周内到控感科检查和点评病历100份 同时处罚本医疗小组每人500元和病区行政主任200元 4 第四次 上报我院抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组 酌情取消处方责任人抗菌药物处方权 整改措施 反馈 抗菌药物专项点评 科室内通报 处罚 反馈监测结果 采取改进措施 2020 3 21 36 反馈监测结果 采取改进措施 常规处方点评 科室内通报 抗菌药物专项点评 全院通报 2020 3 21 37 2020 3 21 38 2012年医院药品及抗菌药物品种数 卫生部处方点评监测网数据 2020 3 21 39 抗菌药物金额前十位 2012年 非限制使用 限制使用 特殊使用 2020 3 21 40 一 二代头孢及单环类比较 2020 3 21 41 抗菌药物DDDs前十位 2012年 2020 3 21 42 用药金额排名前十位 2012年 卫生部处方点评监测网数据 2020 3 21 43 患者 女 62岁诊断 耵聍栓塞处方 左氧氟沙星滴眼液 2滴Tid滴眼 处方点评问题举例 处方1 适应症不适宜 2020 3 21 44 处方点评问题举例 处方2 患者 男 67岁诊断 高血压病 冠心病 高脂血症 高尿酸血症 严重骨质疏松 糖尿病处方 1阿司匹林肠溶片 100mgQd口服碳酸钙D3片 600mgQd口服3苯溴马隆片 100mgQd口服 遴选药品不适宜 2020 3 21 45 分析 1 碳酸钙D3片说明书指出 禁用于高尿酸血症患者 2 高浓度的尿钙与尿尿酸会在泌尿道形成尿酸钙结石 引起泌尿道梗阻 疼痛 建议 先通过药物治疗将患者血尿酸水平降至正常 然后再进行补钙治疗 处方点评问题举例 处方2 2020 3 21 46 患者 女 46岁症状 急性支气管炎诱发哮喘处方 茶碱缓释片 0 1 Bid左氧氟沙星片 0 5 QD 处方点评问题举例 处方3 2020 3 21 47 处方点评问题举例 处方3 分析 1 茶碱安全范围窄 治疗浓度与中毒浓度较接近 2 茶碱主要以 450酶为介导代谢 CYP1A2 左氧氟沙星可抑制 450族同工酶 抑制茶碱代谢 建议 1 注意监测茶碱浓度 2 调整茶碱用药剂量 3 必要时换用其他抗生素 2020 3 21 48 患者 女性 28岁症状 上呼吸道感染 鼻塞 咳嗽 发热38 8 处方 头孢拉定胶囊 0 5gQ6h美扑伪麻片 0 5gQ6h对乙酰基酚缓释片 0 65gQ8h 处方点评问题举例 处方4 2020 3 21 49 处方点评问题举例 处方4 分析 1 美扑伪麻片中含有500mg对乙酰氨基酚 对乙酰基酚缓释片中含有650mg对乙酰氨基酚 2 美扑伪麻片说明书 与其他解热镇痛药同用 可增加肾毒性的危险 3 对乙酰基酚缓释片说明书 不能同时服用其他解热镇痛药的药品 如某些复方抗感冒药 2020 3 21 50 患者 男性 72岁症状 原发性高血压病 冠心病史 因普通感冒就诊处方 美扑伪麻片 500mgBid 处方点评问题举例 处方5 分析 1 美扑伪麻片主要成份为 对乙酰氨基酚500mg 氢溴酸右美沙芬15mg 盐酸伪麻黄碱30mg 马来酸氯苯那敏 扑尔敏 2mg 2 盐酸伪麻黄碱能升高血压 甚至诱发心绞痛及心功能不全 甲亢 缺血性心脏病 眼压高 高血压 前列腺肥大的患者慎用 2020 3 21 51 患者 男 20岁症状 行左手中指屈肌松解术术后处方 硫酸依替米星注射液0 2g0 9 NS100mlBidivgtt5天克林霉素磷酸酯注射液1 8g5 GS500mlQdivgtt5天 处方点评问题举例 处方6 2020 3 21 52 分析 选药不合理 手术为 类切口 给药时间不合理 联合用药不合理 依替米星和克林霉素均可作用于神经肌肉 N M 接头 引起呼吸肌麻痹 用法用量不合理 克林霉素用量过大 常规应用每天0 6 1 2克 分2 4次 即可 溶媒用量不合理 克林霉素溶媒500ml剂量过大 处方点评问题举例 处方6 2020 3 21 53 处方点评问题举例 处方7 2020 3 21 54 分析 1 缺诊断2 药物相互作用卡马西平为肝药酶诱导剂 西咪替丁为肝药酶抑制剂 多潘立酮为CYP3A4强效抑制剂 三者合用有待商榷 建议 调整用药为钙尔奇D 卡马西平 莫沙必利 法莫替丁 后两者对肝药酶影响小或无影响 处方点评问题举例 处方7 2020 3 21 55 分析 弱有机酸和水杨酸盐可抑制MTX的肾排泄而导致血清药浓度增高 毒性增加建议 在监测血药浓度的基础上减少用量 处方点评问题举例 处方8 2020 3 21 56 原因 1 调剂药师未审方 2 此三项标准易于判断 2020 3 21 57 审方与处方点评的关系 处方点评是根据相关法规 技术规范 对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性 用药适应证 药物选择 给药途径 用法用量 药物相互作用 配伍禁忌等 进行评价 发现存在或潜在的问题 制定并实施干预和改进措施 促进临床药物合理应用的过程 2020 3 21 58 医师处方 药师审核 发药 点评小组点评 处方点评定位 结果影响 检测医师处方质量 药师审方程度的途径 阶段了解医院用药的方式 制定改进措施 促进合理用药的工具 最终目的 加强事前干预力度 改进医师处方质量 加强并提高药师审方力度及能力 保障用药安全 2020 3 21 59 取消挂号费 诊疗费 废止药品加成设立医事服务费 北京市公立医院改革措施 价格平移 2020 3 21 60 配合医改实现药师分层服务 门 急诊 由主管药师审方 发药 药物咨询住院医嘱 临床药师审核 加强合理用药咨询 提高药学服务水平 2020 3 21 61 我们根据什么进行处方点评 药师的个人知识 药品说明书 临床诊疗指南 延伸的药物知识 文献 处方点评指南 2020 3 21 62 处方点评 审方 转化糖注射液 批准适应症 糖尿病患者的能量补充烧创伤 术后及感染等胰岛素抵抗患者的能量补充药物中毒 酒精中毒2009年医保限胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者 规格 250mL 葡萄糖12 5g 果糖12 5g价格 61 6元审方关键词 糖尿病 酸中毒 高尿酸 肝肾功能不全 TPN 2020 3 21 63 万古霉素 去甲万古霉素 近三天肾功能指标 前14天使用过氨基糖苷类抗生素 是否正在使用 使用过肾损害药物 总计用量 2020 3 21 64 2012年不合理处方干预情况 2020 3 21 65 药学核心业务岗位 处方审核 发药交代 用药咨询 质量控制核心业务岗位药师 主管药师及以上药学技术人员或具有临床药学或药学专业全日制本科毕业以上学历 经医院药师规范化培训