术中降压药的应用.ppt

术中降压药的应用 武清区人民医院麻醉科张忠 目的 1 控制术中高血压2 控制性降压 1 术中高血压 术中高血压的分类 1 高血压病 2 无高血压病患者手术期高血压比原血压水平升高30mmHg以上者 1 正常血压收缩压在140mmHg以下 舒张压在90mmHg以下 2 高血压收缩压160mmHg以上和或舒服张压95mmHg以上 3 临界高血压血压值在正常和高血压之间 高血压诊断标准 高血压的分期 第一期血压达确诊高血压水平 临床无心 脑 肾等脏器的并发症状 第二期血压达确诊高血压水平 并有左心室扩大 眼底动脉变细弯曲或蛋白尿三项中一项者 第三期血压达确诊高血压水平 并有脑血管意外高血压脑病 左心衰竭 肾功能衰竭 眼底出血四项中一项者 高危组 高血压分度 按舒张压高低分为轻度95mmHg 104mmHg中度105mmHg 114mmHg重度大于115mmHg对病情发展迅速 舒张压持续在130mmHg以上并有眼底出血称为急进型或恶性高血压 术中高血压的常见原因 1 患者本身存在高血压病2 术前紧张焦虑 镇静镇痛等术前准备不足 3 全麻中由手术操作剌激而麻醉的深度不够所致 4 呼吸管理不当致缺氧或二氧化碳蓄积早期表现也为血压升高和心率增快 5 部分隐匿性嗜铬细胞瘤手术中血压也能急剧升高 应引起注意 处理 1 注意麻醉深度 加强监测及呼吸道管理 排除缺氧和二氧化碳蓄积等2 应用降压药 乌拉地尔硝酸甘油艾司洛尔酚妥拉明硝普钠等 乌拉地尔 1 适应症重症高血压高血压危象围手术期高血压充血性心力衰竭2 药理 1 外周 为 受体阻断剂使血管扩张显著降低外周阻力 同时也有较弱阻断儿茶酚胺的收缩血管作用 2 中枢 主要通过激动5 羟色胺受体降低延髓心血管中枢的交感反馈调节作用一般不会引起反射性心动过速 乌拉地尔 3 用法首次静注10 50mg 0 3 0 5mg kg 效果应在5分钟内显示 若效果不够满意可重复用药 为了维持其降压效果 可持续静脉点滴 加到生理盐水5 或10 的葡萄糖中 最大浓度小于4mg ml 4 代谢乌拉地尔经肝代谢 肾脏排泄 血浆半衰期2 7h 不影响糖及脂肪代谢亦不损害肾功能安全范围广5 不良反应低血压过敏心律失常等6 禁忌主动脉狭部狭窄或动静脉分流患者及哺乳期妇女 硝酸甘油 1 适应症用于冠心病心绞痛的治疗及预防 也可用于降低血压或治疗充血性心力衰竭 2 药理松弛平滑肌 扩张动静脉血管床 以扩张静脉为主 其作用强度呈剂量相关性 有效冠状动脉灌注压常能维持 心率稍增快 硝酸甘油 3 用法稀释后静脉滴注 开始剂量为5 g min 最好用输液泵恒速输入 用于降低血压或治疗心力衰竭 可每3 5分钟增加5 g min 如在20 g min时无效可以10 g min递增 以后可20 g min 患者对本药的个体差异很大 静脉滴注无固定适合剂量 应根据个体的血压 心率和其他血流动力学参数来调整用量 4 代谢主要在肝脏代谢肾脏排泄 作用持续10 30分钟 半衰期约1 4分钟5 不良反应低血压头痛晕厥过敏等长期应用可产生耐受性及成瘾性 6 禁忌青光眼 心肌梗塞急性期 急性冠状动脉血栓形成 脑出血 颅内压增高等忌用 盐酸艾司洛尔 1 适应症室上性心动过速 房颤 房扑 也用于高血压 预防性使用本品 能明显降低插管及手术刺激所致的高血压 心动过速及心律失常 2 药理超短效的选择性 1 受体阻滞剂 具有减缓静息和运动心率 降低血压 降低心肌耗氧量的作用 大剂量时对气管和血管平滑肌的 2肾上腺素受体也有阻滞作用 增加气道阻力 3 用法成人负荷量 0 5mg kg 1mg kg 缓慢注射 继以每分钟0 1mg kg维持 儿童缓慢注射0 1mg 0 5mg kg 继以每分钟0 05mg 0 25mg kg维持 盐酸艾司洛尔 4 代谢在体内可迅速被红细胞内酯酶水解而失活 肾脏排泄 T1 2约9 2min 静脉给药6 10min作用最大 一次性12 50mg kg可以致死 5 不良反应常见低血压 心动过缓 多汗 眩晕 头痛 乏力 雷诺综合征静脉炎等 尚可见恶心呕吐 皮疹以及支气管痉挛等6 禁忌1 支气管哮喘或有支气管哮喘病史2 严重慢性阻塞性肺病3 窦性心动过缓4 二至三度房室传导阻滞5 难治性心功能不全6 心源性休克 酚妥拉明 1 适应症用于诊断嗜铬细胞瘤及治疗其所致的高血压发作 包括手术切除时出现的高血压 治疗左心室衰竭2 药理为 肾上腺素受体阻滞药 对 1与 2受体均有作用 能拮抗血液循环中肾上腺素和去甲肾上腺素的作用 使血管扩张而降低周围血管阻力 酚妥拉明 3 用法用于嗜铬细胞瘤手术 术时如血压升高 可静脉注射2 5mg或滴注每分钟0 5 1mg 以防肿瘤手术时出现高血压危象 用于心力衰竭时减轻心脏负荷 静脉滴注每分钟0 17 0 4mg 儿童按0 1mg kg 4 代谢经肝代谢经肾排泄静脉注射2分钟血药浓度达峰值 作用持续15 30分钟 静注的T1 2约19分钟 酚妥拉明 5 不良反应较常见的有直立性低血压 心动过速或心律失常 鼻塞 恶心 呕吐等 晕厥和乏力较少见 突然胸痛 心肌梗死 神志模糊 头痛 共济失调 言语含糊等极少见 6 禁忌症严重动脉硬化及肾功能不全者 低血压 冠心病 心肌梗死 胃炎或胃溃疡以及对本品过敏者禁用 硝普钠 1 用途用于高血压危象 高血压脑病 嗜铬细胞瘤手术前后阵发性高血压等的紧急降压及外科麻醉期间进行控制性降压 也用于急性心力衰竭 包括急性肺水肿及急性心肌梗死等 2 药理一种速效和短时作用的血管扩张药 对动脉和静脉平滑肌均有直接扩张作用 但不影响子宫 十二指肠或心肌的收缩 使心脏前 后负荷均减低 心排血量改善 对心力衰竭有益 硝普钠 3 用法将50mg溶解于250ml 1000ml5 葡萄糖液中 在避光输液瓶中静脉滴注 成人 每分钟按体重0 5 g kg 根据治疗反应以每分钟0 5 g kg递增 常用剂量为每分钟按体重3 g kg 极量为每分钟按体重10 g kg 总量为按体重3 5mg kg 用作麻醉期间短时间的控制性降压 滴注量大量为每分钟按体重0 5mg kg 小儿 每分钟按体重1 4 g kg 按效应逐渐调整用量 硝普钠 4 代谢静滴后立即达血药浓度峰值 静滴停止后维持1 10分钟 本品由红细胞代谢为氰化物 肾功能正常者半衰期为7天肾功能不良或血钠过低时延长 经肾排泄 5 不良反应低血压硫氰酸盐中毒或逾量皮疹等6 禁忌代偿性高血压如动静脉分流或主动脉缩窄 2 控制性低血压 1 定义控制性低血压是采用降压药物与技术等方法 将收缩压降低至80至90mmHg或者将平均动脉血压减低至50 65mmHg左右 不致有重要器官的缺血缺氧性损害 终止降压后血压可迅速回复至正常水平 不产生永久性器官损害 2 目的降低血压的主要目的是 减少失血 改善术野的环境 减少输血 使手术期的安全性增加 控制性降压的方法 1 药理学技术2 生理学技术利用体位改变 机械通气的血流动力学效应 心率和体循环血容量变化等生理性方法 配合使用降压药物可把血压降低至要求的水平 3 脊麻和硬膜外麻醉硬膜外阻滞麻醉今天仍被认为是控制低血压的有效方法之一 常用的控制性降压药 1 吸入性全麻药七氟醚 Sevoflurane 降压作用快 更易于控制 2静脉降压药 1 硝普钠硝酸甘油颅内顺应性低时 打开硬脊膜之前禁忌即使当硬脊膜已经打开 两种硝酸盐类都可能引起脑血