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转科记录和接收记录 南京市鼓楼医院南京大学医学院附属鼓楼医院病历记录单姓名科别肾脏科病区304床号住院号xx-04-2511:00转科小结患者易书生，男性，49岁，因“反复右腰部胀痛2月，加重10天”于xx-04-17入院，入院查体入院诊断右侧肾盂输尿管交界处狭窄伴右肾积水；右肾囊肿；右侧重复肾畸形待排。 诊治经过完善术前检查于昨日在全麻下行“右侧重复肾上肾切除术下肾肾盂输尿管连接部狭窄成形术”，术程约4小时30分，术中术中出血约200ml，输代血浆1000ml，未输血。 因手术创伤大，术中曾一度出现血压下降，术前ECG示房颤，故术后于转入ICU监护治疗。 ICU予监护、吸氧、补液、抗炎等治疗，患者生命体征平稳，今上午转回107病区。 目前情况患者清醒，无主诉特殊不适。 查体T37.6，BP116/56mmH，g两肺呼+137.9mmol/L，K+3.79mmol/L，吸对称，无罗音，血气分析:pH7.461,pCO242.8,pO2120.8,Na BE6.8mmol/L,Hb127g/L。 心率104bpm，窦性心律，未及病理性杂音，全腹无压痛反跳痛，术后右肾窝引流管引流血性液体170mL，尿管引流出淡血性尿液1015ml，伤口敷料干燥，无渗出，两下肢不肿。 下一步治疗方案1.患者手术创伤大，术后应注意观察引流管引流情况，警惕活动性出血。 2.同时加强补液支持治疗，予达力欣Bid3.0预防抗感染治疗，高舒达预防应激性溃疡等治疗。 3.注意观察各引流管情况。 4.患者手术创伤大，目前仍处于围手术期，病情仍重，向家属交待病情。 转出诊断右侧重复肾畸形；右侧上肾积水无功能；右侧下肾肾盂输尿管交界处狭窄伴积水。 xx-04-2512:00接收记录入院日期xx-04-17。 转出日期xx-04-24。 转入日期xx-04-25。 患者易书生，男性，49岁，因“反复右腰部胀痛2月，加重10天”于xx-04-17入院，入院诊断右侧肾盂输尿管交界处狭窄伴右肾积水；右肾囊肿；右侧重复肾畸形待排。 诊治经过完善术前检查于昨日在全麻下行“右侧重复肾上肾切除术下肾肾盂输尿管连接部狭窄成形术”，术程约4小时30分，术中术中出血约200ml，输代血浆1000ml，未输血。 因手术创伤大，术中曾一度出现血压下降，术前ECG示房颤，故术后于转入ICU监护治疗。 ICU予监护、吸氧、补液、抗炎等治疗，患者生命体征平稳，今上午转回107病区。 目前情况患者清醒，无主诉特殊不适。 查体T37.6，BP116/56mmH，g两肺呼吸对称，无罗音，+137.9mmol/L，K+3.79mmol/L，BE6.8血气分析:pH7.461,pCO242.8,pO2120.8,Na18.526.5第1页肾脏科xx姓名钟伟民科别泌尿外科病区107床号5住院号4265741mmol/L,Hb127g/L。 心率104bpm，窦性心律，未及病理性杂音，全腹无压痛反跳痛，术后右肾窝引流管引流血性液体170mL，尿管引流出淡血性尿液1015ml，伤口敷料干燥，无渗出，两下肢不肿。 转入诊断右侧重复肾畸形；右侧上肾积水无功能；右侧下肾肾盂输尿管交界处狭窄伴积水。 陈明副主任医师查房指示下一步治疗方案1.患者手术创伤大，术后应注意观察引流管引流情况，警惕活动性出血。 2.同时加强补液支持治疗，予达力欣Bid3.0预防抗感染治疗，高舒达预防应激性溃疡等治疗。 3.注意观察各引流管情况。 4.患者手术创伤大，目前仍处于围手术期，病情仍重，向家属交待病情。 xx0426燕翔主治医师查房记录患者术后第2天，诉肛门已排气，伤口疼痛能忍受，无明显腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无明显发热、畏寒。 导尿管在位、引流通畅，小便淡红，量1900ml，耻骨后引流管引流通畅，引出30ml淡红色血性液。 胃管已于昨日下午拔除。 T、37.2P、64次/分，双肺呼吸音清晰。 心律齐。 伤口敷料干燥，腹平软。 陈明副主任医师查房后认为患者目前病情平稳，无术后继发出血表现，嘱患者可半流进食，继续用可乐必妥