血滤治疗中几个参数及其意义.pdf

血血滤滤治疗中治疗中几个参数几个参数及其意义及其意义 海军总医院急诊科 刘树元 最近管了几个上血滤的病人 最近管了几个上血滤的病人 心血来潮心血来潮翻了几天书 多是讲血滤的原理翻了几天书 多是讲血滤的原理 抗凝 抗凝和适应症 而往往忽略和适应症 而往往忽略 了临床实践中经常遇到的一些很基础的问题 我把我困惑过的内容简要总结一下 了临床实践中经常遇到的一些很基础的问题 我把我困惑过的内容简要总结一下 部分内容参考自北京协部分内容参考自北京协 和医院杜斌教授的幻灯片 在此深表感谢 本人才疏学浅 和医院杜斌教授的幻灯片 在此深表感谢 本人才疏学浅 理解不深 理解不深 贻笑大方贻笑大方 如有疑义可发邮件给我 如有疑义可发邮件给我 期待交流 期待交流 liusydoc 1 动脉压 动脉压 Access Pressure PA 为血泵前的压力 由血泵转动后抽吸产生 通常为负压 主要反映血管通路所能提供的 血流量与血泵转速的关系 动脉压力测量位置在血泵之前 是测量当血液离开病人血液通路 例如双腔导管 时的压力 体外的 动脉压的测量是为了防止血液泵过度用力的抽吸 典型压力是 50 至 150mmHg 动脉压报警常见以下原因 动脉管道被夹住或扭结 导 管内凝血或导管在血管内位置偏移 贴壁等 病人正在移动身体或身体被移动 血液 流速太快 患者血流量不足或低血容量状态 动脉压感受器失灵 2 滤器前压 滤器前压 Pre filter Pressure PBF 测量血液进入滤器时的压力 也就是滤器入口处血液管路内的压力 测量位置在血泵之 后 滤器之前 是体外循环中压力最高处 数值是正值 典型压力值为 100 至 250mmHg 滤器前压与血泵流量 滤器阻力及血管通路静脉端阻力相关 血流量过大 滤器凝血及空心 纤维堵塞 回路静脉端阻塞都可导致压力大 3 静脉压 静脉压 Return Pressure 血液回输体内的压力 又称回路压 测量位置在血泵之后 是反映静脉回流通畅与否的 指标 通常为正值 典型压力值为 50 至 150mmHg 静脉压的测量是为了防止血液回输时 遇到过度的阻力 静脉压报警常见原因为 静脉管道被夹住或扭结 导管内凝血或导 管在血管内位置偏移 贴壁 病人正在移动身体或身体被移动 血液流速太快 静 脉压力感受器失灵 4 超滤液侧压 超滤液侧压 Filtrate Pressure PF 是测量废液管中当滤出液离开滤器时的压力 也即超滤液管路内的压力 又称废液压 测量位置在滤器之后 超滤液泵之前 由二部分组成 一是滤器中血流的小部分压力通过超 滤液传导产生 为正压 另一部分由超滤液泵产生 为负压 根据所选用的治疗方案和超滤 率的不同 废液压力可以是正压或负压 通常为负压 典型压力值为 50 至 150mmHg 5 滤过压差 滤过压差 Filter pressure Drop P Filter 即滤器入口压力与出口压力之差 P Filter 滤器前压 静脉压 是用来衡量滤器通畅状 态的指标 随着 CRRT 的持续进行 由于凝血块 微血栓或其它因素使血液流经滤器中空纤 维时阻力逐渐增大 超过一定限度时屏幕上就会显示 Filter pressure Drop 升高 应及时处理 加强抗凝或冲洗滤器 否则无法继续进行治疗 正常范围为 0 150mmHg 150 200mmHg 属 偏高 200mmHg 最高限值 250mmHg 以上应考虑更换配套 常见报警原因为管道夹住或 扭结 传感器失灵 漏气等 如降低血流速 成年人治疗血流速不要少于 100ml min 无有 效降低 应在 15min 内更换配套或停止治疗 当 P 已达到 250mmHg 并不能有效降低时请 勿回血以免引起血栓栓塞 6 跨膜压 跨膜压 Trans Membrane Pressure Drop TMP CRRT 中的 CVVH CAVH HVHF 主要是通过对流的原理来清除溶质的 所谓对流是 指液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动 液体中的溶质以等渗性对流转运和 水一起穿过半透膜 这种方式与血液透析相比 更接近人体肾小球的生理状态 滤器相当于 肾小球 TMP 是指滤器中空纤维膜 半透膜 两侧 内外 的压力差 即血液侧与超滤液 侧的压力差 是滤器要完成目前所设定超滤率必须的压力差 由血泵对血流的挤压作用及超 滤液泵的抽吸作用而产生 是液体移动的驱动力 可根据脱水量的多少而设定跨膜压的高低 正常范围 0 300mmHg 由于血液侧压力从滤器的入口 动脉端 到出口 静脉端 是递减 的 而超滤液侧压力从入口到出口也是递减的 所以跨膜压不是简单的两者相减 应等于 血 液入口压力 出口压力 2 置换液入口压力 出口压力 2 即滤器平均血液侧压与平均超 滤液 透析液 侧压之差 CVVH 时 实际 TMP 1 2 滤器前压 静脉压 超滤液侧压 超 滤液侧压通常为负值 实际为绝对值相加 而 CVVHD 时 TMP Pbin Pbout 2 Pdin Pdout 2 其中 Pb Pd 分别为滤器入口及出口处血液侧及超滤液 或置换液 透析液 侧压力 透析时 若患者出现寒战 发热等致热源反应时 同时跨膜压出现负值应该考虑到存在 反 超滤 这种可能性 及时找出原因并处理 影响跨膜压的因素包括 静脉压 滤器的 选择 超滤率及时间的设置 如短时间内设置超滤量过大 易使跨膜压超过限度而报警 滤器内产生气堵现象 若抗凝药物用量不足 则易出现滤器内凝血 表现为 TMP 急 剧上升而报警 超滤液侧压力传感器损坏 TMP 最高限值通常为 450mmHg 当减低置 换液流速 减低病人每小时脱水量或增加抗凝血剂输注量后仍无法使 TMP 下降 操作人员 应考虑在半小时内更换配套或停止治疗 7 治疗剂量治疗剂量 治疗剂量是指 CRRT 过程中净化血液的总量 但实际应用中无法计量 关于治疗剂量目 前尚无统一的标准 主要指标有 24 小时的置换液总量 24 小时滤出液的总量 单位时间使 用置换液的量 常以每小时每公斤体重置换液量来表示 等 这些方法均不能精确反映实际 治疗剂量 目前多数学者用超滤率 ml kg h 来表示治疗剂量 透析除外 有人认为超滤量大于 75L d 的血液滤过才能称为高容量血液滤过 HVHF 而 Honore 等于2004年提出 超滤率低于35ml kg h为极低容量血液滤过 VLVHF 超滤率35 50ml kg h 为低容量血液滤过 LVHF 超滤率大于 50ml kg h 为高容量血液滤过 HVHF 目前多数 学者将超滤率 35ml kg h 以上定义为 HVHF 较为权威的 Ronco 教授提出 CRRT 剂量应分为 替代肾脏治疗的剂量 20 35 ml kg h 用于纠正氮质血症及水 电解质 酸碱失衡 治疗脓毒症的剂量 42 8 ml kg h 用于清除脓毒症和多器官功能障碍综合征中炎症介质 8 超滤率 超滤率 Ultrafiltration rate UFR 超滤率是指单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量 单位是 ml kg h 目前多 以超滤率来表示 CRRT 的治疗剂量 计算公式如下 UFR BFRin BFRout Lp A P Kuf P 其中 Lp 为膜的超滤系数 单位为 ml h mmHg m2 与膜的材料结构有关 A 为膜面积 单 位 m2 P 为跨膜压 即 TMP Kuf 为滤器的超滤系数 Kuf Lp A 单位为 ml h mmHg 即 1mmHg 的跨膜压下 每小时通过膜超滤的液体的毫升数 后稀释后稀释 U F RU F R 的计算的计算 UFR RFR 液体平衡 体重 例 1 CVVH BWt 75kg HCT 30 BFR 150ml min RFR 2000ml h 完全后稀释 平衡 100ml h 则 UFR RFR 液体平衡 体重 2100 75ml kg h 28ml kg h 即相当于给 这个患者装了一个肾小球滤过率为 31 25ml min 的肾脏 前稀释前稀释 U F RU F R 的计算的计算 比较烦琐 需要计算稀释比例 分三步 例 2 CVVH BWt 75kg HCT 30 BFR 150ml min RFR 2000ml h 完全前稀释 平衡 100ml h 第一步 首先按照完全后稀释方式计算超滤率 UFR 2100 75ml kg h 28ml kg h 第二步 计算稀释比例 BFR 150ml min HCT 30 血浆流量 Qp 150 1 30 105ml min 前稀释 RFR 2000ml h 33ml min 稀释比例 A Qp Qp RFR 105 105 33 76 第三步 计算校正后超滤率 28 76 21 3ml kg h 注 由上可知 同样的置换液流量的情况下 后稀释的超滤率要高于前稀释 由于前稀 释流量与血浆流量相比所占比例并不大 所以同样流量的前稀释的滤过率仅略低于后稀释 一般 70 80 左右 例 3 CVVH BWt 60kg HCT 30 BFR 150ml min 全部前稀释 平衡 100ml h 要 保证超滤率 35ml kg h 如何设置 RFR 设 RFR 为 X ml kg h 第一步 首先按照完全后稀释方式计算超滤率 UFR X 100 60 ml kg h 第二步 计算稀释比例 BFR 150ml min HCT 30 Qp 150 1 30 105ml min 前稀释 RFR X ml h X 60 ml min 稀释比例 A Qp Qp X 60 105 105 X 60 第三步 计算校正后超滤率 UFR X 100 60 105 105 X 60 35ml kg h 计算 X 3000ml h 前稀释前稀释 后稀释后稀释 U F RU F R 的计算的计算 例 4 CVVH BWt 60kg HCT 30 前稀释 1500ml h 后稀释 1500ml h 血流量 150ml min 平衡 100ml h 求 UFR 由于滤出液全部来自经过稀释的血浆 所以计算方法与全部前稀释相同 第一步 首先按照完全后稀释方式计算超滤率 UFR 1500 1500 100 60 ml kg h 51 7ml kg h 第二步 计算稀释比例 BFR 150ml min HCT 30 Qp 150 1 30 ml min 105ml min 前稀释 RFR 1500ml h 25ml min 稀释比例 A 105 105 25 80 77 第三步 计算校正后超滤率 UFR 51 66 80 77 ml kg h 42ml kg h 注 从上计算可知 实际上 UFR 并不等于分别计算前稀释和后稀释的 UFR 之和 因为 所有滤出液都是血浆先经过前稀释而超滤出来的 例 5 CVVH BWt 60kg HCT 30 BFR 150ml min 平衡 100ml h RFR 3000ml h 如何保证超滤率 40ml kg h 设前稀释比例为 pre 第一步 首先按照完全后稀释方式计算超滤率 UFR 3100ml h 51 7ml kg h 第二步 计算稀释比例 BFR 150ml min HCT 30 Qp 150 1 30 105ml min 前稀释 RFR 3000 pre ml h 50 pre ml min 稀释比例 Qp Qp 50 pre 105 105 50 pre 第三步 计算校正后超滤率 UFR 51 7 105 105 50 pre 40ml kg h 计算得 Pre 60 因此 前稀释 RFR 1800ml h 后稀释 RFR 1200ml h 9 滤过分数 滤过分数 Filtration fraction FF 单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量占血浆流量的百分数 计算公式 FF Quf Qp Quf 为每小时从流经滤器的血浆中清除的液体量 单位 ml h Qp 为每小时流 经滤器的血浆量 单位为 ml h 换句话说 滤过分数就是血液流经滤器被浓缩的程度 滤 过分数增加意味着血液浓缩 易出现滤器内凝血 应当限制基于血浆的滤过分数 30 限 制滤过分数的核心是限制滤器后或者滤器中血液的 HCT 防止由于血液过度粘稠而致凝血 HCT 在 40 以下是可以接受的 一般情况下认为滤过分数超过 30 则会明显增加滤器凝血 风险 通过下例说明 例 6 CVVH BWt 60kg HCT 30 BFR 150ml min 后稀释 CRRT 时滤过分数为 30 血浆流量 150 1 HCT 105ml min 经超滤后剩余血浆流量 105 1 30 73 5ml min 则血液流出滤器时的 HCT 变为 150 30 73 5 150 30 38 已与 40 的上限接 近 因此 CRRT 时滤过分数不应超过 30 需要讨论的是 CRRT 患者之所以要计算 FF 主要目的是限制滤器后或者滤器中血液 的 HCT 过高 防止由于血液过度粘稠而导致凝血 对于完全前稀释而言 血液浓缩的问题 几乎可以忽略 因为血液浓缩量 也即净超滤量 和血浆流量相比微不足道 只要提高前稀 释置换液流量 FF 就会增加 甚至可以超过 30 但血液基本不会被浓缩 滤器内血液 HCT 基本接近体内血液的 HCT 因此计算前稀释的 FF 毫无意义 举例如下 例 7 CVVH BWt 75kg HCT 30 BFR 150ml min RFR 2000ml h 前稀释 平衡 100ml h 怎么计算 FF 先计算 UFR 负平衡为 100ml 故而每小时实际经滤器滤出的液体是 2000ml 100ml 即 2100ml 初步计算 UFR 2100 75 ml kg h 28 ml kg h 因前稀释有一个血液被稀释而滤过 效率下降的问题 稀释比例 105 105 33 3 75 9 故校正后的 UFR 28 75 9 21 25 ml kg h 每分钟从血浆中实际滤出的液体为 21 25 75 60 26 6ml 则 FF 26 6 ml 105ml 25 3 若将 RFR 提高到 3000ml h 则 FF 33 3 而实际上血液浓缩并未增加 有人给 出前稀释时 FF 的计算公式 每小时液体负平衡 BFR BWt 1 HCT 这其实是错误的 这样算出来的根本不是滤过分数 而是血液流经滤器的浓缩分数 本例中浓缩分数为 100 105 1 59 与 RFR 无关 而仅仅与平衡情况有关 而且 1 59 的浓缩几乎可以忽略 对于前稀释 后稀释的情况 计算滤过分数有多少意义呢 举例 例 8 CVVH BWt 75kg HCT 30 BFR 150ml min 前稀释 RFR 2000ml h 后稀释 RFR 2000ml h 平衡 100ml h 计算 FF 先计算 UFR 负平衡为 100ml 故而每小时实际经滤器滤出的液体是 2000ml 2000ml 100ml 即 4100ml 初步计算 UFR 4100 75 ml kg h 54 67ml kg h 因前稀释有一个血液被 稀释而滤过效率下降的问题 注意 所有 4100m