病毒性肝炎营养治疗医学.ppt

感染性疾病病毒性肝炎营养治疗 1 感染性疾病 由病毒 衣原体 支原体 立克次体 细菌 真菌 螺旋体 原虫 蠕虫等所引起的疾病均可称为感染性疾病 infectiousdisease 感染性疾病中具有传染性 并可导致不同程度流行者又称传染病 communicablediseases 急性 上呼吸道感染 大叶性肺炎 感冒 伤寒和副伤寒 流行性乙型脑炎等慢性 病毒性肝炎 结核病 风湿热及结缔组织疾病等 2 1 2 3 4 病毒性肝炎 目录 结核病 急性肠道传染病 艾滋病 3 病毒性肝炎 1 ViralHepatitis 4 CONTENTS 代谢特点 2 营养治疗 3 概述 1 5 病毒性肝炎 概述 病毒性肝炎 virushepatitis 是由肝炎病毒引起的常见传染病 具有传染性强 传播途径复杂 流行面广泛 发病率较高等特点 临床表现 以疲乏 食欲减退 肝功能异常为主 无症状感染常见 部分病例出现黄疸 发热和肝大伴有肝功能损害 有些可慢性化 发展成肝硬化 少数可发展为肝癌 6 病毒性肝炎 概述 临床工作中常根据有无黄疸 病情轻重和病程长短将病毒性肝炎分为 急性肝炎 分为黄疸型和无黄疸型 慢性肝炎 包括轻度 中度和重度慢性肝炎 重型肝炎 分为急性 亚急性和慢性三种 淤胆型肝炎 肝炎性肝硬化 根据肝功受损程度可分为代偿性和失代偿性 7 病毒性肝炎 分型 8 9 病毒性肝炎 传播途径 甲型和戊型肝炎病毒主要引起急性感染 经粪 口途径传播 有季节性 可引起暴发流行 乙 丙 丁型肝炎常表现为慢性经过 主要经血液传播 无季节性 多为散发 并可发展为肝硬化和肝细胞癌 10 五型肝炎病毒简要对照 HAVHBVHCVHDVHEV基因组RNADNARNARNARNA传播途径消化道血液 体液血液 体液血液 体液消化道慢性化否否是是是否血清学抗HAV IgMHBVM抗 HCVHDAg抗HEV IgM检测抗HAV IgG抗HDV IgM抗HDV IgG 11 两对半 分析举例 HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc 大三阳小三阳 12 病毒性肝炎 诊断流程 13 病毒性肝炎 潜伏期 14 HBV感染后转归 15 一 急性肝炎 急性黄疸型肝炎 甲 戊型多见 总病程1 4个月黄疸前期 平均5 7d 发热 疲乏 食欲下降 恶心 厌油 尿色加深 转氨酶水平升高 黄疸期 2 6周 皮肤巩膜黄染 肝脏肿大伴有压痛 浓茶样尿 转氨酶升高及血清胆红素升高 恢复期 1 2月 黄疸渐退 症状消失 肝脾回缩 肝功能复常 皮肤黄染 巩膜黄染 浓茶样尿 16 急性无黄疸型肝炎起病较缓 无黄疸 其余症状与急性黄疸型的黄疸前期相似 可发生于5型病毒性肝炎中的任何一种 由于无黄疸而不易被发现 而发生率则高于黄疸型 成为更重要的传染源 17 各型急性肝炎特点 甲 戊型 常有发热 戊型易淤胆 晚期妊娠妇女 老年患者感染戊肝病情较重 病死率高 乙型 部分有血清病样症状 成人感染大部分完全恢复 丙型 病情轻 表现隐匿 多为无黄疸型 丁型 表现为Co infection Superinfection 双峰型ALT升高 加重病情 甲 戊型不转为慢性 成年急性乙型肝炎约10 转慢性 丙型超过50 丁型约70 转为慢性 18 急性乙肝血清特异抗原和抗体动态变化 19 二 慢性肝炎 常见于乙 丙 丁型肝炎轻度慢性肝炎病情轻 可有疲乏 纳差 厌油 肝区不适 肝肿大 压痛 轻度脾肿大 肝功能指标仅1或2项轻度异常 中度慢性肝炎 居于轻度和重度之间 20 重度慢性肝炎有明显或持续的肝炎症状 伴肝病面容 肝掌 蜘蛛痣 进行性脾肿大 肝功能持续异常 具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现 21 22 慢性乙肝血清特异抗原和抗体动态变化 23 CONTENTS 代谢特点 2 营养治疗 3 概述 1 24 25 代谢特点 蛋白质 26 代谢特点 蛋白质 蛋白质表现为蛋白质分解代谢加强 酶活性异常 凝血系统功能障碍和免疫功能下降等 血浆中的丙氨酸和谷氨酸增加 血氨浓度缬氨酸 亮氨酸和异亮氨酸 BACC 浓度苯丙氨酸和酪氨酸等芳香族氨基酸 AAA 浓度影响儿茶酚胺生物合成神经系统中毒肝性脑病 27 肝性脑病 28 代谢特点 蛋白质 肝脏内蛋白质合成代谢减少低蛋白血症腹水机体免疫球蛋白 补体 血凝系统等蛋白质的合成不足 易出现乏力 感染 消化道出血等症状机体呈负氮平衡状态 组织蛋白消耗增加 29 代谢特点 脂肪 30 代谢特点 脂肪 脂肪脂蛋白的合成 脂肪酸的氧化和酮体的生成等脂肪代谢活动均在肝脏内进行病毒性肝炎胆汁合成和分泌减少脂肪的消化吸收功能障碍易脂肪泻肝脏受损后胆固醇合成减少低胆固醇脂血症血液中的脂肪不能彻底氧化分解游离脂肪酸 FFA 肝性脑病 31 代谢特点 脂肪 过多的FFA使肝内脂肪的合成 载脂蛋白的合成肝内脂肪不能以脂蛋白形式输出蓄积在肝脏脂肪肝 32 代谢特点 碳水化合物 33 代谢特点 碳水化合物 碳水化合物在病毒作用下 肝脏发生纤维化病变和 或 门 体分流 患者出现胰岛素抵抗及糖耐量异常 对内源性和外源性胰岛素均不敏感 最终发展成为糖尿病 继发于慢性肝炎的糖尿病也称为肝性糖尿病 可加重肝内循环障碍和胰岛素抵抗 肝性糖尿病多见于男性 无明显的糖尿病症状 很少有微血管病变或酮症酸中毒等糖尿病并发症 但常有潜在的缺钾 由于肝脏受损 糖原合成减少甚至耗竭 肝脏糖异生作用减弱 糖代谢相关激素分泌失调 也可导致低血糖的发生 常见于饥饿时 低血糖多见于由慢性肝炎发展成的肝细胞癌 34 代谢特点 维生素 维生素多种维生素贮存于肝脏中 并参与肝脏内的生理 生化代谢 急性肝炎期易出现高维生素血症 多在1 2周内恢复正常 维生素B12除外 慢性肝炎多伴发维生素缺乏 包括 脂溶性维生素 肝内胆汁淤积 脂肪泻及慢性肝细胞病变等因素可导致脂溶性维生素的吸收障碍 转化障碍以及利用障碍 从而出现缺乏症状 B族维生素 机体的能量代谢和物质代谢需要多种B族维生素的参与和调节 肝脏发生病变时 机体对B族维生素的需要量明显增加 应及时补充 35 代谢特点 微量元素 微量元素绝大多数微量元素在转运过程中需要与蛋白质相结合 肝脏发生病变时 微量元素的代谢也会受到影响最容易出现的是血清锌 铁及硒水平的降低 降低程度与肝脏受损害程度 病情进展有密切关系血清铜则出现异常上升趋势 并随肝脏病变的加重而逐渐升高继发肝性糖尿病者易出现低血钾 36 病毒性肝炎 营养治疗 营养治疗目的 37 病毒性肝炎 营养治疗 营养治疗原则 38 病毒性肝炎 营养治疗 能量以适量 能够保持理想体重为宜高能量可引起肥胖 脂肪肝 糖尿病等 增加肝脏负担 延长病程 能量过低不利于肝细胞的修复和再生 增加蛋白质的消耗无发热等并发症 成人能量25 30kcal kg d腹水或水肿者按实际体重计算 以满足分解代谢所需能量 39 病毒性肝炎 营养治疗 蛋白质蛋白质是肝细胞修复和再生的主要原料 其需要量应视营养不良程度 对蛋白质的耐受程度 体重及病情而定 急性肝炎和失代偿性肝硬化时 氮流失量明显增加 蛋白质的摄入量可增加到1 5 2g kg d 慢性肝炎和代偿性肝硬化时 每日摄入0 8 1 0g kg蛋白质即可达到氮平衡 40 病毒性肝炎 营养治疗 蛋白质 有轻度肝性脑病者需适当限制蛋白质的摄入量 症状明显者应严格限制 可按0 5 0 8g kg d 供给 待病情改善后 可每天增加0 2g kg 直至1 5g kg 合并感染 腹水 消化道出血等症的患者每日蛋白质摄入量不少于1 5g kg 41 病毒性肝炎 营养治疗 脂肪脂肪摄入量以占每日总能量的30 35 为宜 不宜超过40 脂肪过多增加肝脏负担 引起脂肪泻 还可导致急性蛋白下降 过分限制脂肪 影响食欲和脂溶性维生素的吸收 42 病毒性肝炎 营养治疗 脂肪肝病者对长链脂肪 LCT 的吸收 代谢及利用不足 会出现不同程度的脂肪泻膳食中应以中链脂肪 MCT 为主 每日摄入MCT45 60ml 15mlMCT可提供115kcal 补充少量LCT 一般每日总能量的10 以保证必需脂肪酸和脂溶性维生素的摄入量MCT主要在肝脏内代谢 不宜大量应用于肝硬化患者 43 病毒性肝炎 营养治疗 碳水化合物供给量一般占总能量50 55 以低聚糖和多聚糖为主对蛋白质有保护作用 并可促进肝脏对氨基酸的利用 促进肝细胞修复和再生过多的碳水化合物转化成脂肪在体内贮存 使血液黏稠度增加 44 病毒性肝炎 营养治疗 碳水化合物肝硬化者易出现肝性糖尿病增加膳食中淀粉类食物 蔬菜 水果以及豆类及其制品的摄入 以增加多聚糖 膳食纤维和低聚糖减轻对胰岛素的刺激 调节餐后血糖调节肠道菌群 维持正常pH 促进废物的排出 45 病毒性肝炎 营养治疗 维生素和矿物质可改善肝脏的解毒作用 调节免疫功能肝脏病变时易出现脂溶性维生素和铁 锌等微量元素的缺乏根据病情适当增加相应维生素的摄入量 可增加富含该维生素食物的摄入量 也可服用相应膳食补充剂对于肝硬化者 补充维生素D有利于改善肝纤维化 建议补充量为 40 120 g d 46 病毒性肝炎 营养治疗实施 1 宜用食物 乳类食物产氨量最少 其次是蛋类 乳类和蛋类食物是肝病病人摄入动物性蛋白质的主要来源 豆类及豆制品可以提供良好的植物性蛋白质 必需氨基酸含量丰富 种类齐全的食物 尤其是含BCAA丰富的食物 如鱼 虾 鸭 去皮鸡肉 牛乳 黄豆 红枣等 47 病毒性肝炎 营养治疗实施 1 宜用食物 淀粉类食物 如南瓜 马铃薯 红薯 芋头 山药 藕 百合等 新鲜蔬菜和水果 肝损伤时 尤