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文档简介

登记随访记录范文 医务人员职业暴露后个人登记表 一、基本情况 一、基本情况姓名性别年龄科室职务发生时间发生地点暴露时从事何种防治活动是否接受过安全操作培训 二、暴露方式（一）接触暴露 1、皮肤无破损有破损 2、黏膜无破损有破损 3、接触部位 4、接触面积c 5、污染物 （1）血液 （2）何种体液 （3）其他（二）针刺或锐器割伤 1、何种器械 （1）空心针 （2）实心针 （3）其他器械 2、污染物 （1）血液 （2）含血体液 （3）其他 3、损伤程度、危险度表皮擦伤、针刺低危伤口较深、器皿上可见血液高危（三）其他方式致伤方式抓伤咬伤其他:破损、出血:有无 三、暴露源严重程度（一）实验室标本 1、血液 2、何种体液 3、其他 4、病毒含量滴度低滴度高 5、其他情况（二）患者患者ID性别年龄确诊时间患者病情无症状HIV感染者有症状，但不同于艾滋病艾滋病期病毒载量CD4细胞计数备注 四、暴露后紧急处理（一）皮肤 1、清水冲洗是否 2、是否用肥皂是否 3、是否挤出损伤处血液是否 4、消毒药物 5、冲洗时间分钟（二）黏膜 1、生理盐水是否 2、清水冲洗是否 3、其他液体 4、冲洗时间分钟备注 五、评估（一）暴露级别 （1）1级暴露 （2）2级暴露 （3）3级暴露（二）暴露源头严重程度 （1）轻度 （2）重度 （3）不明评估人 六、暴露后预防性治疗方案（一）是否需要预防性用药是否（二）用何种药物及用量 1、 2、 3、（三）开始用药时间（四）停止用药时（五）副作用（六）因毒副作用修改治疗方案（七）实验室检查血细胞分析肝功能检查肾功能检查填表人_联系电话_填表时间_审核时间_审核人_联系电话_ 七、症状暴露后4周内是否出现急性感染症状是否何种症状持续时间备注 八、血清学检查（含HIV、HBV与HCV）项目日期结果暴露后即刻4周后8周后12周后6个月12个月备注 九、结论暴露后感染HIV状态感染HIV未感染HIV暴露后感染HBV状态感染HBV未感染HBV暴露后感染H
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