甲状腺癌的规范化治疗.ppt

甲状腺癌的规范化诊治 CONTENTS 1 2 5 4 定义 临床表现 治疗 随访 TKNOWLEDGMENT 诊断 背景 RaghunandanVk Marlon G et al theScientificWorldJournal 2013 2013 3 42513Aschebrook KilfoyB etal CancerEpidemiolBiomarkersPrev 2013 22 7 1252 59 2015 CA ACancerJournalforClinjicians 2011年韩国癌症统计报告 甲状腺癌上升至癌症首位 2012年中国癌症中心年报显示甲状腺癌上升至城市人群恶性肿瘤第4位2013年北京 甲状腺癌患病率10年间增长了393 4 甲状腺癌 是最常见的内分泌肿瘤 绝大多数起源于甲状腺滤泡上皮细胞 仅髓样癌起源于滤泡旁细胞 甲状腺癌根据组织学可以分类为两大类 分化型和未分化型 组织起源及分类 90 以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌 DTC 分化不良癌 3 髓样癌和未分化癌 DaviesL etal JAMA 2006 295 2164 2167 病理分类1 乳头状癌 papillarythyroidcarcinomaPTC 约占成人甲状腺癌总数的80 左右 而儿童甲状腺癌常常都是乳头状癌 乳头状癌常见于中青年女性 分化类型好 生长缓慢 恶性程度低 较早出现颈部淋巴结转移 需争取早期发现和积极治疗 预后现对较好 2 滤泡状癌 follicularthyroidcarcinomaFTC 约占15 多见于50岁左右的妇女 此型发展较快 属中度恶性 且有侵犯血管倾向 颈淋巴结转移仅占10 易发生远处转移 主要部位为肺 骨 预后不如乳头状癌 FTC与滤泡状腺瘤不易区别 仅能够依靠侵入包膜和血管来区分 3 髓样癌 medullarythyroidcarcinomaMTC 少见 发生于滤泡旁细胞 C细胞 可分泌降钙素 calcitoninCtn 恶性程度中等 可有颈淋巴结转移和血运转移 MTC可分为散发型 约70 80 和遗传型 约25 与RET基因突变相关 4 未分化癌 anaplasticthyroidcarcinomaATC 少见 多见于老年人 发展迅速 高度恶性 且约50 便有颈部淋巴结转移 或侵犯喉返神经 气管或食管 常经血运向远处转移 预后很差 平均存活3 6个月 一年存活率仅20 不同类型的甲状腺癌 其生物学特性 临床表现 诊断 治疗及预后均有所不同 分化型甲状腺癌初期多无明显症状 主要通过体检发现 疾病发生发展中 部分患者可出现颈部肿块或淋巴结肿大 声嘶 气紧 吞咽困难等 PTC临床特点之一是容易出现颈部淋巴结转移 lymphnodemetastasis LNM 首次就诊时约40 患者合并阳性淋巴结转移 对于cN0患者通过术后病理证实亦有高达50 60 的淋巴结转移 颈部淋巴结转移转移途径如下 由原发灶到中央区淋巴结 然后到侧颈淋巴结 各区域淋巴结转移概率分别为 78 8 区72 9 区60 2 II区43 8 VB区16 9 甲状腺髓样癌除有颈部肿块外 由于癌肿产生5 羟色胺和降钙素 病人可出现腹泻 心悸 脸面潮红 皮肤瘙痒和血钙降低等症状 对合并家族史者 应注意多发性内分泌肿瘤综合征II型 MEN II 的可能 未分化癌症状发展迅速 并侵犯周围组织 晚期可产生声音嘶哑 呼吸困难 吞咽困难 颈交感神经节受压 可产生Horner综合征 容易发生远处转移 肺 骨 中枢神经系统等 表现相应器官侵犯症状 12 病史 重点关注性别 甲癌家族史 头部放射性治疗史或接触史 主要辅助检查 2009版指南 的可疑征象包括 微钙化 低回声 血流信号增多 边缘浸润 结节纵横比 1 彩超评估的诊断意义 2015版指南 明确指出了高度怀疑恶性 结节特异性最高的3个特征 即微钙化 边缘不规则及纵横比 1 阳性预测率 75 50 96 彩超的特异性为 90 超声恶性风险分层高度可疑恶性 恶性风险70 90 当结节大于1cm时应进行诊断性FNA 排除或证实为恶性 结节小于1cm时 应密切随访 不主张行积极行FNA 中度可疑恶性 恶性风险10 20 当结节大于1cm时应进行诊断性FNA 排除或证实为恶性 低度可疑恶性 恶性风险5 10 当结节大于1 5cm时可行FNA 弱推荐 15 20 的甲状腺癌为等回声或高回声 且大部分为滤泡癌和滤泡型乳头状癌 极低度可疑恶性 恶性风险小于3 此类结节大于2 0cm可行FNA 弱推荐 良性结节主要为囊性结节 不需要行FNA 4cm或者出现压迫症状时可行手术治疗 P S如果1个结节做过 次FNA 次都提示良性 则没有必要再对这个结节进行超声监测 强烈推荐 中等质量证据 TNM分期 髓样癌分期 同DTC 45岁 DTC的治疗三部曲 20 DTC手术治疗原则 DTC手术中 选择性应用全 近全甲状腺切除术或甲状腺叶 峡部切除术 指南推荐 手术适应证 2015ATA指南复发危险分层 术后131I治疗 131I治疗的适应证 131I治疗实施 P S清甲一般于术后1月内进行 服药前2周期内禁口服甲状腺激素 清甲治疗后24 72小时内开始 或继续 L T4治疗 TSH抑制治疗 复发风险高中危者 不论TSH抑制治疗副作用风险高低 TSH控制目标始终 0 1mU L L T4起始剂量 DTC术后TSH抑制治疗首选L T4口服制剂 起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异 L T4应当清晨空腹顿服 2015年ATA指南中推荐的标准术式也是 甲状腺全切除加预防性颈中央区淋巴结清扫没有证据显示TSH抑制治疗 可减少MTC的复发或提高MTC患者的生存率 术后仅需甲状腺激素替代治疗 推荐的一般TSH值为1 2mU LATA指南中指出在不伴有上皮来源的分化性甲状腺癌的情况下 不推荐MTC患者行术后放射碘治疗 髓样癌MTC治原则 辅助化疗 MTC患者不提倡常规应用化疗药物 若病情进展迅速出现转移性MTC残留 或复发不便进行其他姑息性治疗的患者可以考虑化疗 目前效果最佳的药物是氮烯唑胺 五氟尿嘧啶和阿霉素 可部分获得缓解的最佳效应仅有10 20 放疗 ATA指南推荐术后行外放疗来控制局部疾病 靶向治疗 分子靶向药物凡德他尼和卡博替尼在局部晚期或转移MTC患者中的应用 凡德他尼对M918T突变的散发型患者效果较好 而对MEN2A患者的临床效果较差 可分为散发型 占 和遗传型 占 遗传型 可分为 类 包括多发性内分泌腺瘤 型 约 多发性内分泌腺瘤 型 约 以及家族性 约 期 5年生存率为95 期 5年生存率为89 期 5年生存率为78 期 5年生存率为28 未分化癌治疗原则 所有ATC一经确诊均为IV期1 手术治疗 手术可提高肿瘤的局控率和延长病人的生存时间Iva期 局限于包膜内 可予以根治性手术 余为减瘤术 解除压迫等 2 放疗 Iva期术后放疗 提高局控率 IVb IVc可行姑息性放疗 40Gy 3 化疗 对化疗敏感性低传统药物有 多柔比星 顺铂 博莱霉素 依托泊甙和米托蒽醌等 其中以多柔比星单独应用约30 的患者可获得部分缓解 联合顺铂疗效更优 近年来新的化疗药物 紫杉醇 吉西他滨 长春瑞滨等 其中有研究紫杉醇 120 140mg m2 96h持续静脉滴注 有效率达53 4 靶向治疗 主要以抑制肿瘤新生血管和肿瘤细胞增殖为主如 考布他汀A4磷