急性肾损伤定义、诊断及防治进展.pptVIP

陈明教授 急性肾损伤定义 诊断及防治进展 急性肾损伤 AKI 是一种复杂的危重症 AKI的原发病因和危险因素各异临床表现可从轻度血清肌酐升高直至急性肾衰竭AKI影响危重症的预后 增加死亡率AKI存在发展至慢性肾脏病的风险 RocciZ etal KidneyInt2008 73 538 AKI临床研究存在的问题 诊断标准 尽管对AKI发病机制的研究有不少进展 AKI的临床研究仍存在诸多争议和混淆 缺乏共识已报告的发生率 0 1 40 和死亡率 7 83 变异很大造成差异的原因与AKI的诊断标准不统一以及缺乏对AKI严重程度的分层研究有关 BrownCVR etal JAmCollSurg 2008 206 426 AKI临床研究存在的问题 预后判断 多数研究关注AKI对危重症人群死亡率 住院天数 重复住院率的影响很少有研究提供AKI患者肾脏预后的资料已有资料表明 部分AKI患者可能发展成为慢性肾脏病 甚至慢性肾衰竭 AKI临床研究存在的问题 预后判断 研究不同危重症人群发生AKI的危险因素需要在不同危重症人群进行更大样本的长期随访 研究AKI后续进展至慢性肾脏病的发生率和危险因素进一步研究对具有高度进展至慢性肾脏病风险的AKI的早期诊断 生物标志物 和干预 Outline 急性肾损伤的定义和流行病学特点急性肾损伤的分级急性肾损伤的病因急性肾损伤的生物标记急性肾损伤的处理原则 急性肾损伤Acutekidneyinjury AKI 是一组临床常见的原发或继发性急性肾功能受损的疾病 对急性肾功能不全 acuterenalinsufficiency ARI 或急性肾衰竭 acuterenalfailure ARF 的替代和扩展 Kidneyinjurycontinuum PathophysiologyofAKI cellularmechanismsofAKI VaidyaVS FergusonMA BonventreJV AnnualReviewofPharmacologyandToxicology 2008 48 463 93 国际肾脏病和急救医学界趋向将ARF改称为AKI的目的 其基本出发点是将对这一综合征的临床诊断提前不要等到肾衰竭时才承认它的存在 而要在GFR开始下降 甚至肾脏有损伤 组织学 生物标志物改变 而GFR尚正常的阶段将之识别 及早干预 AKI定义 急性肾损伤是指不超过3个月的肾脏功能或结构方面的异常 包括血 尿 组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常 AKI的认识过程 命名 在急性肾损伤网络 acutekidneyinjurynewwork AKIN 的定义中 急性肾损伤 acutekidneyinjury AKI 取代了传统常用的 急性肾衰竭 acuterenalfailure ARF FarleySJ AClinPractNephro1 2007 3 8 405 Renal来源于拉丁文 与来源于中古英语的kidney相比艰深晦涩 因此后者更易被人接受 injury与failure相比 更好的反应了疾病的病理生理学本质 而且 有些损伤并不一定达到肾衰竭的地步 与临床需要解决的问题相比 这种语言学上的细节似乎是微不足道的 但是 FarleySJ指出 精确的命名是准确定义的第一步 AKI的诊断 并没有统一的标准 30多种 其中最被广泛接受的是PICARD研究使用的定义 当基线血肌酐 1 5mg dl时 肌酐上升 0 5mg dl 代表了新发的AKI ARF 当基线血肌酐 1 5mg dl但 5 0mg dl时 肌酐上升 1 0mg dl 代表了慢性肾脏病基础上的AKI ARF AKI ARFonchronickidneydisease AonC 急性肾损害概念和标准 ADQI AcuteDialysisQualityInitiative 2000年美国纽约举行首次讨论会 2002年在意大利维琴察举行第二次讨论会 制定了急性肾衰竭共识 AKIN acutekidneyinjurynewwork AKIN 2005年于荷兰阿姆斯特丹举行首次讨论会 制定了急性肾损害共识 争论的焦点 一直以来 急性肾损伤被定义 肾功能突然下降且持续存在 但关于 突然 持续 及 肾功能降低的程度 在过去并没有统一的标准 ADQI 2002年 ADQI第二次会议提出了AKI ARF的RIFLE分级诊断标准 将AKI ARF分为三个级别 危险 Risk 损伤 Injury 衰竭 Failure 和2个预后级别 肾功能丧失 Loss 终末期肾病 Endstagerenaldisease ESRD RIFLE标准是目前诊断AKI ARF最常用的标准之一 具体分级诊断标准见表1 ADQI ADQl提出的RIFLE标准 2004年 来自ASN ISN和NFK ADQI 欧洲重症医学协会 ESICM 的专家成员在意大利Ieenza召集会议成立急性肾损伤网络 AKIN 2005年9月AKIN在阿姆斯特丹举行了第一次会议 会议在RIFLE基础上对AKI的诊断及分级标准进行了修订 AKI AKI定义 诊断标准 是指由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然 48小时以内 下降 表现为血肌酐绝对值增加 0 3mg dl 26 4umol l 或者增加 50 达到基线值的1 5倍 或者尿量 0 5ml kg h 持续超过6小时 并将AKI分为1 2 3期 分别对应于RIFLE标准的Risk Injury和Failure 具体分级诊断标准见表2 ClinJAmNephrol2008 3 844 861 2005年阿姆斯特丹AKI分期的专家共识 2005年阿姆斯特丹AKI分期的专家共识 AKI分期与RIFLE的区别 去掉了L和E两个级别 因为这两个级别与AKI的严重性无关 属预后判断 去掉了GFR的标准 在急性状态下评价GFR是困难而不可靠的 而血肌酐相对变化可以反映GFR变化 Scr绝对值增加 26 4umol L 0 3mg dl 可作为AKI1期的诊断依据 AKI的诊断 KDIGO 2012 48h内血清肌酐值增加 0 3mg dl 26 5 mol l 或在发病前7天血清肌酐值较基线增高 1 5倍 或尿量 0 5ml kg h 持续6小时 KidneyInt 2012 2 19 急性肾损伤的诊断标准 AKI的分期 KDIGO 2012 KidneyInt 2012 2 19 AKI的诊断 需进一步研究的问题 用肌酐标准和用尿量标准是否存在差异 尿量受利尿剂影响无导尿管的患者尿量记录不准确尿量标准可能过于敏感AKI不同阶段是否有不同的标志物 AKI不同阶段是否应该用不同干预 AKI临床研究存在的问题 亚组人群的诊断标准 人群老龄化 共同危险因素增加 慢性肾脏病的发病率增加 我国11 13 特定人群 如老年人 糖尿病患者 心力衰竭患者 慢性肾脏病基础上的急性肾损伤 ACKI 发生率增加AKI与ACKI对预后的影响可能不同目前缺乏共识的ACKI诊断标准 AdamsKF etal AmHeartJ2005 149 209 Outline 急性肾损伤的定义和流行病学特点急性肾损伤的病因急性肾损伤的生物标记急性肾损伤的处理原则 AKI的人群发病 x 100 000 ClinJAmNephrol2008 3 844 861 EpidemiologyofAKIintheElderly 中国AKI的发生率和死亡率 2008 2012年中国内地在SCI收录期刊发表有关AKI的临床研究文章共51篇 ICU发生AKI病因分析 23个地区54个ICU29269个病人发生AKI1738 UchinoS etal JAMA294 813 818 2005 Outline 急性肾损伤的定义和流行病学特点急性肾损伤的病因急性肾损伤的生物标记急性肾损伤的处理原则 新的诊断标记物 血肌酐和尿量是目前唯一可靠的检测指标 这两个指标也是目前AKI分期的依据 但是 血肌酐并非一个敏感的指标 而且从血肌酐代谢与分布的生理学来看 血肌酐不仅反映GFR 还受到其分布及排泌等综合作用的影响 尿量更易受到容量状态 药物等非肾性因素影响 AKI早期诊断标记物的要求 1 1 是无创的 易于在床旁或临床实验室操作 且标本易获得 2 能快速且准确地测量 3 具有较高的敏感性 较宽的线性范围 能较好划分危险度的临界值 4 对于AKI有较高的特异性 能鉴别出AKI的亚型和病因 AKI早期诊断标记物的要求 2 1 能够区分AKI的类型 肾前性 肾性或者肾后性 2 鉴别AKI的病因 缺血 中毒 败血症或几个因素共同作用 3 区分AKI与其他急性肾脏疾病 间质性肾炎 4 预测AKI的严重性 预后及指导治疗的危险分层 5 检测AKI的进程 6 监测AKI对治疗的反应性 目前有很多关于AKI早期诊断标记物的研究 主要有CystatinC KIM 1 NGAL IL 18 Cyr61等 就目前的基础研究及少量临床研究标明 这些指标可能有更好的敏感性 并可能对AKI的病因进行区分 但所有这些标记物尚属于研究阶段 距临床应用仍有一段距离 血肌酐和尿量仍是目前最可靠的诊断指标 VaidyaVS FergusonMA BonventreJV AnnualReviewofPharmacologyandToxicology 2008 48 463 93 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白 neutrophilgelatinase associatedlipoealin NGAL 通常NGAL在人体组织 包括肾脏 肺 胃和大肠 中低表达 微阵列技术分析 NGAL会出现在肾缺血或肾毒性损伤动物模型早期 在AKI发生早期即可在血液和尿液中被检测出来 横断面研究中 继发于败血症 缺血或肾毒性的急性肾功能衰竭的ICU患者血液和尿液中的NGAL比正常对照分别高出10倍和100倍 而且血液和尿液中的NGAL与血肌酐水平高度相关 Cardiacsurgery KnowntimingofAKI NGAL Childrenledtheway Mishraetal Lancet 2005 SCrrise48 72hrs Wageneretal Anesthesiology 2006 Adults Notquiteasgood Cardiacsurgery 140patients urinesamplesavailableMeanage6 3years 1yearto21years MeanICUdayofadmission 3 1 5dayspRIFLENoAKI 24 3 R 33 7 I 22 1 F 17 9 IncreaseinNGALtopredictAKI AUC 0 78 IncreaseinNGALtopredictpersAKI AUC 0 80 0 100 200 300 400 MeanandPeakuIL18 pg ml Control R I F MeanuIL18 PeakuIL18 AllPatientsNon septic P 0 05 CriticalIllness unknowntimingofAKI IL 18 SCrrise Criticalillnesspopulation NGAL KIM 1 TexasChildren sAKIBiomarkerStudy 150patients enrolledinpRIFLEstudy 10patientsexcludedfrombiomarkerstudyforanuriaornoindwellingFoleyUrineobtainedat2PMforuptofourdaysafterstudyenrollmentNGAL Devarajan IL 18 Edelstein KIM 1 Bonventre pRIFLEcreatininecalculatedfromDay1toDay14ofICUadmission Outline 急性肾损伤的定义和流行病学特点急性肾损伤的病因急性肾损伤的生物标记急性肾损伤的处理原则 Outline 急性肾损伤的定义和流行病学特点急性肾损伤的病因急性肾损伤的生物标记急性肾损伤的处理原则 急性肾损伤的处理原则 ADQI2004年在意大利Vicenza举行第四次会议 经会议讨论 给予临床建议和指南如下一级防治二级防治 一级防治 是指原有或无慢性肾脏病 CKD 病人 没有急性肾损伤 AKI 的证据时 降低AKI发生率的临床措施 一级防治 1 尽可能避免使用肾毒性药物 2 早期积极补充液体可减轻肌红蛋白尿的肾毒性 预防ARF AKI D级 对照研究未能证实甘露醇与碱化尿液有效 一级防治 3 需要使用造影剂时 高危病人 糖尿病伴肾功能不全 应使用非离子等渗造影剂 静脉输入等张液体降低造影剂肾病 CIN 的发生率 I B级 等张碳酸氢钠溶液优于等张盐水 C级 但口服效果差 C级 一级防治 4 危重病人预防ARF AKI时 胶体溶液并不优于晶体溶液 A级 5 及时有效的ICU复苏可降低ARF AKI发生率 二级防治 是指原有一次肾损伤的情况下预防附加二次损伤 初次损伤进展时很难区分初次与二次损伤 预防的目标是防止初次损伤的二次打击 改变初次损伤的自然结果 也是我们临床常规说的治疗 二级防治 1 必须避免低血压 SAP 80mmHg 支持心输出量 平均动脉压和血管内容量以保持肾灌注 有利于肾功能恢复 当需要血管加压药逆转全身性血管扩张时 如脓毒症休克 首选去甲肾上腺素 2 选择性改变肾血流量的药物 目前未显示能改变ARF的自然后果 包括多巴胺 ANP BNP等 二级防治 肾替代治疗 renalreplacementtherapy RRT 是严重AKI的主要治疗措施 方法主要模仿已成形的终末期肾病 ESRD 的RRT 但AKI患者血流动力学更不稳定 分解代谢更旺盛 更需要加强营养治疗 需要更多的液体摄入 这些均需要不同的治疗模式 二级防治 而且 AKI不仅要关注患者的短期病死率 还要最大限度地恢复其肾功能 如何进行RRT对患者预后有直接影响 关于透析时机 透析剂量 透析方式的选择仍是目前AKI临床研究的重点 目前AKI尚无特效的治疗方法 主要从下面四个方面以达到冶疗目的 包括 1治疗引起AKI的原发病 2预防AKI发生 3减轻AKI的严重性 降低亡率 4缩短AKI的病程 AKI具体的治疗措施 一治疗引起AKI的原发病 应及时补充液体 扩充血容量 常用晶体溶液 平衡盐溶液 林格氏液 胶体液 白蛋白 血浆等 监测血钾 酸碱状态 严密观察生命体征 防止心衰 肾前性AKI的治疗 抗感染治疗抗休克治疗清除病灶其他如矫正代谢紊乱及营养支持也很必要 急性肾小管坏死 ATN 的病因治疗 1 停用过敏的药物 2 糖皮质激素 一般主张用泼尼松20 30mg d 用2 3周逐渐减量撤药 若发热 皮疹明显者 也可经静脉短期试用地塞米松或甲基泼尼松 急性间质性肾炎致AKI的病因治疗 根据不同病因采用不同的治疗方案 以控制急性活动性病变 可选择性应用 甲基泼尼松龙 泼尼松 环磷酰胺 硫唑嘌呤 环孢素A 霉酚酸酯丙种球蛋白 血浆置换 免疫吸附 急性肾小球疾病的病因治疗 目的 解除梗阻并预防感染 改善并尽可能恢复肾功能措施 引流手术造瘘术 肾后性AKI的病因治疗 控制原发病和 或致病因素利尿冲刷治疗防止细胞损害和促进细胞修复与再生 二预防AKI发生 使用腺嘌呤核苷酸类药物促进受损肾细胞的结构和功能的恢复 应用氧自由基清除剂 如谷胱甘肽 增加对氧自由基的清除 减轻和 或避免肾细胞受损 应用CCB 如波依定 减少肾细胞Ca 内流 维持细胞内 外钾与钠的平衡 同时扩张肾血管 增加肾血流量 防止细胞损害和促进细胞修复与再生 防止细胞损害和促进细胞修复与再生 应用ACEI ARB 阻滞肾内管 球反馈改善肾血流量 应用前列腺PGI2或PGE2增加肾血流量及肾小球滤过率 参类制剂和黄酮类制剂可保护肾小管免受各种致病因素的损伤 肾功能的最终恢复和好转依赖于受损小管上皮细胞的形态和功能修复 生长因子引起关注 研究的热点 表皮生长因子 EGF 肝细胞生长因子 HGF 胰岛素样生长因子 IGF 1 转化生长因子 TGF 保护性细胞因子及其刺激物 IL 10 IL 3 损伤性细胞因子拮抗剂 IL 18抗体等 AKI药物治疗的新动向 三缩短AKI的病程 减轻AKI的严重性 降低亡率 A纠正血容量不足 抗休克 抗感染 强心和利尿剂B清除坏死组织 避免肾毒性物质应用C监护血压 尿量和其它器官功能 1 去除病因治疗原发病 充分证据表明 早期使用药物 发病24hs内 对预防 减轻和缩短AKI病程等方面起重要作用 2 早期的药物治疗 1 补液 利尿剂 目的 补足容量RBF GFR 预防和逆转AKI利尿剂使少尿型转为非少尿型2 血管活性物质应用小剂量多巴胺1 5 g Kg min 目的 解除痉挛扩张血管RBF GFR 利钠利尿作用 早期的药物治疗 低盐低蛋白高热量高维生素总热量126 188KJ 30 45Kcal 葡萄糖 100g 蛋白质0 6g Kg d1 0 1 2g Kg 高分解代谢型 脂肪提供热量重要物质 3 营养疗法 1 控制水钠入量 量出为入 原则每天入液量 ml 显性失水 不显性失水 约500ml T 1 增加100ml监测体重血压血钠 高 低钠血症 4 纠正水 电解质 酸硷平衡 2 防治高钾血症 限含钾食物和药物 去除病灶 坏死组织 血肿 控制感染 治疗代酸 不用库存血 4 纠正水 电解质 酸硷平衡 2 防治高钾血症血钾重度 EKG QRS变化时紧急处理 10 葡萄糖酸钙10 20ml GSiv SB100 200mlivdrip 心衰者注意 50 GS50ml RI10Uiv 11 2 乳酸钠40 200mliv 透析疗法疗效肯定 4 纠正水 电解质 酸硷平衡 代谢性酸中毒的处理 轻度TCO2 15HCO3 15mmol L可不处理或口服SB中度TCO215 8HCO3 15mmol L静滴5 SB100ml然后根据病情酌加 重度或顽固性静滴SB 透析 注意低钙 4 纠正水 电解质 酸硷平衡 l大致同一般急性心衰但对洋地黄和利尿剂效果不佳l扩管 减轻前负荷如硝酸甘油 硝普钠l透析 超滤脱水最重要 是早期死亡重要原因 提倡早期预防性透析 五 心力衰竭的治疗 制酸 质子泵抑制剂补充凝血因子 如冷沉淀 严重出血者输血透析对尿毒症出血有效 六 消化道出血的治疗 各系统均可合并感染死亡率很高l选用对肾无毒或毒性小抗菌素l根据药敏选用根据肾功能调整剂量l透析可清除某些药物透析后应补充l不主张预防性使用抗菌素 七 防治感染 八 血液净化 何时开始 早期开始 可改善AKI预后透析方式的选择个体化医生经验透析剂量 AKI的血液净化的要求 目前没有充分的数据来确定AKI进行RRT的适宜时机透析指征 1 难于纠正的重