后 循 环 缺 血课件.pptVIP

本文专有名词缩写 PCI后循环缺血 Posteriorcirculationischemia VBI椎基底动脉缺血 vertebrobasilarischemia 和椎基底动脉供血不足 vertebrobasilarinfufficiency BPPV良性位置性眩晕 Benignparoxysmalpositionalvertigo MV偏头痛性眩晕 migrainousvertigo 1 我们想了解的问题 VBI与PCI关系头昏 供血不足 PCI PCI与CCCI关系 2 VBI历史沿革 VBI是20世纪60年代由德国Zulch教授通过血液动力学基础上提出 人们将此概念引申到后循环 产生了VBI的概念 3 VBI历史沿革 国外情况 1987年国际疾病分类2神经病学分册 ICD 9 的脑血管疾病分类中 在短暂性脑缺血 435 项下有颈 基底椎动脉供血不足1990年ICD 10神经系统疾病中 在TIA和相关综合征 G45 项下有椎基底动脉综合征 G45 O 无 VBI 的病名1997年ICD 9临床修订版一脑血管疾病 在短暂性脑缺血 435 项下 有椎基底动脉综合征 无 VBI 的病名 4 VBI历史沿革 国内情况 1995年全国第四次脑血管病会议通过的脑血管疾病分类 1995 第三项中 增加了VBI 但未列出相应诊断标准 5 VBI历史定义 1988年中华神经精神科杂志提出的VBI标准1989年WHO提出的短暂性椎基底动脉供血不足诊断标准2005年有学者 罗毅 提出了一个初步确诊VBl的诊断标准 6 以上定义共同点 诊断标准都强调症状的短暂性 都限定要有脑干的症状或体征 都提出单一的眩晕不能诊断经典的VBI概念有两个含义 临床上是指后循环的TIA 病因上是指大动脉严重狭窄或闭塞导致的血流动力学性低灌注CaplanL Posteriorcirculationischemia then now andtomorrow TheThomasWillisLecture000 Stroke 2000 31 2011 2023 7 但当随前循环缺血的病因和机制都被明确 颈动脉供血不足这一概念被摈弃 VBI概念仍被广泛使用国内更有将VBI的概念泛化 认为它是一种既非正常又非缺血的状态 导致VBI概念不清 诊断标准不明 处置不规范 8 VBIPCI 2006年 中国后循环缺血的专家共识背景 1 后循环缺血的主要病因是动脉粥样硬化 而颈椎骨质增生仅是罕见的情况 2 后循环缺血的最主要机制是栓塞 3 无论是临床或影像学检查都无法可靠地界定既非正常又非缺血的状态 4 虽然头晕 眩晕是后循环缺血的常见症状 但头晕 眩晕的常见病因却并不是后循环缺血 5 国际疾病分类中已不再使用VBI 9 同义词包括椎基底动脉系统缺血 后循环的TIA与脑梗死 椎基底动脉疾病 椎基底动脉血栓栓塞性疾病 10 后循环缺血的常见综合征 后循环TIA 小脑梗死 延脑外侧综合征 基底动脉尖综合征 Weber综合征 闭锁综合征 大脑后动脉梗死 腔隙性梗死 运动性轻偏瘫 共济失调轻偏瘫 构音障碍一拙手综合征 纯感觉性卒中等 11 国内知名专家对PCI的争论 王拥军2006年支持PCI 1 VBI 垃圾筐 出现持续24h甚至数天的VBI诊断颈椎病 眩晕3 VBI 历史产物4 共识 指南 12 李承晏2008不宜诊断VBI也不太支持PCI 1 国际疾病分类中已没有 VBI 这个病名2 按 VBI 的诊断标准事实上就是椎基底动脉系统的TIA或脑梗死 VBI多此一举3 目前临床上很多VBI并不是椎基底动脉系统的疾病4 单一的眩晕不是由椎基底动脉系统的TIA或脑梗死引起5 PCI的概念很明确 VBI的概念相当模糊6 临床上用PCI指椎基底动脉系统的TIA和梗死足够 没有必要用 PCI 来替代 VBI 13 苏镇培质疑 共识 认为多余 2007年 中山大学附属第一医院神经科 1 美国医学文献分板和检索系统增强网 Medlineplus 椎基底循环疾病 Vertebrobasilarcirculatorydisorders 同义词是VBI和PCIPCI没有取代了VBI2 国际上无PCI共识或指南 国内无必要再搞一个后循环缺血共识3 中国 共识 要有中国的资料 栓塞是后循环缺血的最常见发病机制 欧美是这样 中国是如此 4 基本内容源于Caplan的2篇文章 2000年 5 个别几个专家的共识 14 黄如训等2009年建议 缺血性脑血管病原因包括血流量减少和血管壁损害 VBI和PCI指前者而不包括后者 两者都不全面和确切如果强调责任血管 VBI更好反映病理实质分类 脑梗死 TIA 可逆性脑缺血发作 24h 类似RIND reversibleischemicneurologicdeficit 15 黄如训等2009年建议 国外报道有1 PCI患者可以仅表现为孤立性眩晕和 或 头晕或听力减退 均说明尚有一部分后循环缺血时间已超过TIA的时限而又无脑梗死证据 属于PCI的特殊状态 类 可逆性脑缺血发作 可能为缺血持续时间较长的低灌注现象 CCCI 16 CCCI 慢性脑供血不足 ICD 167 8其它明确的脑血管疾病脑缺血 慢性 日本厚生省慢性脑供血不足研究班拟订了诊断标准 1 临床表现 由于脑的循环障碍引起的各种自觉症状 头重感 头晕等 波动性稍长 不出现脑的局灶体征 多数伴高血压 眼底动脉呈动脉硬化性改变 在脑灌流动脉可听到血管杂音 2 CT所见 未见血管性器质性脑病变 希望MRI检查无血管性器质性脑病变 则诊断更为确凿 3 其他 脑血管造影或颈部TCD检查等显示脑灌流动脉闭塞或狭窄改变 脑循环测定示脑血流减低 年龄基本在60岁以上 确切地排除可以引起上述自觉症状的其他疾病 17 CCCI 并又根据是否并有腔隙梗死 脑梗死而将CCCI又分为3类 1型 单纯慢性供血不足11型 CCCI 脑实质改变 MRI或CT发现腔梗 111型 脑实质改变 脑梗死或 及腔梗 18 CCCI治疗 凡有波动性稍长的头晕 头重等自觉症状 CT MRI未见血管性脑器质性病灶者 应属 单纯性 慢性脑供血不足 为临床治疗对象 需进行改善脑循环及去除缺血性脑血管病 ICVD 危险因子等相应治疗凡无临床自觉症状 而TCD或PET测定有大脑主干动脉 椎基底动脉系或及颈动脉系 血流降低者 属代偿期脑供血不足 应针对存在的ICVD危险因子采取相应的预防保健措施临床出现头晕等症状 CT显示有缺血性脑实质改变 脑梗死 腔隙梗死 并TCD或PET证实有脑血流减低者 则属CCCI11型或111型 应分别按腔隙梗死或脑梗死处理 19 PCI诊断和治疗 1 SymptomsandSignsofPosteriorCirculationIschemiaintheNewEnglandMedicalCenter20112 PosteriorCirculationRegistryPosteriorCirculationIschemia Then Now andTomorrow TheThomasWillisLecture20003 NewEnglandMedicalCenterPosteriorCirculationRegistry20044 Classificationofvestibularsymptoms Towardsaninternationalclassificationofvestibulardisorders20095 VertebrobasilarDisease2005 20 TheNEMC PCR 256men 63 151women 37 Theaverageagewas60 5years infarcts 18 16 41 multipleterritories25 21 StrokeswithoutTIAoccurredin240patients 59 Sixty fivepatients 16 hadonlyaTIA Ninety eightpatients 24 hadaTIAbeforestroke4patients 1 hadaTIAafterstroke 22 Thecommonestocclusivesiteswere extracranialvertebralartery 52patients 15bilateral intracranialvertebralartery 40patients 12bilateral basilarartery 46patients 23 发病机制 24 PCI 25 proximalterritoryinfarcts 26 middleterritoryinfarcts 27 distalterritoryinfarcts 28 特别之处 Headacheanddizziness usuallywithoutvertigo alsooccurredearly Somepatientshadpathologicallaughingandcrying Intheabsenceofsymptomsorfindingsthatsuggestbrain stemorcerebellardysfunction PCIisrarelythecauseofdropattacks 29 预后 themortalityrateintheNEMC PCRstudywas4 at30daysIntheNEMC PCRstudy 28 ofpatientshadnodisabilityand51 hadminordisabilityat30days basedonMRS 30 预后 Patientswithdistalterritoryinfarctsaccountedfor42 ofcaseswithmortalityormajordisabilityafter30days whileinvolvementofproximalandmiddleterritoriesaccountedfor4 and13 espectively Themostprobablereasonforhigherriskwithdistalterritoryinfarctswasthegreaterproportionofemboliccauses Middleterritoryinfarctslikelyhavehighermorbidityandmortalityduetobasilararteryocclusions 31 眩晕诊治专家共识2010 眩晕vertigo是由半规管壶腹嵴至大脑前庭神经系统不同部位的损伤 导致其功能下降 过强或两侧失对称 所引起的一种发作性的客观不存在而主观坚信自身或 和 外物按一定方向旋转 翻滚 飘浮 升降感的运动性幻觉 头晕dizziness是由视觉 深感觉 前庭耳石 小脑系统等部位的损伤 导致外周感觉信息传入失真 所引起的一种在行走 坐立和起卧等运动中或视物中 自感身体摇晃和不稳感的一种错觉 头昏giddy是由多种器质性 功能性疾病或长期脑力过劳等导致大脑皮质功能弱化 所引起的一种持续性的头脑昏昏沉沉或迷迷糊糊不清醒感 32 发病率 欧洲研究报道约30 的普通人群中有过中 重度的头晕 其中25 为眩晕我国研究发现10岁以上人群的眩晕总体患病率为4 1 老年人的患病率比年轻人高3倍 NeuhauserHK yonBrevernM BadtkeA eta1 Epidemiologyofvestibularvertigo aneurotologlesurveyofthegeneralpopulation Neurology 2005 65 898 904 徐霞 卜行宽 邢光前 等 江苏省 lO岁人群的眩晕流行病学调查研究 中华耳科学杂志 2006 4 250 253 33 分类 周围性和中枢性周围性眩晕占30 一50 中枢性眩晕占20 一30 其中BPPV居单病种首位 其次为梅尼埃病和前庭神经炎精神疾病和全身疾病相关性头晕分别占15 一50 和5 一30 尚有15 一25 的眩晕原因不明 34 对12项来自于全科医生门诊 急诊或专科门诊的研究进行系统评估 1 共有连续的头晕患者4536例2 前庭周围性病因占44 BPPV16 前庭神经元炎9 梅尼埃病5 其他14 前庭中枢性病因占11 精神心理性疾患占16 其他病因占26 病因不明占13 KroenkeK HoffmanRM EinstadterD HowcommonarevariouscauseofdizzinessAcriticalreview SouthMedJ 2000 93 160 167 35 常见眩晕发作时的症候学特点 1 发作持续时间 1 数秒或数十秒 BPPV 前庭阵发症 变压性眩晕 颈性眩晕 癫痫性眩晕和晕厥前等 2 数分钟 TIA MV 前庭阵发症 癫痫性眩晕 上半规管裂 变压性眩晕等 3 20min以上 梅尼埃病和MV 4 数天 脑卒中 前庭神经炎和MV等 5 持续性头晕 双侧前庭功能低下和精神疾患 2 伴随的症状 1 脑神经或肢体瘫痪 后颅窝或颅底病变 2 耳聋 耳鸣或耳胀 梅尼埃病 听神经瘤 突发性聋 迷路炎 外淋巴瘘 大前庭水管综合征 前庭阵发症 耳硬化症和自体免疫性内耳病 3 畏光 头痛或视觉先兆 MV 36 常见眩晕发作时的症候学特点 3 诱发因素 1 头位变化 BPPV 后颅窝肿瘤和MV等 2 月经相关或睡眠剥夺 MV等 3 大声或瓦氏动作 上半规管裂和外淋巴瘘 4 站立位 体位性低血压等 5 视野内的物体运动 双侧前庭病 4 发作的频率 1 单次或首次 前庭神经炎 脑干或小脑卒中或脱髓鞘 首次发作的MV 首次发作的梅尼埃病 迷路炎 外淋巴瘘和药物性 2 复发性 BPPV 梅尼埃病 TIA MV 前庭阵发症 外淋巴瘘 癫痫性眩晕 自体免疫内耳病 听神经瘤 耳石功能障碍 单侧前庭功能低下代偿不全 37 注意的问题 1 孤立的眩晕几乎都不是由椎基底动脉系统疾病引起2 看急诊的病人中 只有眩晕症状的病人仅0 7 最后诊断为卒中3 持续三周以上的单纯眩晕 椎基底动脉系统疾病4 BPPV的1年患病率随年龄增