过敏急救课件.ppt

1 药物过敏急诊救治 医药交流课件 2 患者 女 42岁 因右足被铁钉刺伤1小时来急诊清创后 TAT1500Uim 10分钟出现面色潮红 呼吸急促 意识模糊怎么办 病例 3 肌肉注射肾上腺素0 5mg 转抢救室监护心电 血压 血氧 呼吸 保持气道通畅 高流量吸氧 肌注苯海拉明20mg 建立静脉通道 生理盐水快速补液 静脉推注地塞米松10mg 快抢救呀 4 3分钟后BP95 60mmHg P105次 分 意识渐清 面色渐红润 呼吸渐平稳 真悬啊 5 过敏反应 在预防接种中最常见的副反应是过敏反应 据对20世纪80年代发表的文献统计 其中80 左右是接种疫苗后引起的过敏反应 6 发生过敏反应的原因 1 疫苗及疫苗中的附加物 细胞生长因子 小牛血清 鸡胚细胞疫苗 细胞残留碎片 原代细胞 传代细胞 培养基异种蛋白 其它如抗生素 石碳酸 硫柳汞等防腐剂 氢氧化铝等吸附剂 疫苗稳定剂 明胶 抗明胶IgE抗体 7 发生过敏反应的原因 2 机体过敏性体质 清除 阻止抗原能力低下 IgA缺陷 易发生免疫复合物病 抗体生成过度 IgE高 多倍至数十倍 免疫缺陷 IgA 补体缺乏 Ts细胞功能减退 生理效应改变 胆碱酯酶 血清固定组织胺能力低 病毒抗原使组胺释放增高 8 过敏性皮疹 近期内有接种史而又排除其它原因的皮疹 皮疹可出现在全身各个部位 多少不一 在不同部位引起不同症状和后果 常见的皮肤 粘膜血管反应性皮疹 表现为时隐时现的瘙痒性风团 俗称 风疹块 荨麻疹发生眼睑或结膜可妨碍视觉 发生视神经周围可导致视力减退或复视 甚至一过性失明 发生在尿道可致尿闭 发生在呼吸道可出现喉头水肿 胸闷 呼吸困难 甚至窒息 也可引起心悸 心率加快 心律紊乱 心电图异常 发生在胃肠道者可有恶心 呕吐 腹泻 腹痛等 9 过敏性皮疹常见类型 常见类型 荨麻疹 麻疹 猩红热样皮疹 大疱型多形红斑 10 过敏性皮疹 荨麻疹 一般在接种后数小时以至数日发生 发生在体表者 一般先有皮肤潮红瘙痒 随后发生水肿性红斑 风疹团 皮疹大小不等 色淡红或深红 皮疹周围呈苍白色 压之褪色 边缘不整齐 皮疹反复或成批出现 此起彼伏 速起速退 消退后不留痕迹 严重者融合成片 呈大小不等风团 有奇痒 鲜红色 11 过敏性皮疹 丘疹性荨麻疹 下肢多见 豆大 略带纺锤形红色风团样丘疹 或淡红色较硬丘疹 搔抓后成风团样肿大 12 过敏性皮疹 麻疹 猩红热样皮疹 常见于接种后3 7d 色鲜红或暗红 为隆起于皮肤表面的斑丘疹 粟粒样 可见于耳后 面部四肢或躯干 多少不均 散在发生或融合成片 13 过敏性皮疹 单纯麻疹样皮疹 全身弥漫性鲜红色至暗红色米粒大至豆大红色斑丘疹 皮疹密集对称分布 大斑块样皮疹出现在躯干部 无科氏斑 14 过敏性皮疹 大疱型多形红斑 接种后6 8h或24h内注射局部及附近皮肤发生一至数个丘疹 数量不多 同时并伴发热 少数高热 稽留热 3 5d后发疹处出现水疱 疱液淡黄 清晰不浑浊是其特点 有的呈环状排列 群集 或伴同侧淋巴结肿大 经治疗均可痊愈 预后良好 15 致死性过敏反应 美国每年有1500例过敏性死亡病例危险因素有未能立刻给予肾上腺素Betablocker或ACEI治疗哮喘心脏疾病致敏原通过静脉输入体内 16 诊断严重过敏反应 病史很重要 用药或毒虫刺咬等致敏原接触史但这一病史常缺如 一方面可能由于患者未能回忆致敏原接触史 另一方面可能是致敏原接触史的重要性没有为患者和医师所重视 例如 当询问用药情况时 患者可能不提及非处方药 发作时情况多为突发 大多数患者过敏性休克发生于接触 常为注射 抗原5min内 有的几十秒钟内便可发病 17 临床表现 早期表现几乎均累及皮肤 超过90 患者合并荨麻疹 红斑或瘙痒症 还可出现眼痒 流泪 头晕 胸闷 气短及腹部不定位隐痛或绞痛 上呼吸道通常受累 鼻堵 打喷嚏或卡他性鼻炎 继之则出现喉头水肿和支气管水肿表现 呼吸窘迫 紫绀 等循环虚脱表现继呼吸困难之后可出现心肌收缩无力 心律失常 心排血量和血压下降胃肠道表现恶心呕吐 腹痛 腹泻 大小便失禁等泌尿生殖系表现子宫收缩 尿急感 18 19 过敏原 医源性 药物青霉素和头孢菌素类 链霉素 庆大霉素 普鲁卡因 右旋糖酐 706代血浆等酶类和激素如链激酶 促皮质激素 氢考 雌激素 胰岛素等输血或异种蛋白异种蛋白有异体血清 抗蛇毒血清 人血清白蛋白 各种疫苗 TAT等造影剂含碘造影剂可致过敏性休克 20 过敏原 工作生活接触 食物食物过敏较常见 致敏食物包括坚果类和豆荚科植物 特别是花生 巧克力 海产品 牛奶 蛋清等 某些菌类如蘑菇 花粉也可致敏 昆虫虫蛰与毒蛇咬伤其他动物皮屑 天然橡胶接触可致过敏性休克 21 诊断和鉴别诊断 患者在作过敏试验 应用药物时突然出现前述症状 应考虑过敏性休克发生要注意排除 迷走神经血管性晕厥 多于注射后即刻发生 俗称 晕针 低血糖性晕厥 虚脱 多为体弱多病女性 受外界刺激时突然晕倒 冷汗 面色苍白 四肢发凉等 及用药过量等临床情况 22 过敏反应与晕厥的区别 晕厥严重过敏反应病因血管迷走神经性反应抗原抗体免疫反应发病时间通常在接种时或稍后注射后5 30分钟皮肤苍白 出汗 冰冷 湿粘潮红 肿起发痒 皮疹 眼睑浮肿呼吸正常至深呼吸因气道阻塞而发出有声响呼吸 喘鸣 心血管心动过缓 一过性低血压低血压 心动过速胃肠道恶心 呕吐腹部痛性痉挛神经系统一过性意识丧失 意识丧失 无应答处置静卧 保温 吸氧肾上腺素为首选急救药 23 急诊处理 一般处理包括平卧位 吸氧 心脏监护和建立大内径静脉通道输入等渗晶体液 进一步的治疗决定于反应的严重程度和受累的器官系统 立即停用或清除引起过敏反应物质如过敏性休克发生于药物注射或皮肤试验时 立即中止注射 在药物注射部位之近心端扎止血带 视病情需要每15 20min放松止血带1次防止组织缺血性坏死 24 急诊处理 开放气道如果需要插管 由于上呼吸道或面部水肿可能难于进行 而肾上腺素可能迅速逆转气道损害 可适当推迟气管插管用球囊面罩通气或无创通气方法作为过渡 当必须开放气道而经口气管插管操作失败时 可选择环甲膜穿刺或紧急气管切开 25 急诊处理 平喘肾上腺素和吸入 受体兴奋剂治疗有效 皮质类固醇推荐用于难治性支气管痉挛 它起效时间常需几小时 氨茶碱治疗过敏性时支气管痉挛可能比皮质类固醇起效快 纠正休克肾上腺素是主要药物 抗组胺药也有逆转低血压作用 难治性低血压首先应使用大量晶体液 并反复用肾上腺素或持续输注肾上腺素 如仍不奏效 可用去甲肾上腺素或多巴胺 26 激动 1受体和 1 2受体1 心脏激动 1受体 心脏兴奋性增加 心收缩力加强 传导加快 心率加快 心输出量增加 剂量大或静脉注射过快时 可出现心律失常 甚至心室颤动 肾上腺素 药理作用1 27 2 血管激动 1受体 皮肤 粘膜 肠系膜 肾血管收缩 激动 2受体 骨骼肌和肝血管扩张 激动 2受体冠状血管扩张腺苷作用血压升高 提高灌注压 肾上腺素 药理作用2 28 3 血压小剂量 收缩压升高 心脏兴奋 心输出量增加 舒张压不变或下降 脉压差变大 这是因为骨骼肌血管扩张 抵消或超过皮肤粘膜血管收缩 大剂量 收缩压 舒张压升高 脉压差变小 这是因为皮肤粘膜血管收缩超过骨骼肌血管扩张 肾上腺素 药理作用3 29 4 支气管激动支气管平滑肌 2受体 使支气管扩张 并抑制肥大细胞释放过敏介质 激动支气管平滑肌 1受体 粘膜血管收缩 通透性降低 消除粘膜水肿 5 胃肠平滑肌张力降低 6 血糖升高 激动 受体 促进糖原分解 降低外周组织对葡萄糖的摄取 抑制胰岛释放 肾上腺素 药理作用4 30 过敏性休克血压下降支气管收缩 粘膜水肿过敏介质释放 呼吸困难 为什么选用肾上腺素 肾上腺素激动激动 1 1受体 血压升高激动激动 2受体 支气管扩张抑制过敏介质释放 呼吸困难改善 31 应用肾上腺素的顾虑 高血压心脏病应用Betablocker其他 32 如何合理安全地应用肾上腺素 皮下注射发挥作用太慢了如过敏反应很重 肌肉注射0 3 0 5mg 无改善15 20分钟后重复过敏反应特重 要死人了0 1mg 1 10000 静脉注射1 4 g min静脉泵入服用阻滞剂的病人 可考虑应用高血糖素和异丙托胺 33 过敏体质病人需要时刻提防 34 EpiPen EpiPen Jr 35 AdministeringEpiPenorEpiPenJunior 恶化 出现2 3 4症状 严重过敏反应抢救流程 心肺复苏 见基础生命支持流程 立即停药 肌肉注射肾上腺素0 3ml 0 5ml 儿童0 01mg kg体重总量不超过0 3ml 紧急呼叫 保持气道通畅 高流量吸氧 监护心电 血压 血氧 呼吸 肌注苯海拉明20 40mg 建立新的静脉通道 生理盐水快速补液 静脉推注地塞米松5 10mg 尽快将病人转到急诊抢救室或重症监护病房 症状1前驱症状 手足心瘙痒 头皮瘙痒 全身皮肤潮红 风团样皮疹 出现越早 病情越凶险 症状2直接发生休克 神智改变 皮肤湿冷 血压下降 症状3呼吸困难 呼吸急促 声音嘶哑等症状 症状4腹痛 恶心 呕吐 大小便失禁 儿童易发生 症状5意识丧失 呼吸消失 颈动脉搏动消失 立即停药 抽肾上腺素0 5ml 半支 肌注苯海拉明20mg 肌注地塞米松5mg 建立新的静脉通道 病人用药后出现如出现下列症状 需怀疑药物过敏反应 36 37 38 复苏程序 RAPABCD 判断患者反应R Response 激活EMS系统A Activate 摆放体位P Position 开放气道A Airway 人工呼吸B Breathing 循环支持C Circulation 电除颤D Defibrillation 39 判断病人反应 R 急救人员轻拍病人肩部 高声问 喂 你怎么啦 40 启动急诊医疗服务体系 A 拨打急救电话 启动EMS系统 最好在急诊医生对现场救治提出指导后 再挂断电话 可能的话 取得体外除颤器 然后立刻回到患者身边进行CPR 41 将病人放置适当体位 P 复苏体位适用于心跳呼吸停止病人 将病人放置于仰卧位 使病人头 颈 躯干平直无弯曲 双手放于躯干两侧 42 开放气道 仰头抬颏法 A 如无颈部创伤 可采用仰头抬颏法开放气道 清除患者口中可见的异物和呕吐物 用指套或指缠纱布清除口腔中的液体分泌物 43 判断呼吸 确信气道畅通后 应立即判断患者是否有呼吸看 面部侧向患者胸部 眼睛观察胸部有无起伏听 耳听患者呼吸道有无气流通过的声音觉 面部感觉患者呼吸道有无气体排出 判断时间不超过10s 44 口对口呼吸 B 45 球囊面罩通气 46 判断大动脉搏动 方法 患者仰头 急救人员一手按住前额 用另一手的食 中手指找到气管 两指下滑到气管与颈侧肌肉之间的沟内即可触及颈动脉 评价时间不要超过10s 如不能肯定 立即开始胸外按压 47 胸外心脏按压 C 胸外按压是在胸骨下半段按压 标准体型患者位于乳头连线与胸骨交界处 按压频率为100次 min按压幅度为4 5cm 48 电除颤 D 我准备好了 大家都准备好了吗 我除颤了 没有运动或反应 拨打急救电话 取得AED 除颤仪 或让另一个救助者去 开放气道 检查呼吸 如果没有呼吸 进行2次人工呼吸 使胸廓起伏 如果没有反应 检查脉搏 你能在10秒中内确认脉搏吗 进行胸外心脏按压和人工呼吸 以每分钟100次的速率按压 按压通气比为30 2 直至AED 除颤仪到达 检查心律 可以除颤 每5 6秒一次人工呼吸 每2分钟检查脉搏 脉搏确定 电击1次 再立即进行5周期CPR 立即进行5周期CPR 每5周期检查节律 直到医务人员接手 或者受害者开始活动 不可除颤 可以除颤 基本生命支持流程 没有脉搏 49 50 高级心脏生命支持 ACLS 通过运用辅助设备和特殊技术以维持更有效的血液循环和通气 尽最大努力恢复患者的自主心跳与呼吸 建立人工气道应用复苏药物 51 1高级气道建立 须了解复苏时气管插管的危险和益处 插管可能要中断按压的许多时间 急救人员要衡量对按压及气管插管的需求程度 在复苏的前几分钟 气管插管可以稍缓 为减少难以察觉的气管导管位置错误或移动 气管插管后 转运车辆上和患者移动时 应立即确认气管插管的放置 急救人员应使用潮气末CO2或食道检测器再确认插管位置 52 2用药途径选择 虽然许多药物如利多卡因 肾上腺素 阿托品 纳络酮和血管加压素均能通过气管内给药吸收 但静脉或骨髓内途径 IV IO 给药仍作为首选 但当IV IO通路无法建立时 仍可选择气管内给药 多数药物的最佳气管用药剂量是未知的 一般建议是静脉用量的2 2 5倍 53 5常用复苏药物 肾上腺素血管加压素阿托品胺碘酮利多卡因镁剂 54 具有 肾上腺素能受体激动剂的特性 在心肺复苏时可增加心肌和脑的供血 但该药的 肾上腺素能样作用是否有利于复苏仍有争议 因其可能增加心肌氧耗和减少心内膜下心肌灌注 目前多采用标准剂量肾上腺素即1mg每3 5分钟静注或骨髓腔内注射 如无静脉或骨髓腔通道 可考虑气管内给药 剂量为2 2 5mg 并用10ml生理盐水稀释 肾上腺素 55 血管加压素可用于VF 无脉性VT以及心脏停搏和PEA 血管加压素或许可替代第一或第二剂肾上腺素 用药方法 40U通过静脉或骨髓腔途径给药 血管加压素 56 阿托品可用于心脏停搏和无脉性电活动 使用方法 1 0mg静注 若心脏停搏持续存在 可每3 5分钟重复1 0mg 至总量3mg 阿托品 57 当CPR 2 3次除颤以及给予肾上腺素或血管加压素后 如VF 无脉性VT仍持续 可考虑给予抗心律失常药物如胺碘酮 给药方法为首剂300mg静推或骨髓腔内注射 可追加150mg 次 胺碘酮 58 利多卡因在心脏骤停时可作为胺碘酮的替代药物 给药方法 心脏骤停患者 起始剂量为静注1 0 1 5mg kg 如VF 无脉性VT仍持续存在 可每隔5 10分钟追加0 5 0 75mg kg 最大量为3mg kg 利多卡因 59 如心律为尖端扭转室速 可应用镁剂 给药方法 1 2g镁加入10ml5 GS液中5 20分钟内静脉或骨髓腔内注射 如果尖端扭转室速患者脉搏存在 可将1 2g镁加入50 100ml5 GS液中5 60分钟内缓慢静脉滴注 镁剂 室颤 无脉性室速 电击1次 双相波选用能量120 200J 如不知适宜能量 则用200J 单相波360J 放电后 立刻进行CPR