1例重症手足口病患者成功救治的护理体会.doc

1例重症手足口病患者成功救治的护理体会 中国实用护理杂志2仪冯年12月Il日第25卷第12期中旬版Chin JpracNurs,DecemberIIth2，vol.25，12B电咨询，鼓励患者参加造口联谊会及社区老年健康活动，与患者建立了非常和谐的护患关系。 讨论泌尿造口是为膀胱癌患者根治手术所设计的排尿出口，为永久性造口，需要终身维护周。 在1995年以前，国内患者使用的造口用品主要以捆绑式橡胶圈、氧化锌贴胶的简陋造口袋和卫生纸、棉布为主。 由于这些用品的密闭性能差，经常出现排泄物渗漏，除了有很大气味外，对皮肤的损伤也特别严重，造口周围会反复出现溃疡，使患者感到无法面对家人和朋友，无法进行日常的生活和工作3。 该患者于1991年手术，当时国内造口护理技术与健康指导尚未广泛开展，由此可见，出院后对造口患者进行造口复诊对预防及治疗造口并发症非常重要。 术后患者的适应性很大程度依赖于造口周围皮肤健康与否造口用品的选择和护理技巧较大程度地影响着患者的生活质量。 造口袋的密团性和使用时间成为造口者关心的两大问题习。 本例患者由于长期使用造口用品不当，使造口开口移位，造口周围皮肤瘢痕形成，属于特殊回肠造口。 护理难点就在于如何有效地收集尿液和如何使造口周围皮肤瘢痕软化，采用常规的护理方法已不能奏效，必须采取个体化护理方案。 我们使用渍疡粉及无刺激性皮肤保护膜、增强型结肠造口袋并加以改进，取得良好效果。 增强型结肠造口袋是经过电离辐射消毒，独立包装，无菌，对于造口周围皮肤有损伤者使用更安全。 它较强的黏性和超大底盘的优点能增加造口袋粘贴时间，且预开孔较小，能根据造口大小裁剪合适的底盘开孔，同时含有软化纤维原，能进行自溶性清创，并能刺激新的血管组织生长，促进上皮愈合。 皮肤保护膜又称皮肤保护胶，是一种采用多分子聚合物制成的透明薄膜，可有效保护造口周围皮肤，避免尿液直接与皮肤接触。 我们还自制了专用花色造口腹带，将造口收集袋牢固固定，使尿液收集更加有效，同时浸透着对造口人士人文关怀情结。 参考文獻1王德森，朱建华，周志伟，等造口康复治疗理论与实践北京中国医药科技出版社，23842郑美春，杨丽芳，朱亚萍泌尿造口周围增生的原因分析及护理对策实用临床医药杂志（护理版），2m8，4 （2）3173宋艳丽，王继忠，刘君肠造口用品发展现状展望中华护理杂志，2（5，40 （6）4334344Black P.Treating peristomalskin problemsin themunity.Br JCommunity Nurs，2m2，7 （4）2，25Ratliff CR，Donovan AM.Frequency ofperistomal plications.Ostomy WoundManage,2mL47 （8）266徐洪莲，王汉涛造口周围粪性皮肤炎的治疗中国普外科基础与临床杂志，2m5，12（l)13（2一13）（本文吕彤）张宝羡郑淑敏陈明华手足口病是肠道病毒引起的常见传染病之一，多发生于5岁以下的婴幼儿，可引起发热和手足、口腔等部位的皮疹、溃疡，但也有报道I l因合并脑千脑炎、暴发性心肌炎、肺水肿、肺出血而死亡的病例。 我科对1例发生肠道病毒EV71感染合并脑干脑炎、心肌炎、肺水肿的患儿进行了全力的治疗和护理，痊愈出院，现报道如下。 病例介绍患儿，女，7个月，于2m8年5月4日开始出现发热，体温最高达40，伴有口腔溃疡，次日手掌、足底出现皮疹。 5月6日DOI103760/cma.jissn16727088212071363福建医科大学附属医院漳州市医院儿科出现神志不清，伴双眼凝视，间断性抽搐，呼吸呈间歇叹息样，在当地医院治疗病情未见好转，于2m8年5月8日1230转人我科。 转人时患丿L呈深昏迷状态，叹样呼吸，癫痫状态，体温37，“亡、率150次/min，血137OmmH1mmHg=Q133kPa)，双肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音，肝肋下4cm可触及肿大，质地软，诊断为重症手足口病并脑干脑炎，即予止惊、吸氧、强心、利尿、降颅内压、心电监护等处理。 5月8日430出现呼吸停止，口吐大量浅红色泡沫样痰，血氧饱和度急剧下降，面色苍灰，全身皮肤紫花纹，四肢末梢循环差，即予气管插管连接呼吸机辅助呼吸，吸痰，扩容改善微循环等抢救处理。 2m8年5月13日出现自主呼吸，神志转清，未再抽搐，各脏器功能逐步稳定，5月巧日撤离呼吸机，但存在颅神经损害表现，患儿眼球运动障碍，吞咽不协调，予加强康复期护理，62日治愈出院1脑干脑炎急性期的护理。 患儿人院时神志不清，癫痫持续状态，立即建立静脉通路，遵医嘱准确使用地西泮、苯巴比妥及力月西等止惊药，注意安全，防止舌咬伤、坠床等意外的发生。 严密监测生命体征变化监测并记录体温、脉搏、呼吸、血压1次，持续心电监测，血氧饱和度监测，并注意患儿的意识状态、肌张力。 该患儿由于脑干受损，体温1例嚏症手足口病功的护休公中国实用护理杂志2年12月Il日第25卷第12期中旬版Chin JPrac Nurs,December11th2m9，v0L25，12B调节中枢不稳定，容易受外界温度的影响，曾多次出现体温过低或过高现象，及时做好体温调控，予保持病室温度225，湿度5565，并密切监测体温，以测肛温为准，肛温达385时于前额冷敷、后枕部置冰袋，以减轻脑部耗氧量。 肛温36时注意保暖，以避免加重呼吸循环衰竭。 经过对症治疗处理后患儿于5月13日神志转清，体温得到控制，未再抽搐。 2肺水肿急性期的护理。 （1）患儿人院4h后即出现肺水肿的表现，突发呼吸急促，口吐大量浅红色泡沫样痰，颜面发绀，血氧饱和度急剧下降，面色苍灰，全身皮肤紫花纹，四肢末梢循环差，立即予中心吸引，清除口鼻腔内分泌物，协助医生行气管插管连接呼吸机辅助呼吸，遵医嘱予多巴胺改善微循环。 本患儿使用呼吸机后呼吸困难缓解，在机械通气治疗期间予加强气道护理，维持呼吸道的有效温湿化，防止痰液干燥结痂堵塞导管或湿化过度，湿化总量控制在300-400ml/d，以患儿分泌物稀薄、痰液易吸出为目标，吸人气体（气道口气体）维持在335。 给予保持呼吸道通畅，每2h给患丿L更换体位、叩背、吸痰1次。 吸痰前后进行肺部听诊，评价吸痰效果，并密切观察痰液的颜色、量和性质及呼吸状态改善情况。 机械通气治疗6d后患儿出现自主呼吸，生命体征平稳，于5月15日撤离呼吸机，未出现呼吸困难现象。 0）控制输液速度，维持摄人及排出平衡。 每4h总结出入量，评估体液滞留情况，治疗期间患儿出现尿量减少及出人量不平衡，即报告医生及时调整补液速度或遵医嘱给利尿剂，维持小儿尿量冫1一3h士kg-lo3营养护理。 患儿神志不清，不能经口进食，为了保证营养及热量的摄人，以至胃肠功能不受损害，防止菌群移位和胃功能衰竭，并提高机体抵抗力，人院第2天立即予插胃管持续喂养。 操作方法予50ml注射器按医嘱奶量抽取奶汁，放置到注射泵上卩，通过导管连接胃管泵人胃内，每天的奶量匀速泵人，为保证奶汁新鲜、温度适宜，在注射器连接导管上加用输液加热器进行加温，每3h配制更换1次，配方奶应含乳糖，以防腹部胀气，同时注意防止腹部受凉。 每3h回抽1次残余奶进行观察，发现有异常要停止喂养。 患儿经过11d持续鼻胃管喂养，无腹痛、腹泻等不良胃肠道反应，而且病情恢复快。 4用药的观察及护理。 （1)患儿周围循环衰竭，浅表静脉难穿刺，及时请麻醉科行锁骨下中心静脉置管，使24h内静脉用药通畅，保证了用药及时、安全、有效。 （2）患儿用药多，严格按照医嘱或根据药物的作用及病情需要，安排好输液批数的先后顺序，尤其在应用大剂量甲泼尼龙冲击疗法时，应先给予保肝、营养心肌药，同时注意血糖、血压监测和防止胃渍疡发生。 （3）遵医嘱定时采血检查电解质、心肌酶及肝肾功能指标，予观察用药的效果及其不良反应。 5预防感染的护理。 （1)患儿人院后及时隔离，单独放置病室，限制家属出人，予专人护理。 病室用紫外线循环机消毒3次/d，1次。 含氯消毒水能有效杀死EV71,每日用500那含氯消毒水擦拭或浸泡患儿接触过的玩具、用具、排泄物及物体表面等。 医护人员进出隔离病室穿戴好口罩、帽子、隔离衣、鞋套、手套，接触患儿前后用500mg/L含氯消毒水洗手，防止交叉感染。 （2）加强患儿的基础护理。 3次/d予2碳酸氢钠擦洗口腔，以保持口腔清洁；眼睛每日用温水擦洗后涂金霉素眼药膏并覆盖湿盐水纱布，预防异物进人眼内；患儿第2天出现尿潴留，禁止膀胱按压，予留置导尿7d，并加强会阴部护理，用0057碘伏消毒尿道口及其周围部位，2次碡拔管前留取中段尿做细菌培养未发现异常；呼吸机管道每48h更换1次，及时倾倒呼吸机管道内凝水，其气体人口处安装细菌过虑器，以净化吸人气体；定时翻身、叩背、吸痰，保持床单清洁、干燥、平整，患儿未出现皮肤破损及肺部感染现象。 6康复期护理。 （1）患儿病情较稳定后在其病室定时播放柔和的音乐以及在耳边摇摆铃声，予刺激其反应，促进病情早日康复团。 由于颅底神经损伤，患儿存在吸吮与吞咽功能不协调现象，拔除胃管前用无孔橡胶奶头刺激患儿吸吮，每3h进行锻炼吸吮10min,以利于刺激胃肠激素分泌和增加吞咽频率，有助于患儿从胃管喂养顺利转为经口喂养。 经过3d训练，患儿吸吮有力，吞咽动作协调，试着经口少量喂养并保留胃管，如经口喂养不足，再适量鼻饲，保证患儿正常需要量。 观察3d,未发现进食后呛咳。 于5月21日拔出胃管全部经口喂养，未发生吸人性肺炎。 （2）出院时指导家长注意环境卫生、食品卫生和个人卫生，保持室内空气流通。 尽量不要带婴幼丿L去人群密集的场所。 注意加强患儿营养，提高机体抵抗力。 小结EV71合并期起病急，进展快，死亡率极高。 通过此病例的精心救护，该患儿未出现护理并发症及院内感染，最终康复出院，我们认为护理重点在于能够及时发现肺水肿急性发作，保持呼吸道通畅，尽早使用呼吸机，大大改善肺的通气和换气功能，避免缺氧引起的二次损害，是重症手足口病抢救成功的关键。 加强病情观察，及时遵医嘱应用止惊药，控制好补液速度，维持摄人及排出平衡，加强气道护理，尽早建立胃肠道营养等措施对于生命垂危的患儿能够尽快转人稳定恢复期也是至关重要的。 同时做好基础护理和消毒隔离也是重症手足口病护理重点之一，以预防并发症发生和防止出现交叉感染。 参考文1Chang LY,Huang LM,Gau S