胆道疾病课件.pptx

胆道疾病BiliaryDisease 1 医药交流PPT 学习要求 掌握各种胆石病和胆道感染的临床表现 诊断和治疗方法 熟悉胆石病 急性胆囊炎 急性梗阻性化脓性胆管炎的病因 发病机理及主要检查方法 熟悉胆道疾病及胆道手术常见并发症诊断和处理原则 2 学习要求 熟悉胆囊息肉的治疗原则 了解胆道的解剖 生理学和胆石病的发病机理 先天性畸形 胆道蛔虫病 原发性硬化性胆管炎和胆道肿瘤的临床表现和治疗 3 第一节解剖生理概要 胆道系统的解剖 4 第一节解剖生理概要 胆道系统的生理功能胆汁 正常800 1200ml d水97 胆汁酸和胆盐 胆固醇 磷脂 胆红素胆固醇的溶解与析出 微胶粒 球泡胆汁的功能乳化脂肪和促进Vit吸收 抑制细菌和内毒素 刺激肠道蠕动 中和胃酸胆汁酸肠肝循环胆囊的功能 浓缩储存胆汁 排出分泌胆汁 5 第二节特殊检查 B超 6 第二节特殊检查 PTCpercutaneoustranshepaticcholangiographydrainge 7 第二节特殊检查 术中及术后胆管造影 8 第二节特殊检查 ERCPendosopicretrogradecholangiopancreatography 9 第二节特殊检查 MR和MRCPmagneticresonancecholangiopancreatography 10 第二节特殊检查 胆道镜检查 11 第二节特殊检查 口服 静脉胆囊造影腹平片核素扫描 12 第三节胆石病 cholelithiasis 常见病多发病欧美 10 15 我国 10 女 男 2 57 1胆囊 胆管 7 36 1结石类型 胆固醇 胆色素 其他分布 胆囊 肝外胆管 肝内胆管 13 第四节胆道炎症 胆囊炎 胆管炎急性 亚急性 慢性结石 梗阻 感染 14 胆囊疾病 结石和感染 15 一 胆囊结石 胆固醇结石 黑色素结石40yF M易患因素西北 经济发达 16 一 胆囊结石 临床表现无症状胆绞痛上腹隐痛胆囊积液其他 黄疸 胆总管结石 胆源性胰腺炎 胆肠瘘和胆石性肠梗阻 胆囊癌Mirizzi综合征 17 一 胆囊结石 诊断B超 强回声伴声影 变体位可移动 18 一 胆囊结石 治疗有症状或 和 并发症的GS 首选LC无症状一般不预防性手术 除外 结石多 大 2 3cm胆囊壁钙化 瓷性胆囊胆囊息肉 1cm伴有慢性胆囊炎 胆囊壁厚 3mm 儿童胆囊结石 无症状者 原则上不手术30 患者因症状或合并症需要手术 19 Haveabreak 20 二 急性胆囊炎 结石性 95 非结石性 5 病因 胆囊管梗阻 细菌感染病理单纯性化脓性坏疽性 穿孔胆囊瘘萎缩性 21 二 急性胆囊炎 临床表现症状 腹痛 特征性发热 轻中度 伴畏寒黄疸 轻度 22 二 急性胆囊炎 临床表现体征 胆囊触诊Murphy征腹膜刺激征 23 二 急性胆囊炎 化验WBC 85 ALT GGT TBil 50 AMY 1 3 24 二 急性胆囊炎 临床表现检查B超 胆囊增大 壁厚 结石核素扫描 对症状不典型者CT MR 非必须 25 二 急性胆囊炎 诊断和鉴别诊断诊断 临床表现 实验室检查 影像学鉴别诊断 消化性溃疡穿孔急性胰腺炎急性阑尾炎 26 二 急性胆囊炎 治疗原则 最终需手术治疗 原则上争取择期手术方法 1 非手术治疗 禁食抗生素解痉利胆 纠正水电解质和酸碱平衡营养支持和Vit护肝 纠正凝血功能异常 27 二 急性胆囊炎 治疗原则 最终需手术治疗 原则上争取择期手术方法 2 手术治疗急诊手术治疗适应证 方法 切除 部分切除 造口 PTGD择期手术治疗 28 三 急性胆囊炎 非结石性 占5 男性 老年病因不明 病情发展更迅速胆汁瘀积和胆囊缺血 易坏疽 穿孔腹痛被掩盖B超不易诊断 CT有帮助 核素扫描可鉴别尽早手术治疗 PTGD 造口 切除 29 四 慢性胆囊炎 合并胆囊结石 90 病史 急性胆囊炎病史 胆绞痛 症状 不典型 慢性胃炎 体征 无 或轻度压痛 30 四 慢性胆囊炎 诊断 病史 症状 B超需鉴别 慢性胃炎 溃疡 胰腺炎 右肾输尿管疾病 消化道肿瘤LC首选 结石性确诊的无结石者其他治疗 低脂饮食药物 消炎利胆药 胆盐 中药溶石 碎石 手术要慎重 31 胆囊切除术中的胆道探查 梗阻性黄疸术中探查CBD病变 肿块 结石 CBD 1cm怀疑结石落入胆总管胆道造影或胆道镜检查 32 小结 急性胆囊炎症状体征诊断治疗原则和方法慢性胆囊炎胆囊结石 33 第四节胆管疾病 结石和感染 34 一 肝外胆管结石 肝 胆总管结石 CBDstone 原发性胆总管结石继发性胆总管结石 35 一 肝外胆管结石 病理机制急性和慢性胆管炎全身感染肝损害 胆源性肝脓肿 胆汁性肝硬化胆源性胰腺炎 36 一 肝外胆管结石 临床表现无症状Charcottriad 腹痛 寒热 黄疸体征化验检查 37 一 肝外胆管结石 诊断胆囊结石 肝内胆管结石 病史胆绞痛 CharcotTriad 实验室检查和影像学鉴别诊断胆绞痛 右肾绞痛 肠绞痛黄疸 胰头癌壶腹癌 内科黄疸 38 一 肝外胆管结石 治疗 以手术治疗为主1 非手术治疗 手术前准备 抗生素解痉利胆纠正水电解质和酸碱平衡营养支持和Vit护肝 纠正凝血功能异常 39 一 肝外胆管结石 治疗 以手术治疗为主2 手术治疗原则方法胆总管切开取石 T管引流术ERCP EST或球囊扩张取石术胆肠吻合术 消除病因取尽结石解除梗阻通畅引流 40 二 急性梗阻性化脓性胆管炎 acuteobstructivesuppurativecholangitis AOSCacutecholangitisofseveretype ACST 41 二 急性梗阻性化脓性胆管炎 病因 胆石病 寄生虫 胆道狭窄病理 胆道梗阻 胆道高压 脓性胆汁 胆血反流 全身化脓性感染 SIRS 血压 MODS致病菌 G 厌氧菌 42 二 急性梗阻性化脓性胆管炎 临床表现Reynolds五联症 Charcot三联症 休克 中枢神经系统受抑制表现畏寒 发热 39 40 或以上腹痛 肝外梗阻型 肝内梗阻型黄疸 肝内胆管一侧梗阻可不出现神经系统症状 淡漠 嗜睡 神智不清 昏迷血压下降或休克 43 二 急性梗阻性化脓性胆管炎 诊断Reynolds五联症血 WBC 肝功能受损 PT延长 低钠血气 酸中毒 PaO2 SaO2 PaCO2 影像 B超 床旁 MRCP CTERCP EST ENBD ERBD PTC PTCD 44 二 急性梗阻性化脓性胆管炎 治疗 立即解除胆道梗阻并引流1 非手术治疗2 紧急胆道引流 CBD切开 T管引流ENBDPTCD3 后续治疗 1 3月后彻底手术治疗 45 三 肝内胆管结石 多见于东南亚国家 尤其经济落后地区总体发生率逐渐下降欧美 1 日本2 2 中国大陆 4 7 1995 治疗困难 46 三 肝内胆管结石 多位于左外叶和右后叶病理 胆管梗阻 胆管炎 胆管癌2 36 10 肝胆管结石继发胆管癌80 的肝内胆管细胞癌合并肝胆管结石 中国大陆 47 三 肝内胆管结石 临床表现 腹痛 寒热 黄疸诊断与鉴别诊断治疗胆管切开取石 基本肝切除术 取尽结石 切除了结石的再发源地胆肠吻合术 Oddi有功能者尽量避免术中辅助措施 胆道镜 超声 造影残余结石处理 常见 取石碎石溶石引流等 48 第五节胆道肿瘤 49 一 胆囊息肉 gallbladderpolypspolypoidlesionsofgallbladder形态学名称 50 一 胆囊息肉 病理 肿瘤性 腺瘤 腺癌 其他非肿瘤性 胆固醇 炎性 腺肌增生症状和体征 无 多体检发现 51 一 胆囊息肉 诊断 B超 CEUS EUS CT FNA或FNB胆囊息肉恶变 早期胆囊癌 1cm单发 宽基底生长迅速合并胆囊结石 且胆囊壁增厚者 50y有症状者可手术 52 一 胆囊息肉 胆囊腺瘤adenoma良性肿瘤 中老年 F表面可坏死 溃破出血 感染胆囊癌的癌前病变 恶变率1 5 一旦确诊 手术治疗 术中快速病理 53 二 胆囊癌 carcinomaofgallbladder胆道最常见的恶性病变 消化道恶性肿瘤中排第5位90 50岁F M 3 4 170 与胆囊结石有关 13 7 病理 体 底部 腺癌 54 二 胆囊癌 病理体 底部多见腺82 未分化7 鳞3 混合1 其他转移 淋巴 静脉 神经 胆管腔 腹腔种植 直接侵犯分期 Nevin分期AJCC NCCN 55 二 胆囊癌 56 二 胆囊癌 临床表现早期无特异症状 胆囊结石胆囊炎 意外胆囊癌肿瘤侵犯浆膜或胆囊床 定位症状胆囊管梗阻晚期 腹胀纳差黄疸腹水消瘦穿孔内瘘 57 二 胆囊癌 化验检查CEA CA19 9 CA125 血 FNA胆汁 BUS CEUS EUS其他影像学 CT MR 58 二 胆囊癌 治疗单纯胆囊切除术 N A0 胆囊癌根治性切除术 N A 胆囊癌扩大根治术 N A A 不能切除的胆囊癌的姑息性手术 59 二 胆囊癌 预后很差预防发生 中国胆囊癌诊疗指南 2015结石 3cm 息肉 1cm或宽基底 瓷化胆囊 胆囊壁钙化 胆囊腺瘤 有症状的胆囊结石 60 三 胆管癌 carcinomaofthebileduct指发生在肝外胆管 即左 右肝管及胆总管下端的恶性肿瘤随诊断水平提高 本病已常见病因不明 胆石 PSC 胆管囊状扩张部位 上段 肝门部胆管癌 50 75 病理 腺癌95 61 三 胆管癌 临床表现黄疸 90 98 胆囊肿大 中下段癌肝大 腹水 门脉高压症 肝肾syn胆道感染 62 三 胆管癌 诊断临床表现实验室检查影像学 BUS EUSERCPPTCCT MRCP 63 三 胆管癌 治疗 手术治疗为主1 胆