ACS诊断与危险性评估医学PPT.ppt

急性冠状动脉综合症的诊断与危险性评估 1 医药交流PPT 急性冠状动脉综合征 定义 冠状动脉不稳定斑块破裂 冠状动脉血栓形成 急性心肌缺血的一组综合征 ACC AHAAMIGuidelines1999 2 医药交流PPT 不稳定心绞痛 非Q波心梗 BraunwaldEetal JAmCollCardiol2000 36 970 1062 3 医药交流PPT A B B A A IVUS测量显示 严重狭窄不一定是活动病变 ImagessuppliedbyStevenE Nissen MD ClevelandClinic B 破裂区域 脂质核心 粥样斑块 管腔 4 医药交流PPT 对动脉粥样硬化的新认识 ACS患者常有多个 易损 斑块 炎症广泛存在 易损 斑快通常不会发生在 严重 的狭窄部分 局部治疗 PCI CABG 可以改善症状 缓解心绞痛 但是只能针对单一重度管腔狭窄 常常会忽视同一冠脉其它不稳定斑块的治疗除了血管重建术 还需要全身 系统治疗 他汀 以稳定斑块 预防MI 卒中 减少PCI CABG 并延长生命 5 医药交流PPT 急性冠脉综合征病因及发病机理 冠状动脉炎症斑块破裂和糜烂血栓形成 血管狭窄及程度急剧变化 远端血管栓塞血管痉挛 引起斑块破裂 远端血管痉挛 6 医药交流PPT 非ST段抬高ACS的诊断与危险性评估 临床表现静息性心绞痛初发性心绞痛CSC心绞痛分级恶化性心绞痛体征排除非心脏原因胸痛ECG表现心肌损伤标记物 7 医药交流PPT 静息性心绞痛 心绞痛发生在休息安静状态时 发作时间通常在20min以上 初发性心绞痛 初发性心绞痛 CCSC 级以上 恶化性心绞痛 心绞痛发作突然频繁 时间延长 诱发心绞痛的活动阈值降低 CCSC增加 级以上 或CCSC 级以上 8 医药交流PPT 加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准 CCSC 9 医药交流PPT 心电图表现与ACS 静息心电图是诊断ACS最重要方法存在以下表现高度提示ACS 静息ECG2个或2个以上相临导联ST段下移或抬高 0 1mvR波为主导联T波对称性倒置至少0 2mvST T动态变化是ACS最可靠的ECG表现心绞痛发作时ST段下移 0 1mv缓解后恢复正常静息ST段下移 0 1mv 存在ST段动态下移 0 05mvST段一过性抬高 提示变异性心绞痛 10 医药交流PPT 心电图其他表现与ACS T波假性正常化中度缺血T波低平或倒置 伴ST段改变重度缺血T波高尖 伴ST段上抬U波高度降低一过性q Q QS波一过性心律失常 窦速 窦缓 窦房阻滞 室上性或室性心律失常 AVB 束支阻滞 11 医药交流PPT 首发症状首份心电图对危险度分层极有意义 ACC AHA UAP NSTEMI诊断治疗指南2002修订版 12 医药交流PPT ECG诊断ACS时应注意问题 注意心绞痛发作前后心电图变化如可能尽量应与以往心电图对照强调ECG完全正常不能完全排除ACS可能性 约5 UA NSTEMI患者ECG正常胸痛需反复连续监测ECG 以便发现ST T改变 13 医药交流PPT 病例1女性 58岁陈旧前间壁心肌梗死 恶化型劳力性心绞痛 14 医药交流PPT 病例1 15 医药交流PPT 病例2女性 55岁发作性心前区疼痛2年 多在休息时发作 无症状时ECG正常 诊断自发性心绞痛 16 医药交流PPT 病例3男性 57岁高血压病史5年 近半年来出现阵发性心前区疼痛 劳累及休息时均有发作 诊断变异型心绞痛 17 医药交流PPT 病例3 18 医药交流PPT 病例4男性 71岁反复阵发性心前区疼痛5年 近一周轻微活动或夜间反复胸痛 持续数分钟至半小时不等 诊断伴有J点抬高的不稳定型心绞痛 19 医药交流PPT 病例4 20 医药交流PPT 病例5男性 66岁不稳定型心绞痛 冠脉造影提示LAD近段95 狭窄 RCA近 中段两处约75 狭窄 21 医药交流PPT 病例6男性 72岁阵发性心前区疼痛10年 近1个月加重 冠脉造影提示LAD中段95 狭窄 RCA中段约60 狭窄 22 医药交流PPT 病例6男性 72岁阵发性心前区疼痛10年 近1个月加重 冠脉造影提示LAD中段95 狭窄 RCA中段约60 狭窄 23 医药交流PPT 常用心脏标记物的特点 24 医药交流PPT 心脏标记物 心肌坏死后 心肌细胞膜的完整性遭受破坏 细胞内的大分子物质弥散至细胞间质 然后进入淋巴管和心肌微血管 最终 在周围血液中可以检测到这些称为心脏标记物的大分子物质 临床应用 判定心肌损害 尽快作出急性冠状动脉综合征 ACS 的确定诊断 评估预后 25 医药交流PPT CK和CK同工酶 血清CK升高是检出急性心肌梗死 AMI 的敏感分析方法 假阳性情况 肌病 糖尿病 骨骼肌创伤 肺栓塞 剧烈运动及肌肉注射等 26 医药交流PPT CK和CK同工酶CK MB升高多考虑为AMI的结果 酶免疫测定方法有高度的特异性和敏感性 是评估ACS的主要心脏标记物 不足 骨骼肌损伤产生高水平总CK时必须有大量CK MB从心肌释放才能满足诊断标准 慢性骨骼肌损伤时释放大量CK MB而影响其特异性 导致假阳性 对前6 8小时的心肌梗死敏感性不高 在血液内保持高浓度不足72h 影响晚期诊断的价值 27 医药交流PPT CK和CK同工酶CK MB仅以一种形式存在于心肌组织内 但还有几种不同的亚型存在于血浆中 CK MB2的绝对浓度 1u L 或CK MB2 CK MB1比值 1 5 可以提高在前6小时诊断心肌梗死的敏感性和特异性 但需要特殊设备测定 28 医药交流PPT 肌红蛋白 非心脏特异性 是横纹肌中的一种氧结合血红素蛋白 在心肌损伤后快速释放入血 不能区分源于骨骼肌或心肌 缺血性胸痛发作后前几个小时 比CK和CK MB活性敏感性更高 胸痛发作后1 2h开始升高 AMI发作后4 8h达峰值 是诊断AMI的早期标记物 为再灌注成功及评估梗死范围大小的指标 也可作为无并发症者再梗死及冠状动脉旁路术后围手术期AMI的早期诊断指标 肌红蛋白与肌钙蛋白I cTnI 联合应用提高其特异性 被认为是早期诊断AMI的最佳搭配 29 医药交流PPT 心脏特异性肌钙蛋白 cTnI cTnT AMI的新的标记物 是心肌细胞的一种结构蛋白 存在于横纹肌 包括三种亚单位 肌钙蛋白T cTnT 肌钙蛋白I cTnI 和肌钙蛋白C cTnC 目前已可检测cTnI和cTnT 而心肌和骨骼肌的肌钙蛋白C的氨基酸序列相同 无临床应用的cTnC免疫测定方法 健康人血液中不能检测到cTnI和cTnT 所测值只要稍高于正常人群的上限水平 即可认为是异常值 微灶梗死 肌钙蛋白阳性而CK MB阴性 cTnI和cTnT 为高危人群 与ACS病人死亡危险性呈定量关系 没有ST段抬高但肌钙蛋白升高用血小板糖蛋白 b a受体拮抗剂和低分子肝素治疗获益更大 30 医药交流PPT DMCS试验前瞻性 多中心 双盲试验入选 急诊科胸痛患者结论 早期诊断 6h MICK MB亚型最有效晚期诊断cTnI cTnT高度心脏特异性最早期诊断肌红蛋白 CK MB亚型GUSTO 试验胸痛发作6h内cTnI 死亡危险性 31 医药交流PPT 32 医药交流PPT 33 医药交流PPT 34 医药交流PPT AMI后血清心肌标记物演变图 35 医药交流PPT 心肌标记物对ACS诊断和危险性评估 CK LDH LDH1及AST为传统诊断AMI的检测方法 敏感性和特异性较差 ESC ACC 2001年4月15日 心肌梗死重新定义 中提出均不应用于心肌损伤的诊断 但根据国情可作为诊断参考肌红蛋白作为早期诊断心脏标记物 应通过CK MB或肌钙蛋白 cTnI或cTnT 证实 肌钙蛋白特异性及敏感性均高 为晚期诊断标记物 CK MB和总CK作为诊断依据时 其诊断值至少是正常上限值的两倍 入院即刻 2 4h 6 9h 12 24h采血 或采用快速床旁测定 疑有再发梗死 应连续测定时间短的心脏标记物 如肌红蛋白和CK MB 中华心血管病杂志AMI诊断和治疗指南01 29 710 725 36 医药交流PPT 心肌标记物对ACS诊断和危险性评估 血清心肌标记物浓度与心肌损害范围呈数量正相关无ST 的UAP30 cTnI或cTnT 而诊断NQMICK峰值 cTnI或cTnT浓度可粗略估计梗死面积和病人预后 37 医药交流PPT 缺血性胸痛的评估 进行过心肺复苏 AMI诊断cTnI cTnT的特异性更大 38 医药交流PPT UA NSTEMI危险分层 非ST抬高急性冠脉综合征诊断和治疗指南2002 39 医药交流PPT 无创检查目的 为指导治疗ACS需连续作危险分层 从而作出治疗抉策 确定CAD低度可能性患者有无心肌缺血制定诊断步骤和治疗措施评估预后 40 医药交流PPT 无必要行无创检查危险分层 强化药物治疗仍反复发作静息性心绞痛血液动力学障碍严重左心功能不全CAD不良后果危险可能性极低的 41 医药交流PPT 无创检查的选择 患者特征 医院具体条件 判读结果经验CAD范围左心功能障碍程度ECG负荷试验能耐受运动患者负荷影像检查ST段解释有困难药物负荷试验不能运动患者低级别运动试验 Bruce 级方案 12 24h无症状症状限制性运动试验7 10d无心肌缺血影像检查优于运动试验女性 42 医药交流PPT ACS无创检查危险分