CKD的一体化治疗

CKD的一体化治疗 XXX医院肾内科主讲人 XXX 慢性肾脏病 CKD 定义 肾损害 3个月 伴 不伴GFR降低 肾损害是指肾结构或功能异常 表现为下列之一 病理异常 或有肾损害指标 包括血 尿成分异常或影像学检查异常 GFR 60ml min 1 73m2 3个月 伴或不伴肾损害指标 KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative K DOQI 2001 CKD的分级 CKD的流行病学 AmJKidneyDis39 S1 S266 2002 suppl1 CKD是全球范围内普遍存在的一个健康问题 CKD早期患病率是肾衰竭患病率的100倍 在美国累及11 成年人 中国CKD的流行病学 1 中华肾脏病杂志 2006年2月第22卷第2期2 2007年上海市秋季论坛 上海瑞金医院大会专题报告3 中华肾脏病杂志 2007年3月第23卷第3期 4 中华肾脏病杂志 2007年3月第23卷第3期5 2007年中华肾脏病学术年会的壁报交流6 中华肾脏病杂志 2008年9月第24卷第9期 病理类型 由多种病理类型引起系膜增生性肾炎 IgAN和非IgAN 系膜毛细血管性肾炎膜性肾病局灶节段性肾小球硬化其他肾脏疾病晚期均转化为硬化性肾小球肾炎 CKD分级治疗方案 治疗原则 防止或延缓肾功能进行性减退生活方式改变消除肾功能恶化的危险因素不以消除蛋白尿和血尿为目标 根据情况使用激素和细胞毒药物 1 高血压 2 蛋白尿 3 肾脏局部RAS激活 4 高血糖 5 高蛋白饮食 6 高钠饮食 7 高脂血症 8 吸烟 9 高同型半胱氨酸血症 10 高胰岛素血症 11 高磷血症 12 严重贫血 13 醛固酮增多 14 高凝状态 15 低钾 16 男性 促进CKD进展的危险因素 CKD的一体化治疗方案 饮食调整 控制血压 减少蛋白尿 纠正贫血 治疗钙磷谢紊乱 其他治疗 饮食调整 限制食物中蛋白和磷摄入量出现CRF时 应低蛋白 低磷饮食蛋白质摄入量 0 5 0 8g kg d磷摄入量 600 800mg d蛋白质应以优质蛋白 动物蛋白 为主可辅以 酮酸制剂水肿和高血压应限盐 3g d 开同 酮酸的独特药理作用 开同能够与尿素氮结合 促进体内合成氨基酸 纠正蛋白质代谢紊乱 CKD的一体化治疗方案 饮食调整 控制血压 减少蛋白尿 纠正贫血 治疗钙磷谢紊乱 其他治疗 SeguraJ etal KidneyIntern2004 92 Suppl S45 S49 CKD特点 肾功能减退伴随高血压 BakrisGL DiabetesRes1998 39 suppl S35 42 控制血压对肾病GFR的影响 JNC7慢性肾脏病或糖尿病 BP 130 80mmHgJAMA2003 289 19 MDRD慢性肾脏病蛋白尿 1 0g d BP 130 80mmHg蛋白尿 1 0g d BP 125 75mmHAnnInternMed1995 123 754 CKD 糖尿病 非糖尿病 降压首选ARB ACEI 降压的靶目标 首选ARB ACEI选择起始降压剂量 如单一剂量ARB 4 6周根据血压水平增加至最佳剂量加利尿剂血清肌酐 1 8mg dl 噻嗪类利尿剂血清肌酐 1 8mg dl 襻利尿剂加长效CCB加 阻滞剂 与 阻滞剂 MarinR etal KidneyInt2005 99Suppl S52 56 联合用药的顺序 开始ACEI治疗 1 2周后检查血Cr及电解质 血Cr无改变 血Cr 30 电解质正常 血Cr升高 50 继续治疗直到BP达目标值 3 4周后复查Cr 电解质 如稳定则可继续使用定期复查 继续治疗直到BP达目标值 3 4周后复查Cr 电解质 血Cr升高 30 减小剂量50 加用其他降压药物至BP达目标值 4周后复查Cr 稳定则继续使用 Cr 30 则停用ACEI 排除低灌注情况血容量不足或使用NSAID 卡托普利肾扫描或血管造影排除双侧肾A狭窄 停用ACEI ACEI治疗的流程图 CKD的一体化治疗方案 饮食调整 控制血压 减少蛋白尿 纠正贫血 治疗钙磷谢紊乱 其他治疗 蛋白尿促进肾损害的机理 P 0 001 110 110 119 120 129 130 139 140 159 160 当前蛋白尿 1g d 当前蛋白尿 1g d 蛋白尿越严重 发生ESRD危险越高 收缩压 mmHg 发生血清肌酸酐倍增或终末期肾病的相对风险 Jafaretal AnnInternMed 2003 139 244 252 血压 蛋白尿与GFR下降的关系 ACEI ARB类药物 可使用ACEI和 或ARB用于减少蛋白尿往往需要加大剂量才会有较好的降低蛋白尿和肾脏保护作用 糖皮质激素和细胞毒药物 是否应使用糖皮质激素和细胞毒药物 应根据临床表现 病理类型综合分析后予以考虑一般不推荐使用糖皮质激素和免疫抑制剂有大量蛋白尿伴或不伴肾功能轻度损害者可考虑用糖皮质激素 肾功能进行性减退者 不宜继续使用常规的口服糖皮质激素治疗 根据肾穿刺活检病理结果若为活动性病变为主 细胞增生 炎症细胞浸润等 伴大量蛋白尿可选用糖皮质激素及细胞毒药物若已提示为慢性病变为主 肾小管萎缩 间质纤维化 则不考虑糖皮质激素等免疫抑制剂治疗 CKD的一体化治疗方案 饮食调整 控制血压 减少蛋白尿 纠正贫血 治疗钙磷谢紊乱 其他治疗 Kazmi AmJKidDis 2001 38 803 812 CKD早期即有贫血 Regidor JASN2006 17 1181 91 50 058patients Hb和死亡率之间的 U 型关系 肾性贫血的治疗流程 CKD贫血的靶目标值 EPO的应用 铁剂的应用 口服补铁多糖铁复合物 血红素铁 硫酸亚铁口服补铁通常难以维持患者的铁需求静脉补铁TSAT 20 和 或血清铁蛋白 100ng ml 静脉补铁100 125mg 周 连续8 10周TSAT 20 血清铁蛋白水平 100ng ml 则每周一次静脉补铁25 125mg CKD的一体化治疗方案 饮食调整 控制血压 减少蛋白尿 纠正贫血 治疗钙磷谢紊乱 其他治疗 CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢 从CKD第3期即需监测iPTH及血清钙 磷变化 K DOQIClinicalPracticeGuidelinesforBoneMetabolismandDiseaseinCKD 2002 血PTH水平的目标 CKDstageGFR目标iPTH pg ml 330 59ml min35 70415 29ml min70 1105 15or透析150 300 治疗目标 CKD3 4期的病人血磷应维持在2 7mg dl 不要 4 6mg dl血清钙水平维持在正常水平CKD5期血透或腹透病人血磷应维持在3 5 5 5mg dl血清钙维持在正常偏低范围8 4 9 5mg dl 2 1 2 37mmol l 血清钙磷乘积应维持在55mg2 dl2以下 限制磷的摄入 CKD3 4期病人如果血磷 4 6mg dl CKD5期病人血磷 5 5mg l 磷摄入应限制在800 1000mg 天 磷结合剂 含钙结合剂 碳酸钙 醋酸钙含铝结合剂 氢氧化铝新型结合剂 SevelamerLanthanumCarbonate CKD患者中磷结合剂的应用 CKD3 4期病人如果经过饮食磷限制 血磷 PTH没有控制在目标范围应使用磷结合剂含钙的磷结合剂对降低血磷是有效的 可以作为首选磷结合剂CKD5期病人含钙的磷结合剂和非钙 非铝 非镁的磷结合剂两者都有效 两者均可作为首选治疗 对于透析病人 使用以上两者之一 血磷仍然大于5 5mg dl者 可以联用以上两种磷结合剂 CKD患者中磷结合剂的应用 含钙的磷结合剂提供的钙不应超过1500mg d以下情况不应使用含钙的磷结合剂血清钙 10 2mg dl 连续2次检测 PTH7mg dl 2 26mmol l 可短期应用含铝磷结合剂 4周 应该增加透析的频度 CKD病人维生素D治疗 当iPTH水平超过CKD各期目标值时或 和 血清25羟VD3水平低于30ng ml时必须在校正后血清总钙 9 5mg dl 血清磷 4 6mg dl条件下才能应用 钙磷乘积 55mg2 dl2 CKD病人维生素D治疗 CKD各期轻度甲旁亢 小剂量持续治疗每天睡前1次 每次0 25ugCKD5期重度甲旁亢 大剂量间歇治疗iPTH300 500pg ml 每次1 0 2 0ugiPTH500 1000pg ml 每次2 0 4 0ugiPTH 1000pg ml 每次4 0 6 0ug每周2次口服 中 CKD病人维生素D治疗 如果应用活性VD治疗后发生如下情况 iPTH值低至各期目标值以下血清校正后血清总钙 9 5mg dl血清磷 4 6mg dl需要及时停止活性VD治疗 待上述各值恢复后 从半量开始再用活性VD治疗 CKD的一体化治疗方案 饮食调整 控制血压 减少蛋白尿 纠正贫血 治疗钙磷谢紊乱 其他治疗 其