胰腺疾病郭建平PPT课件.ppt

胰腺疾病 山西医科大学附属汾阳医院普外科郭建平教授 胰腺疾病 一 解剖生理概要二 急性胰腺炎三 胰腺癌和壶腹部癌 一 解剖生理概要 位置 腹膜后 从右至左斜向左上 横卧在L1 L2前方 三棱形头部 包括钩突 被十二指肠所环绕颈部 肠系膜上静脉前方的部分体部 位于颈部和尾部之间尾部 三面被腹膜包绕 较为游离部分 常与体部无明显分界 长度 15 20厘米 重75 125克 血供 上 胃十二指肠A构成前后两弓下 肠系膜上A脾A胃网膜左A静脉与动脉伴行门静脉 神经支配 双重支配交感神经 疼痛的主要通路副交感神经 对胰岛 腺泡和导管起调节作用 胰腺功能 外分泌 分泌胰液750 1500ml 日水 碳酸氯化 消化酶胰液分泌受神经 体液调节 以体液调节为主内分泌 细胞占大多数分泌胰岛素 细胞分泌胰高糖素 细胞分泌生长抑素还分泌胰多肽 PP 胃泌素 血管活性肠肽 VIP 二 急性胰腺炎 AcutePancreatitisAP 急性胰腺炎是一种常见的急腹症80 以上病情较轻 急性水肿性胰腺炎10 左右病情较重 急性出血坏死性胰腺炎又称重症胰腺炎AP既是一种局部突症性病变 又是涉及多个脏器的全身性疾病AP占全部急腹症病人的1 5 2 3 可高达4 4 女略多于男 发病年龄20 50岁之间 中位年龄49 3岁 1 病因 病因复杂 多数与胆道疾病和饮酒有关 梗阻因素最常见为胆结石胆道蛔虫Oddi括约肌水肿和痉挛壶腹部狭窄还有 胰管结石 十二指肠梗阻 环状胰腺 十二指肠憩室等 西方国家饮酒为AP的主要原因饮酒更易造成慢性胰腺炎对腺泡细胞直接损害长期饮酒导致胰腺小导管蛋白栓子形成酒精刺激胰腺形成高分泌状态造成十二指肠炎和十二指肠乳头炎 饮酒 高脂餐暴饮暴食 高脂血症 创伤手术ERCP外伤等 高钙血症甲状旁腺功能亢进病人 药物免疫抑制剂硫唑嘌呤避孕药皮质激素 病毒感染 特发性10 找不到原因动脉粥样硬化胰腺分隔 PancreasDivisum 2 发病机制和病理生理 确切的发病机制尚未阐明 较复杂 多种因素参与AP虽是一种炎症 但具有自限性和坏死倾向 有酶的参与以及具有局部毒性和全身性损害 各种病因 胆道疾病 饮酒 高脂餐等多种因素共同作用 胆汁返流 十二指肠返流 胰腺导管内压 Oddi括约肌功能紊乱胰腺腺泡细胞损害等 初发胰腺损害 水肿 小胰管破裂 腺泡损害 小血管损伤等 蛋白酶激活 自限性 可逆性 磷脂酶A血栓素A TNF 氧自由基 钙离子 脂肪酸糜蛋白酶 溶血卵磷脂等参与和直接作用弹力纤维酶 血管舒缓素等 自家消化和坏死 胰腺坏死 血管活性物质 炎症介质等 激肽 血管舒缓素 组胺等 局部损害全身损害肝 对周围组织严重肺心肾凝血机胰性脑病腐蚀 脂肪坏死 制异常肠麻痹ARDS心脏出量 3 病理 基本变化 水肿 出血和坏死大体分为两种 急性水肿性胰腺炎早期阶段可逆体尾部常见一般炎症表现间质水肿明显可以有坏死灶 一般存在于间质中的脂肪坏死灶 不伴有腺小叶的实质坏死 急性出血坏死性胰腺炎 肉眼 广泛的胰腺坏死 出血为特征镜下 胰腺组织大片凝固性坏死 间质小血管壁坏死晚期 形成胰腺脓肿 4 临床表现 腹痛最突出 最先出现 恶心 呕吐频繁 腹胀肠麻痹 腹膜炎体征 其它A 发热B 休克Bp P 脉速 尿少 肾功能不全C 呼吸快 困难 甚至ARDSD 精神症状 甚至昏迷E DIC表现消化道出血等F 黄疸G 少数患者出现Grey Turner征和Cullen征 少数出血坏死性胰腺炎 胰液以至坏死的溶解的组织 沿组织间歇可达到皮下 并溶解皮下脂肪 而使毛细血管破裂出血 则局部皮肤呈青紫色 有的可融成大片状 可在腰部 Grey Turner征 前下腹壁 亦可在脐周出现 Cullen征 5 诊断 根据比较典型的临床表现 应考虑AP确诊需要依靠实验室检查和影像学发现 实验室检查胰酶测定 a 血 尿淀粉酶 测值越高 诊断正确率越高 但测值高低与病变轻重不成正比b 血清脂肪酶c 血清淀粉酶同工酶 其它项目 WBC BS 肝功能 血气分析 血钙 DIC诊断性腹穿 影像学检查 胸片 左肺下叶不张 左膈 胸水腹平片 十二指肠充气结肠中断征有时可见胆石 胰石 腰大肌影消失BUS 因肠胀气 应用受限制CT 确诊胰腺炎最好的方法 临床分型 病情严重性判断预后估计A 急性水肿型胰腺症状 体征较轻短期内治疗好转死亡率很低 B 急性重症胰腺炎 急性胰腺炎 acutepancreatitis AP 是指多种病因引起的胰酶激活 继以胰腺局部炎症反应为主要特征 伴或不伴有其它器官功能改变的疾病 临床上 大多数患者的病程呈自限性 20 30 患者临床经过凶险 总体死亡率5 10 除上述症状外胰腺炎范围大 腹胀明显血性腹水黄疸 意识模糊休克 ARDS DIC 急性肾衰等 目前国际上对急性胰腺炎通用的评定标准 预后和严重度 APACHE AcutePhysiologyAndChronicHealthEvaluation 推荐CT扫描作为诊断急性胰腺炎的标准影像学方法 必要时行增强CT CE CT 或动态增强CT检查 根据炎症的严重程度分级为A E级 A级 正常胰腺 B级 胰腺实质改变 包括局部或弥漫的腺体增大 C级 胰腺实质及周围炎症改变 胰周轻度渗出 D级 除C级外 胰周渗出显著 胰腺实质内或胰周单个液体积聚 E级 广泛的胰腺内 外积液 包括胰腺和脂肪坏死 胰腺脓肿 A级 C级 临床上为轻型急性胰腺炎 D级 E级 临床上为重症急性胰腺炎 6 局部并发症 胰腺坏死胰腺脓肿胰腺假性囊肿 7 治疗 绝大多数情况下是非手术治疗非手术治疗 禁食 持续胃肠减压 补液 抑制胰液分泌 营养支持 使用抗生素 对症处理 中药治疗 手术治疗 指征 诊断不明确 合并严重的腹腔感染 合并胆道疾病 病情继续恶化手术方式 清除坏死组织 术后腹腔持续灌洗 引流 三造口 胃 空肠 胆道 腹腔镜置管引流 并发症治疗 胰腺脓肿胰腺假性囊肿 三 胰腺癌和壶腹部癌 胰腺癌是常见的恶性肿瘤40岁以上好发 男 女90 诊断后1年内死亡95 诊断后3年内死亡5年生存率仅为1 3 胰腺癌2 3是胰头癌 一 胰头癌 发生在胰头部大多数为导管细胞癌 无界限 灰白色 坚硬有向胰内胆管作环状浸润的特点最常见的转移途径 淋巴结直接浸润也有种植转移血行转移 诊断 临床表现和影像学检查 临床表现上腹疼痛 饱胀不适黄疸 胆囊肿大消瘦乏力消化道症状 食欲不振 恶心 呕吐 腹胀有时甚至出现消化道梗阻和出血其它 糖尿病症状 胆道感染晚期有腹块 腹水 实验室检查 血 尿淀粉酶 血糖 胆红素 转氨酶 碱性磷酸酶 CA19 9 影像学检查 消化道钡餐BUSCT最常用最有价值内镜BUSERCP磁共振 MRI 或MRCP CT示 胰头失去正常的三角形形态 增大 形态不规则 胆总管扩张明显 内有占位影 提示胰头癌 胆总管受侵犯 MRCP示 胆总管下段中断 狭窄 肝内胆管呈 软藤征 胰管显著扩张 迂曲 胰头部胰管截然中断 胆囊明显增大 提示胰头癌侵犯胆总管 治疗 三早 早期发现 早期诊断 早期治疗 争取手术切除常用术式 Whipple胰十二指肠切除术切除范围一般应包括部分胃 十二指肠 胰头部及胆总管下段对于无法切除的病例可做 注射无水酒精 内脏神经周围 胸腔镜交感链切断术术中或术后放疗 化疗若有胆道或胃肠道梗阻则做 胆肠旁路胃肠吻合 二 壶腹部癌 主要包括壶腹癌十二指肠癌胆总管下段癌与胰头癌相比恶性程度低手术切除高5年生存率高预后好 1 诊断 临床表现与胰头癌十分相似 主要有 黄疸腹痛消瘦ERCP在诊断和鉴别诊断上有重要价值MRCP有诊断价值BUS CT也常应用 壶腹癌 黄疸出现早 可波动常合并胆道感染大便隐血可 ERCP 十二指肠乳头处可见菜花样肿块胆胰管全程扩张 汇合处中断 十二指肠癌 黄疸出现晚 不深 进展慢大便隐血 病人有贫血ER