中医内科学——咳嗽.ppt

中医内科学咳嗽 一 概述 1 定义 咳嗽是指肺失宣降 肺气上逆 以咳嗽或咳吐痰液的一种肺系病证 咳嗽是肺系疾病的 有声无痰称为咳 有痰无声称为嗽 有痰有声称为咳嗽 临床上多声痰并见 通称咳嗽 2 历史沿革 1 命名 素问 咳论 脏腑命名肺咳 心咳 肝咳 脾咳 肾咳 诸病源候论 咳嗽候 十咳 除五脏咳外 风咳 寒咳 久咳 胆咳 厥阴咳 2 病因病机 内经 五脏六腑皆令人咳 非独肺也 明代张景岳 景岳全书 咳嗽 咳嗽之要 止惟二证 何为二证 一曰外感 一曰内伤而尽之矣 咳嗽归纳为外感 内伤两大类 3 与现代医学的关系上呼吸道感染 急慢性支气管炎 支气管扩张 肺炎等疾病所见的咳嗽 均可参照本病辨证论治 二 病因与病机 病因 1 外感六淫 尤以风 寒 燥 热为主 2 内邪干肺 病位 肺 与肝 脾 肾关系最为密切病机 肺失宣降 肺气上逆病性 外感 内伤外感咳嗽 风寒 风热 燥邪内伤咳嗽 病理因素主要为 痰 火 痰有寒热之别 火有虚实之分 三 诊断要点 1 症状 咳嗽 或伴有咳痰 2 病史 外感咳嗽多起病急 病程短 常伴恶寒发热等表证 内伤咳嗽多为久病 常反复发作 病程较长 常伴其他脏腑失调的症状 3 体查 听诊可闻及两肺呼吸音增粗 或伴有干湿啰音4 血常规化验 胸部x线检查等 有助于诊断 四 鉴别诊断 1 感冒 感冒表证明显 咳嗽较轻 咳嗽则咳嗽较重 表证轻 2 肺痨 咳嗽 咳血 潮热 盗汗 身体逐渐消瘦等 由于体质虚弱 气血不足 痨虫侵肺所致 具有传染性的慢性虚损疾患 可结合痰涂片 血沉 结核菌素试验及X片鉴别 3 肺胀 咳嗽 胸部膨满 喘咳上气 烦躁心慌 甚则肢体浮肿 面色晦暗等 脾肾功能失调 痰浊 水饮与瘀血互结 肺胀是多种慢性肺系疾病反复迁延而致 五 辨证施治 一 辨证要点 1 辨外感与内伤 外感 起病急 病程短 伴有恶寒发热等表证 内伤 起病缓 病程长 常反复发作 可伴有脏腑功能失调 2 辩痰 1 痰量 痰多者 属湿痰少者 属燥 阴虚 2 痰色 痰白者 属风 属寒 属湿痰黄者 属热痰灰者 属痰浊痰白带血者 属虚寒痰黄带血者 属肺热 3 痰质 痰液稀薄属风寒 虚寒痰液浊厚属湿热痰粘稠属热 燥 阴虚 4 痰味 有热腥气或腥臭气为痰热味甜属脾 味苦属肝 味咸属肾 2 分清寒热虚实恶寒 咯痰 鼻涕清稀色白 多属寒恶风 咯痰 鼻涕稠枯而黄 多属热病势急 病程短 咳声洪亮有力属实病势缓 病程长 咳声低弱 气怯 乏力属虚 二 治疗原则 外感咳嗽多新病 属邪实 治宣肺散邪 内伤咳嗽多宿病 属邪实正虚 治祛邪扶正 咳嗽的治疗 除治肺外 还应治脾 治肝 治肾 咳嗽日久 祛邪止咳 挟正补虚 标本兼顾 咳嗽初期一般忌敛涩留邪 当因势利导 肺气宣畅则咳嗽自止 三 分证论治 外感咳嗽 1 风寒袭肺主症 咳嗽声重 气急咽痒 咳痰稀薄 色白 兼症 鼻塞 流清涕 头痛 肢体酸楚 恶寒 发热 无汗 舌象 舌苔薄白 脉象 浮或浮紧 病机 风寒袭肺 肺气失宣 审证要点 咳嗽 咳痰清稀色白伴风寒表证治法 疏风散寒 宣肺止咳 方药 三拗汤合止嗽散加减 三拗汤 麻黄 杏仁 甘草重在宣肺散寒 适用 风寒闭肺初起 止嗽散 荆芥疏风解表 桔梗 白前升降肺气 紫宛 百部润肺止咳 桔梗 甘草 陈皮宣肺化痰利咽 适用 外感咳嗽迁延不愈 表邪未净 或愈而复发 喉痒而咯痰不畅者 止嗽散 止嗽散用百部菀 白前桔草荆陈研 宣肺疏风止咳痰 姜汤调服不必煎 加减 1 夹痰湿 咳而痰粘 胸闷 苔腻者 半夏 厚朴 茯苓以燥湿化痰 2 若风寒外束 肺热内郁 俗称 寒包火证 而见咳嗽音哑 气急似喘 痰液粘稠 口渴 心烦 或有身热者 生石膏 桑白皮 黄芩以解表清里 或用麻杏石甘汤 3 若素有寒饮伏肺 见证除风寒束表外 兼见咳嗽上气 痰液清稀 胸闷气急 舌质淡红 苔白而滑 脉浮紧或弦滑者 治以疏风散寒 温化寒饮 常用小青龙汤加减 2 风热犯肺 主症 咳嗽频剧 气粗或咳声音哑 喉燥咽痛 咯痰不爽 痰粘或稠黄 兼症 咳时汗出 鼻流黄涕 口渴 头痛 肢楚 恶风 身热 舌象 舌质红 舌苔薄黄 脉象 浮数或浮滑 病机 风热犯肺 肺失清肃审证要点 咳嗽痰黄伴风热表证治法 疏风清热 宣肺化痰 方药 桑菊饮加减 桑菊饮 桑叶 菊花 薄荷辛凉解表 宣透风热 连翘 芦根 清热生津 杏仁 桔梗 甘草 宣肺祛痰止咳 亦可加前胡 牛蒡子以增强宣肺之力 桑菊饮 桑菊饮中桔杏翘 芦根甘草薄荷饶 清疏肺卫轻宣剂 风温咳嗽服之消 加减 咳甚 金银花 浙贝 枇杷叶宣肺清热止咳 肺热甚 黄芩 鱼腥草清泄肺热 咽痛 射干 青果清热利咽 热伤肺津 咽燥口干 舌红 沙参 天花粉清热生津 若夏令兼挟暑湿 证见咳嗽胸闷 心烦口渴 尿赤 舌质红 苔薄 脉濡数 鲜荷叶 鲜藿香 六一散疏风解暑 3 风燥伤肺 主症 干咳 连声作呛 无痰或有少量粘痰 不易咯出 兼症 喉痒 唇鼻干燥 咳甚则胸痛 或痰中带有血丝 口干 咽干而痛 或鼻塞 头痛 微寒 身热 舌象 舌质红 苔薄白或薄黄 干而少津 脉象 浮数或小数 病机 风燥伤肺 肺失清润 审证要点 干咳少痰及干燥少津治法 疏风清肺 润燥止咳 方药 桑杏汤加减 杏苏散加减 桑杏汤 桑叶 豆豉 疏风解表 杏仁 象贝母 化痰止咳 南沙参 梨皮 生津润燥 山栀 清热 桑叶轻宣燥热 杏仁宣降肺气 共为君药 豆豉宣透胸中郁热 栀子轻 清上焦肺热 同为臣药 沙参 梨皮 浙贝生津润肺 止咳化痰 均为佐使药 杏苏散 苏叶 杏仁 前胡 辛以宣散紫菀 款冬花 百部 甘草 温肺止咳 桑杏汤 杏苏散 桑杏汤中象贝宜 沙参栀豉与梨皮 身热咽干咳痰少 辛凉甘润燥能医 杏苏散内陈夏前 枳桔苓草枣姜研 清宣温润治凉燥 咳止痰化病自痊 加减 若津伤较甚 麦冬 玉竹滋养肺阴 热重 生石膏 知母清肺泄热 痰中夹血 生地 白茅根清热止血 若痰多难咯 贝母 瓜蒌润肺化痰 内伤咳嗽 1 痰湿蕴肺主症 咳嗽痰多 咳声重浊 痰白粘腻或稠厚或稀薄 每于晨间咳痰尤甚 因疾而嗽 痰出则咳缓 兼症 胸闷 脘痞 呕恶 纳差 腹胀 大便时溏 舌象 舌苔白腻 脉象 濡滑 病机 痰湿蕴肺 肺失宣降 治法 健脾燥湿 化痰止咳 方药 二陈平胃散合三子养亲汤加减 二陈平胃散 半夏 茯苓 苍术 燥湿化痰 厚朴 陈皮 甘草 理气和中 三子养亲汤 白芥子 温肺利气化痰 苏子 莱菔子 降气化痰消食 二陈平胃散 平胃散用朴陈皮 苍术甘草姜枣齐 燥湿运脾除胀满 调味和中此方宜 二陈汤用半夏陈 益以茯苓甘草成 理气和中兼燥湿 一切痰饮此方珍 消积宽中 化痰止咳 主治食积咳嗽 三子养亲汤 三子养亲用紫苏 配伍白芥与莱菔 老人痰多饮食少 咳喘胸闷一并除 加减 寒痰较重 痰粘白如沫 怕冷者 加干姜 细辛温肺化痰 久病脾虚 酌加党参 白术益气健脾 2 痰热郁肺 主症 咳嗽气息粗促 痰多 质粘厚或稠黄或有热腥味 兼症 胸肋胀满 咳时引痛 面赤 身热 口干欲饮 舌象 舌质红 苔薄黄腻 脉象 滑数 病机 痰热壅肺 肺失清肃 审证要点 咳嗽痰黄及肺热证 治法 清热化痰 肃肺止咳 方药 清金化痰汤加减 清金化痰汤 桑白皮 黄芩 山栀 知母 清泄肺热 贝母 瓜篓 桔梗 清热化痰止咳 茯苓 甘草 橘红 健脾理气化痰 知母 麦冬 清肺养阴 清金化痰汤 清金化痰用芩栀 桑皮二母麦冬施 蒌桔陈苓甘草入 肺热痰稠可服之 加减 痰热甚者 可加竹沥水 天竺黄 竹茹清热化痰痰黄如脓或腥臭 酌加鱼腥草 金养麦根 薏苡仁 冬瓜子清热化痰解毒 胸满咳逆 痰盛 便秘配葶苈子 大黄泻肺逐痰 痰热伤津 酌加南沙参 天冬 天花粉养阴生津 3 肝火犯肺 主症 气逆作咳阵发 面红目赤 胸痛 随情绪波动兼症 烦热咽干 常感痰滞咽喉 咯之难出 口干口苦 胸胁胀痛 舌象 舌质红 舌苔薄黄少津 脉象 弦数 病机 肝失条达 化火侮肺 肺失肃降 审证要点 咳嗽气逆 胸胁引痛 性急易怒 治法 清肺泻肝 化痰止咳 方药 黛蛤散合泻白散 黛蛤散合泻白散 青黛 蛤壳 清肝化痰桑白皮 地骨皮 黄芩 清肺泻火甘草 粳米 化痰止咳 泻白散 泻白桑皮地骨皮 甘草粳米四般宜 参茯知芩皆可入 肺热咳喘此方先 加减 火热较盛 咳嗽频作 痰黄者 可加山栀 丹皮贝母 枇杷叶以增清热止咳化痰之力 胸闷气逆 加枳壳 旋覆花利肺降逆 胸痛配郁金 丝瓜络理气和络 痰粘难咯 酌加海浮石 贝母 竹茹 瓜蒌清热化痰降气 火郁伤津 咽燥口干 咳嗽日久不减 酌加沙参 麦冬 天花粉养阴生津 4 肺阴亏耗 主症 干咳 咳声短促 痰少粘白 或夹血 或声哑 兼症 午后潮热 颧红 手足心热 夜寐盗汗 口干咽燥 起病缓慢 日渐消瘦 神疲 舌象 舌质红 少苔 脉象 细数 分析 肺阴亏虚 肺失滋润 肺气上逆 审证要点 干咳少痰及阴虚内热证 治法 滋阴清热 润肺止咳 方药 沙参麦冬汤加减 沙参麦冬汤 沙参 麦冬 花粉 玉竹 滋养肺阴 润肺止咳 桑叶 清散肺热 扁豆 甘草 甘缓和中 沙参麦冬汤 沙参麦冬扁豆桑 甘草玉粉合成方 秋燥耗津伤肺胃 苔光干咳最堪尝 加减 干咳少痰 加川贝母 甜杏仁涧肺化痰 痰中带血加丹皮 白茅根 仙鹤草 藕节清热止血 潮热加功劳叶 银柴胡 青蒿 鳖甲 胡黄连清虚热 盗汗加乌梅 生牡蛎 浮小麦收敛止涩 咯吐黄痰加海蛤粉 知母 黄芩清热化痰 手足心热 梦遗加知母 黄柏 女贞子 旱莲草 五味子滋肾敛肺 5 肺气亏虚 病机 肺气亏虚 肃降无权 审证要点 咳声低弱及气虚证 治法 补肺益气 止咳化痰 方药 补肺汤加减 补肺汤 补肺要紧好参芪 紫菀五味桑白皮 妙在一味黑熟地 金水相生病自离 补肺汤 人参 黄芪 补肺 益气 健脾熟地 五味子 收敛肺气紫菀 桑白皮 降气 止咳 六 转归预后 外感咳嗽易治 若失治 误治 反复发作 内伤咳嗽 燥与湿较为缠绵 湿邪困脾 转为内伤痰湿咳嗽 燥伤肺津 久则肺阴亏耗 成为内伤阴虚肺燥之咳嗽 内伤咳嗽慢性反复发作 治疗难取速效 痰湿咳嗽日久反复 肺脾两伤 可发展成为痰饮 内伤咳嗽日久不愈 由肺及脾及肾 痰凝 血瘀 水停而演变成喘证 哮证 肺胀 虚劳等 则病程趋于缠绵 临床迁延难愈 1 注意气候变化 做好防寒保暖 避免受凉 尤其在气候反常时更要注意调摄 2 咳嗽痰多 饮食不宜肥甘厚味 以免蕴湿生痰 不易食辛辣香燥之品及饮酒 以免伤阴化燥助热 戒烟酒等不良习惯 3 痰多者应尽量鼓励其将痰排出 咳而无力者 翻身拍背助痰排出 必要时吸痰 4 适当参加体育锻炼 以增强体质 提高抗病能力 病案 邹秋月女78岁咳嗽2015 5 20咳嗽 白粘痰 或味咸周余 苔薄白 脉小弦 当归10熟地15苏花10法半夏10橘红6茯苓10甘草5细辛3枇杷叶105付 病案 王淑纯女76岁支扩2010 3 24口咽干燥少津 干咳 二便调 苔少 脉细 桑叶10荆芥10沙参15麦冬15石斛10扁豆10淮山12花粉1