应用抗菌药物防治外科感染..doc

应用抗菌药物防治外科感染应用抗菌药物防治外科感染黎沾良一、 外科感染常见病原菌关于我国外科感染病原菌构成的报告不多。根据有限的资料，最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓杆菌，分别占全部分离菌的15%19%左右，三者合计，占了全部病原菌的50%以上。 其他比较常见的细菌是肠杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、不动杆菌和克雷伯菌属。总的说来，革兰阴性杆菌仍占优势，约占60%65%；革兰阳性球菌约占30%35%（所占份额近十余年缓慢增加）；其余是真菌。不同种类的外科感染，病原菌构成有所不同。参见表1。表1 外科病人感染常见病原菌一般软组织感染疖，痈，蜂窝织炎，乳腺炎丹毒淋巴管炎金黄色葡萄球菌, 凝固酶阴性葡萄球菌，肠道杆菌 乙型溶血性链球菌软组织混合感染(坏死性筋膜炎，非梭菌性坏死性蜂窝织炎及肌肉坏死，糖尿病足，咬伤感染等) 厌氧消化链球菌，葡萄球菌，链球菌，肠道杆菌，厌氧类杆菌梭菌性肌肉坏死及蜂窝织炎 厌氧产气荚膜梭状芽胞杆菌破伤风 厌氧破伤风梭状芽胞杆菌烧伤创面感染 金黄色葡萄球菌，绿脓杆菌, 肠道杆菌骨髓炎 血行性人工关节或胸骨劈开术后骨折复位及内固定术后慢性骨髓炎（死骨形成）化脓性关节炎（手术或注射后） 葡萄球菌，链球菌金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌肠道杆菌，葡萄球菌，绿脓杆菌金黄色葡萄球菌，肠道杆菌，绿脓杆菌表皮葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，肠道杆菌，绿脓杆菌脑脓肿原发性或源自邻近感染创伤或手术后 链球菌，厌氧类杆菌，肠道杆菌，金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌，肠道杆菌脑膜炎、脑室炎 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肠道杆菌脓胸 需氧链球菌，厌氧链球菌，葡萄球菌，肠道杆菌，厌氧类杆菌肝脓肿阿米巴性血行性胆源性胆囊炎，胆管炎胰腺感染脾脓肿血行性腹腔源性严重免疫低下 无菌生长金黄色葡萄球菌肠道杆菌，厌氧类杆菌，肠球菌，绿脓杆菌肠道杆菌，绿脓杆菌，不动杆菌，厌氧类杆菌肠道杆菌，绿脓杆菌，肠球菌，金黄色葡萄球菌，厌氧类杆菌金黄色葡萄球菌，链球菌肠道杆菌，绿脓杆菌，肠球菌念珠菌，结核杆菌腹、盆腔脓肿 肠道杆菌, 绿脓杆菌, 不动杆菌, 肠球菌, 厌氧类杆菌原发性腹膜炎 肠道杆菌，链球菌，肠球菌手术后切口感染头、颈、四肢手术 金黄色葡萄球菌胸、腹、盆腔手术 肠道杆菌, 厌氧类杆菌手术后肺部感染 大肠杆菌, 克雷伯肺炎杆菌, 绿脓杆菌，金黄色葡萄球菌, 肠球菌, 厌氧类杆菌，真菌静脉导管感染 表皮葡萄球菌, 金黄色葡萄球菌, 大肠杆菌, 绿脓杆菌, 真菌导管相关性尿路感染 大肠杆菌, 绿脓杆菌, 肠球菌, 金黄色葡萄球菌中毒性休克综合征 金黄色葡萄球菌伪膜性肠炎深部真菌感染 厌氧难辨梭状芽胞杆菌念珠菌，新生隐球菌，曲霉菌，毛霉菌指肠道杆菌科细菌，包括大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌属等二、 外科感染常见病原菌的耐药状况综合大城市大医院近5年的监测结果，甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌的耐药率，对青霉素和氨苄西林为84%97%，对哌拉西林为45%75%，对头孢唑啉为0.3%2%，对万古霉素为0。甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）和凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）对绝大多数抗生素耐药，对亚胺培南也有10%56%耐药，只有对万古霉素仍全部敏感。肠球菌24%29%对青霉素类耐药，对头孢菌素基本全部耐药，对庆大霉素63%92%耐药，对万古霉素耐药者也有2%9.5%。大肠杆菌和克雷伯菌属对氨苄西林的耐药率为80%95%，对哌拉西林为28%53%，对头孢他啶为2%12%，对其他头孢三代为11.5%27%，对亚胺培南为02%，对庆大霉素为29%42%，对阿米卡星为2.9%17%，对环丙沙星分别为44%65%和8.2%22%。铜绿假单胞菌对哌拉西林的耐药率为20%36%，对头孢哌酮为16%19.5%，对头孢他啶为2%15%，对头孢吡肟为5.3%10%，对亚胺培南为4%14%，对庆大霉素为35%56%，对阿米卡星为10%26.7%，对环丙沙星为5%31%。细菌对抗菌药的耐药性在不同地区、不同医院可有较大差异。外科医生在选择药物时，应主要参考本地区、本医院的监测结果。三、 外科感染的抗生素经验治疗急性外科感染的抗菌治疗一般都是在尚未获得细菌培养和药物敏感试验结果的情况下开始，属经验性用药，即根据感染的部位、性质，估计是哪一类细菌引起，以及该类细菌可能对哪些抗菌药敏感的基础上，选择恰当药物，合理制定用药方案。杀菌作用呈时间依赖性的青霉素类和头孢菌素类抗生素，用药间隔时间不能太长，对中度感染，宜每8小时给药一次，对重度感染，应每6小时甚至4小时给药一次。杀菌作用呈浓度依赖性的氨基糖苷类抗生素和喹诺酮类抗菌药，由于其同时具有较长的抗菌后效应，集中给药更为合理，前者宜将全天剂量一次投予，后者宜分2次静脉滴入。重症感染病人的经验治疗，要贯彻“重拳出击，全面覆盖”的方针，即突破用药逐步升级的框框，选用强有力的广谱抗生素作为起始治疗，迅速控制最常引起外科感染的葡萄球菌、肠道杆菌和铜绿假单胞菌，阻止病情恶化，在免疫低下的病人，有时还要覆盖真菌。通常选用对细菌覆盖率高的抗菌药物，包括第三、四代头孢菌素（如头孢他啶，头孢吡肟）、添加b-内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素（如哌拉西林/他唑巴坦，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸，替卡西林/克拉维酸）或头孢菌素（头孢哌酮/舒巴坦）、氨基糖苷类的阿米卡星、喹诺酮类的环丙沙星，以及碳青霉烯类的亚胺培南或美洛培南；大多还需联合用药。覆盖真菌常用氟康唑。四、 外科感染的抗生素目标治疗一旦获得细菌培养及药物敏感染试验结果，就要重新审视原有用药方案，进行目标（针对性）治疗，但要避免盲目根据检查报告对号入座。表2列出了针对不同细菌的抗生素选择。表2 针对不同细菌和真菌的抗菌药物选择细菌 首选 二线或次选 其他选择MSSA和MSCNS 苯唑西林、氯唑西林 头孢一代，万古霉素 加b-内酰胺酶抑制剂的混合制剂，氟喹诺酮类，碳青霉烯类MRSA 万古霉素 替考拉宁 夫西地酸，利福霉素MRCNS 万古霉素 左氧氟沙星 加用利福霉素化脓性链球菌 青霉素 苯唑西林，氯唑西林，一代头孢 大环内酯类（地红、甲红、罗红、阿奇霉素）消化链球菌 青霉素 克林霉素 大环内酯类，强力霉素，万古霉素粪肠球菌 青霉素，氨苄，替考拉宁；可加氨基糖苷类 万古霉素，可加氨基糖苷类 利奈唑酮（linezolid）屎肠球菌 同上 大剂量氨苄西林300mg/（kg.d），替考拉宁 利奈唑酮，奎奴普丁/达福普汀（synercid），替考拉宁+庆大霉素大肠杆菌 广谱青霉素，头孢二、三代 氨基糖苷类，加b-内酰胺酶抑制剂的混合制剂，氟喹诺酮类 氨曲南，碳青霉烯类肺炎克雷伯菌 三代头孢，氟喹诺酮类，四代头孢 (头孢吡肟) 氨基糖苷类，加b-内酰胺酶抑制剂的混合制剂四代头孢 (头孢吡肟) 氨曲南，碳青霉烯类肠杆菌（产气、阴沟） 抗绿脓b-内酰胺类*+氨基糖苷类，四代头孢(头孢吡肟) 加b-内酰胺酶抑制剂的混合制剂，环丙沙星 碳青霉烯类枸橼酸杆菌 氟喹诺酮类 抗绿脓氨基糖苷类* 碳青霉烯类不动杆菌 头孢他啶+氟喹诺酮，阿米卡星+氟喹诺酮 替卡/克拉维酸，碳青霉烯类沙雷菌 三代头孢，氟喹诺酮 氨曲南，氨基糖苷类，碳青霉烯类 替卡/克拉维酸，哌拉/他唑巴坦铜绿假单胞菌 抗绿脓b-内酰胺类*，妥布，阿米卡星，四代头孢 环丙沙星，氨曲南，碳青霉烯类 替卡/克拉维酸+抗绿脓氨基糖苷类*，或加用利福霉素嗜麦芽窄食单胞菌 氟喹诺酮（莫西沙星、加替沙星、左氧氟沙星），复方新诺明 替卡/克拉维酸，头孢哌酮/舒巴坦；或加氨曲南 米诺环素脆弱类杆菌 甲硝唑 克林霉素 头孢西丁、头孢美他醇，加b-内酰胺酶抑制剂的青霉素类，碳青霉烯类产气荚膜梭菌 青霉素，克林霉素 一代头孢，头孢西丁碳青霉烯类 大环内酯类米诺环素难辨梭菌 甲硝唑口服 万古霉素口服 杆菌肽口服白色念珠菌 氟康唑（静滴或口服） 两性霉素B静滴 两性霉素B脂质体或胶质分散体，卡泊芬净（科赛斯）非白色念珠菌 两性霉素B 伊曲康唑曲菌 依曲康唑 两性霉素B 卡泊芬净，伏立康唑毛霉菌 两性霉素B 两性霉素B脂质体或胶质分散体 posaconazoleMSSA：甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌； MSCNS：甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌； MRSA：甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌； MRCNS：甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌 氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸，替卡西林/克拉维酸，哌拉西林/他唑巴坦，头孢哌酮/舒巴坦* 哌拉西林，替卡西林，头孢哌酮，头孢他啶，头孢吡肟，氨曲南* 庆大霉素，妥布霉素，阿米卡星，奈替米星在抗菌治疗的同时，要密切观察临床反应，并坚持以临床为主的原则。临床效果好的，不应轻易放弃原有方案；治疗效果确实不好，要认真分析原因，采取对策，例如加大剂量或增加给药次数以加强抗菌力度，联合用药以加大对细菌的覆盖面，选用能在感染组织中形成较高浓度的抗菌药物，可疑合并真菌感染时进行抗真菌经验治疗等。要特别注意是否存在必须进行干预的外科情况，积极寻找感染灶，必要时进行引流、清创或其他外科处理。急性感染症状、体征消失，体温和白细胞计数正常3天，可以停药。如果感染只是得到基本控制，并未完全消除，可以考虑停用或减少广谱、高效的药物，改用相对窄谱、价廉的抗菌药物，直到感染完全消除。五、 手术部位感染的抗生素预防（一）手术部位感染（surgical site infection, SSI）的诊断SSI是指围手术期（个别情况在围手术期以后）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染（如切口感染、脑脓肿、腹膜炎）。SSI约占全部医院感染的15，占外科病人医院感染的3540。SSI的概念比创口感染要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手术后感染”的概念要窄而且具体，因为它不包括那些与手术没有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等。表3列出了手术部位感染的诊断标准参考美国疾病控制及预防中心（CDC）的修订意见表3 手术部位感染诊断标准切口浅部感染术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：1 切口浅层有脓性分泌物2 切口浅层分泌物培养出细菌3 具有下列症状之一：疼痛或压痛，肿胀、红热，因而医师将切口开放者4 外科医师诊断为切口浅部感染缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染切口深部感染术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：1 从切口深部流出脓液2 切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：体温 38；局部疼痛或压痛3 临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿4 外科医师诊断为切口深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染器官腔隙感染术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：1 放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物2 器官腔隙的液体或组织培养有致病菌3 经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿4 外科医师诊断为器官腔隙感染人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等（二）手术切口的分类SSI的发生与在手术过程中手术野所受污染的程度有关。既往多将手术切口分为三类：类清洁切口、类可能污染切口及类污染切口；然后将切口愈合情况以及是否感染分为甲、乙、丙三级。这作为手术科室医疗质量考核指标之一沿用已久。在实践中发现这种分类方法不够完善。为了更好地评估手术切口的污染情况，目前普遍将切口分为4类（表4）。表4 手术切口分类类别 标准类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者类（清洁-污染）切口 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷（如开胸心脏按压）者类（污秽-感染）切口 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术按上述方法分类，不同切口的感染率有显著不同：据Cruse统计清洁切口感染发生率为1，清洁-污染切口为7，污染切口为20，污秽-感染切口为40。因此，切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要依据。（三）手术部位感染的细菌学最常见病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌）和肠道杆菌科细菌（大肠杆菌、肠杆菌、克雷伯菌属等）。其次，在发达国家，肠球菌占据了第3位，在国内则肠球菌相对少见，绿脓杆菌相对多见。国内暂无有关SSI致病菌的大组检测报告，但据近年大城市医院外科感染致病菌的调查结果，头三位是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌及绿脓杆菌。SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的，即来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌、革兰阳性球菌（如肠球菌），在结直肠还有厌氧菌（主要是脆弱类杆菌）。表5显示不同类型手术时最有可能引起SSI的病原菌，可据此推荐预防用抗菌药物。表5：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术 最可能的病原菌 预防用药选择心脏手术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛神经外科手术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；头孢曲松血管外科手术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定乳房手术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定头颈外科手术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定经口咽部粘膜切 金黄色葡萄球菌，链球菌，口咽部厌氧 头孢唑啉（或头孢拉定）甲硝唑口的大手术 菌（如消化链球菌）腹外疝外科 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定应用植入物或假 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛体的手术矫形外科手术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌， 头孢拉定或头孢唑啉；头孢呋辛(包括用螺钉、 革兰阴性杆菌钢板、金属关节置换)胸外科手术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌， 头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛；（食管、肺） 肺炎链球菌，革兰阴性杆菌 头孢曲松胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，链球菌，口咽部厌氧菌 头孢呋辛；头孢美他醇(如消化链球菌）胆道手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌） 头孢曲松或头孢哌酮；头孢呋辛阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌） 头孢呋辛或头孢噻肟；甲硝唑结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌） 头孢曲松或头孢呋辛或头孢噻肟；甲硝唑泌尿外科手术 革兰阴性杆菌 头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术 革兰阴性杆菌，肠球菌，B族链球菌， 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；厌氧菌 甲硝唑注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起（四）SSI的抗生素预防1.预防性应用抗生素的适应证抗生素对SSI的预防作用无可置疑，但并非所有手术都需要。一般的类即清洁切口，应注意严格的无菌技术及细致的手术操作,大多无需使用抗生素。预防应用抗生素主要适用于类即清洁-污染切口及部分污染较轻的类切口。已有严重污染的多数类切口及类切口手术（如开放创伤、消化道穿孔等），应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物，术中及术后继续应用，不列为预防性应用。预防性应用抗生素的具体适应证是：类清洁-污染切口及部分类（污染）切口手术，主要是进入胃肠道（从口咽部开始）、呼吸道、女性生殖道的手术；使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术、腹壁切口疝大块人工材料修补术；清洁大手术，手术时间长，创伤较大，或一旦感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术；病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。此外，经检测认定在病区内某种致病菌所致SSI发病率异常增高时，除追究原因外应针对性预防用药。2.预防用抗生素的选择选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌（表3）、切口类别（表2）、病人有无易感因素综合考虑。原则上应选择广谱、有效（杀菌剂而非抑菌剂）、能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物，并兼顾安全、价廉。头孢菌素是最符合上述条件的。心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和矫形手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定。进入腹、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用二、三代头孢菌素如头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟。下消化道手术、某些妇产科及经口咽部粘膜的头颈手术易有厌氧菌感染，需要同时覆盖肠道杆菌及厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑；或用同时具有抗厌氧菌活性的哌拉西林。肝、胆系统手术，可用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松或头孢哌酮。表5所列药物可供选药时参考，但不同地区和医院SSI病原菌的分布及其耐药状况存在差异，选择预防药物时应充分考虑各自的特点。病人对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，或二者联合应用。国外不主张把具有耳、肾毒性的氨基糖苷类作为预防药物。但因其价廉易得，在我国耐药情况不严重的基层医院，在密切监控防止不良反应的情况下，氨基糖苷类抗生素（庆大霉素、阿米卡星）仍有实用价值。万古霉素一般不作预防用药，除非有特殊适应证，例如已证明有MRSA所