房速与房扑的相关心电图问题课件.ppt

房速与房扑相关的心电问题 1 医学交流课件 前言 房速与房扑是与心房的结构和功能相关的快速性房性心律失常 其特点 致命性低 但发生率高可引起明显的血液动力学改变及临床症状体栓塞的发生率大大提高使心脏功能与结构发生重构 严重损害心功能 引起心律失常性心肌病很多的房速与房扑可经消融根治因此 对房速与房扑的认识及诊断水平需不断提高 2 医学交流课件 1 心房解剖学屏障多于心室右心房上腔静脉 下腔静脉 右心耳 三尖瓣环 卵圆窝 界嵴 冠状窦开口 快速性心律失常房性多于室性 3 医学交流课件 左心房肺静脉开口 左心耳 二尖瓣环 快速性心律失常房性多于室性 4 医学交流课件 2 心房电活动缓慢而生理性不同步左右心室几乎同步开始激动 并沿完备的希浦系传导 形成窄的除极QRS波群 60 80ms 窦房结位于右心房 右心房先激动 随后左心房激动 房内又无完备的传导系统 形成较宽的心房P波 80 110ms 快速性心律失常房性多于室性 5 医学交流课件 3 心房肌壁薄不同部位相差较大 房内压力低 压力增高时容易扩张4 心房肌血供差心房血供不丰富 易发生缺血 导致纤维化5 心房肌植物神经丰富 对心房肌电生理影响大交感兴奋 心房自律性升高 触发活动容易发生迷走兴奋 不应期短缩 迷走性房颤 吞咽性房颤 卧位性房颤 快速性心律失常房性多于室性 6 医学交流课件 6 心房肌不应期比心室肌不应期短心脏组织的不应期长短依次为 房室结 心室肌 心房肌 而且心房肌不应期的频率自适性不稳定7 心房的各向异性结构明显心房的结构和电特性的各向异性特点明显 尤其右房下部 快速性心律失常房性多于室性 7 医学交流课件 房性心动过速 8 医学交流课件 定义广义的房速是指起源于心房组织及邻近的血管 与房室结传导无关的一种室上性心动过速 房速确诊时应注意除外房室折返性或房室结折返性心动过速 频率150 250bpm 房性心动过速 9 医学交流课件 分类按发生机制分类折返自律性触发按发作特点短阵猝发型持续折返型无休止型异位自律性 房性心动过速 10 医学交流课件 房速的不同频率范围 房性心动过速 11 医学交流课件 按起源部位分类几乎所有的部位都可能发生房速 房性心动过速 12 医学交流课件 界嵴的位置 房性心动过速 13 医学交流课件 发生率最多的3种房速 房性心动过速 14 医学交流课件 快速房性心律失常的Lesh分类法 电生理分类 房性心动过速 15 医学交流课件 Lesh分类法是一种以心内电生理诊断结果的回顾性分类 其将房速归为局灶起源性的快速性房性心律失常 即折返 自律性 触发性房速的发生部位均很局限 可看成是局灶起源 根治时均寻找最早激动点 放电消融 术中很难 也没有必要区分其发生机制 房性心动过速 16 医学交流课件 心动过速的电活动由局部发放向周围辐射传导 房性心动过速 17 医学交流课件 Lesh分类将各种类型的房扑看成是一种激动首尾相接的大折返 房性心动过速 18 医学交流课件 Lesh分类将各种类型的房扑看成是一种激动首尾相接的大折返 房性心动过速 19 医学交流课件 体表心电图对房速的定位诊断主要针对最常见的3种房速右房界嵴房速左房肺静脉房速右房间隔房速 房性心动过速 20 医学交流课件 与预激旁路的定位相似 以V1导联的P波分左右房速 参考aVL的P波 V1导联的P波分左右P波直立 左房房速 左房处于心脏后部 正中 产生向前向量 敏感性和特异性达90 准确预测率 85 房性心动过速 21 医学交流课件 房性心动过速 22 医学交流课件 消融靶点位于二尖瓣环上缘 房性心动过速 23 医学交流课件 V1导联的P波分左右P波倒置或存在负向成分 aVL直立或双向 为右房房速敏感性与准确率均 80 房性心动过速 24 医学交流课件 V1与aVL定间隔V1直立或有负向成份 aVL直立或双向为间隔房速 房性心动过速 25 医学交流课件 与预激旁路的定位相似 以II导联分上下P波直立 高位房速P波倒置 低位房速 房性心动过速 26 医学交流课件 左房房速的另一个心电图特点是房速呈短阵发作 P P 间期不等 房性心动过速 27 医学交流课件 房速的心电现象房速时P波与QRS波群的关系房速时的房室阻滞房速的节律重整 房性心动过速 28 医学交流课件 房速时P波与QRS波群的关系多数情况下 房速发生时房室结传导功能良好 心电图RP P R 形成长RP 心动过速 当房室结传导时间延长时 P R间期可出现不同程度的延长 RP 间期逐渐缩短 甚至出现P 波与QRS波群重叠或P 波跳传 房性心动过速 29 医学交流课件 房速时的房室阻滞房速时可伴有房室阻滞 但不影响房速的维持 房速时的房室阻滞多数发生在房室结 少数在希浦系 房性心动过速 30 医学交流课件 房速时的房室阻滞 房性心动过速 31 医学交流课件 患者男 24岁 有明确的房速 但心电图可出现长RR间期 为什么 原因 房性心动过速 32 医学交流课件 房速的节律重整分析心电图可发现 在规律的房速1 1下传时 可见 房早 该 房早 未能下传心室 同时使房速重整 结果引起长RR间期 该 房早 与QRS波群关系固定 似乎不是窦P夺获或自律性房早 而可能是折返性房早引起房速的节律重整 房性心动过速 33 医学交流课件 房速的节律重整房速伴房早并非少见 当房早引起房速节律重整 同时又与QRS波群重叠时 使心律失常的诊断困难 房性心动过速 34 医学交流课件 几种类型的房速窦房折返性心动过速慢频率房速 伪似窦速 以心衰为主要表现的房速起源于静脉的房速 房性心动过速 35 医学交流课件 窦房折返性心动过速早在1943年Barker就提出了窦房结折返性心动过速的概念 他认为 窦房结与房室结一样能够发生结内折返 直到1974年才由Narula应用临床电生理检查的方法 证实了这一概念 但由于不能排除窦房结临近的心房肌参加了这一折返 故改称为窦房折返性心动过速 并归为房速的一种类型 房性心动过速 36 医学交流课件 窦房折返性心动过速 临床特征发生率 约占室上速的3 5 电生理检查中发生率10 15 发病年龄 中年男性多见 60 发作特点 突发突止 持续不等伴心悸心率 平均130bpm 100 130bpm 发作诱因 紧张 劳累 运动心脏病 多数伴发心脏病 37 医学交流课件 心电图特征P波 与窦P相同或略不同心率 100 130bpm发作 突发突止 有温醒现象 有自限性诱发 适时的自身或人工房早可诱发 终止心内电图 心房激动顺序 自右向左 自上向下机制 窦房结IV区反应治疗 1 b受体阻滞剂 钙阻滞剂2 射频消融 窦房折返性心动过速 窦房结对房早的4个反应区 38 医学交流课件 适时的自身或人工房早可诱发 终止 房性心动过速 自限性 39 医学交流课件 房性心动过速 40 医学交流课件 房性心动过速 41 医学交流课件 电刺激终止房速 房性心动过速 42 医学交流课件 心内电图 心房激动顺序 自右向左 自上向下 房性心动过速 43 医学交流课件 慢频率房速 伪似窦速 在不同机制的房速中自律性比折返性频率低 文献认为其心率可低至100bpm 近年来 更慢频率的房速有增多趋势 频率可低至50 60bpm 文献称之为异位心房节律 由于其有较好的变时性 与窦律十分相似 因此容易漏诊 具有以下特征可以突发突止 也可持续存在 与窦性心律发生竞争P波与窦性P波明显或略有不同 频率接近时易误为 窦律游走 或漏诊心率跨度大 可从200bpm到60bpm不等滴注异丙肾上腺素后 房速可反复自发发病年龄不等 似乎儿童多见电生理检查能够证实心房最早激动点位于心房可经射频消融房速被根治 房性心动过速 44 医学交流课件 房性心动过速 45 医学交流课件 房性心动过速 46 医学交流课件 房性心动过速 47 医学交流课件 房性心动过速 48 医学交流课件 房性心动过速 49 医学交流课件 房性心动过速 50 医学交流课件 以心衰为主要临床表现的房速患者女 56岁 主因间断发作性心悸6年余 活动后心悸 气短半年余就诊 平时多次心电图心率80 140bpm 不影响日常家务劳动 近半年体力下降 活动后心悸气短 血压120 80mmHg 颈静脉怒张 心率130bpm 心界两侧扩大 心尖部可闻及III级收缩期吹风样杂音 房性心动过速 51 医学交流课件 房性心动过速 52 医学交流课件 房性心动过速 53 医学交流课件 运动后心电图 心率140bpm 房性心动过速 54 医学交流课件 诊治选择扩心病 积极治疗原发病 控制心功能 减慢心室率 不良窦速 窦速改良术 射频消融治疗 房速 药物治疗 射频消融治疗 心衰 双室同步三腔起搏治疗 冠心病 首先冠造 排除冠心病 房性心动过速 55 医学交流课件 房性心动过速 56 医学交流课件 消融靶点位于二尖瓣环上缘 房性心动过速 57 医学交流课件 术后第二天体表心电图 房性心动过速 58 医学交流课件 随访3个月超声结果 LA45 35mmLV62 53mm 房性心动过速 59 医学交流课件 起源于静脉的房速目前发现很多心电图诊断的房速起源于肺静脉或腔静脉 属于广义的房速 射频消融治疗后 房速根治 但静脉快速电位仍然存在患者男 53岁 反复心悸5年 加重1年 开始每月1 2次发作 近2年每周至少发作一次 倍它乐克25mg bid 心律平100 150mgtid 查体 超声左房大 房性心动过速 60 医学交流课件 发作时心电图 61 医学交流课件 房性心动过速 62 医学交流课件 心内电生理检查 63 医学交流课件 心内电生理检查 400ms 200ms 64 医学交流课件 心内电生理检查 Lasso放入上腔 65 医学交流课件 上腔静脉内为紊乱心律 体表2 1房速 66 医学交流课件 上腔静脉电隔离 恢复窦律 67 医学交流课件 68 医学交流课件 术后心电图 69 医学交流课件 心房扑动 70 医学交流课件 病因分类诊断治疗 心房扑动 71 医学交流课件 病因各种心脏疾病 风心病 冠心病 高心病 先心病 心肌病 甲亢心缓 速综合征药物作用 IC类转复房颤预激综合征肺部疾病 COPD 外伤原因不清 心脏结构无异常 心房扑动 72 医学交流课件 根据体表心电图分类普通型 型 常见型 典型房扑 F波在II III aVF导联倒置或负正双向 V1导联呈正向 V6导联呈负向心房率250 350bpm非普通型 型 少见型 不典型房扑 F波在II III aVF导联直立 V1导联呈负向 V6导联呈正向心房率较快 常在350 450bpm 心房扑动 73 医学交流课件 心房扑动 普通型 型 典型 F波在II III aVF导联倒置或负正双向 V1导联呈正向 V6导联呈负向 74 医学交流课件 非普通型 型 少见型 不典型 F波在II III aVF导联直立 V1导联呈负向 V6导联呈正向 心房扑动 75 医学交流课件 快速房性心律失常的Lesh分类法 电生理分类 心房扑动 76 医学交流课件 典型心房扑动逆时针典型 常见 心房扑动 V1V5 77 医学交流课件 典型心房扑动顺时针典型 少见 心房扑动 V1V5 78 医学交流课件 左房房扑少见 难治 不纯房扑 心房扑