儿童呼吸衰竭的早期诊断

1 儿童呼吸衰竭的早期诊断 刘洁 2 儿童呼吸衰竭和心跳骤停结局的比较 婴儿和儿童心跳骤停很少是突发事件 往往是呼吸和循环功能进行性恶化而导致的终末结果 无论疾病初发状况或疾病发展过程如何 当疾病恶化时 其最终的共同路径是发生心肺衰竭和可能出现心跳呼吸停止 一旦心跳停止 脉搏消失 预后差 若能及时判断出呼吸衰竭或休克的临床表现 通常可预防呼吸心跳停止的发生 3 导致婴儿和儿童心肺衰竭的各种疾病途径 各种原因 呼吸衰竭 休克 心肺衰竭 死亡 循环修复 神经损害 神经功能修复 4 目标 进行快速心肺功能评估 识别呼吸功能不全 呼吸衰竭和休克的表现 决定呼吸衰竭和休克的优先治疗 5 定义 呼吸衰竭 呼衰 临床特点是没有足够的通气或氧合 它可以由肺部疾病 气道病变 气道阻塞或缺乏足够的呼吸动力 如呼吸暂停或呼吸浅表 等原因引起 6 呼吸衰竭 传统的呼衰 强调动脉血气分析 包括低氧血症 高碳酸血症 酸中毒 和明显的肺内分流 这种诊断存在一些问题 动脉血气不能获得 如转运途中 或有可能延误开始治疗的时机 单纯血气分析常常不能帮助诊断 而必须对病人疾病发展趋势和对治疗的反映做出评估 血气结果的分析需要考虑病人的临床表现和病人的基础状况 例如支气管发育不良的婴儿常有低氧血症和高碳酸血症 所以诊断其急性呼衰主要根据临床表现和PH值进行评估 动脉血气分析通常用于证实临床上可疑的呼衰病例或评估患儿对治疗的反应 并不能发现呼吸窘迫的病例 7 呼吸衰竭 代偿性 增加呼吸频率 气促 或呼吸深度 呼吸深快 来维持足够的气体交换 失代偿性 呼吸做功增加 以呼吸困难 气促 鼻扇 辅助呼吸肌参与呼吸 吸气三凹征和心动过速等临床体征为特征 8 定义 休克 是机体不能输送足够的氧和营养物质以满足组织代谢需要的一种临床综合症 它引起器官和组织灌注不足与功能不全的临床表现 如少尿和乳酸酸中毒 9 休克分类 代偿性 血压正常失代偿性 低血压性 血压降低 通常心输出量降低 10 快速的心肺功能评估 体格检查观察一般状态检查ABCDE生理状态的分级确定优先给予的处理 11 心血管参数之间的关系 全身血管阻力前负荷血压 心搏量心肌收缩力心输出量后负荷心率心率不足代偿外周血管阻力可能增加搏出量 12 13 快速心肺功能评估一般状态 一般外观 看上去 好 或 不好 意识水平 对刺激的反应体位 活跃度 肢体运动 肌张力瞳孔与年龄相称的反应性 14 快速心肺功能评估体格检查 气道 A 气道清洁 位置合适气道可维持需气管插管 15 快速心肺功能评估体格检查 呼吸 B 呼吸频率 节律呼吸费力程度 呼吸力学呼吸音 进气音 潮气量吸气性喘鸣 上气道阻塞呼气性喘鸣 下呼吸道阻塞皮肤颜色和血氧饱和度 16 呼吸频率 各年龄正常呼吸频率 17 呼吸频率 气促通常是婴儿呼吸困难的首要表现 危重婴儿或儿童出现慢而不规则的呼吸是临终表现 18 呼吸作功 点头呼吸 呻吟 鼻扇 三凹征 吸气性喘息和呼气延长是呼吸作功明显增加的体征 19 通气 潮气量和有效通气量是通过观察胸廓扩张和听诊肺部呼吸音来评估的 20 快速心肺功能评估体格检查 循环 C 一般状态 面色 呼吸频率 呼吸功 意识 瞳孔等 心血管直接体征 心率 心律 脉搏 中央 周围动脉 毛细血管再充盈时间 血压末端脏器功能 灌注状况 脑 皮肤 肾 21 快速心肺功能评估体格检查 循环 脑 评估反应情况A 清醒V 对声音有反应P 对疼痛有反应U 无反应瞳孔 22 快速心肺功能评估体格检查 循环 皮肤 肢端温度毛细血管再充盈时间 需考虑周围温度 颜色粉红苍白发绀发花 23 快速心肺功能评估体格检查 循环 肾脏灌注 尿量 正常1 2ml Kg h 反映肾血流反映肾小球滤过率反映重要脏器的灌注 24 快速心肺功能评估体格检查 D E D Disability 脑功能 评估患儿的意识水平 AVPU加瞳孔 E Exposure 暴露去除衣服以便更好地观察 如烧伤 出血 挫伤 触摸肢体有无疼痛 骨折 有无严重低体温 大出血 脓毒性休克时出现瘀斑或紫癜 急腹症伴腹胀 25 快速心肺功能评估 完成初级评估后 要分辨出威胁生命的情况 并迅速采取相应的处理措施 威胁生命的症状包括 A气道完全或严重气道梗阻B呼吸呼吸停止 呼吸明显费力 呼吸减慢C循环不能触及到脉搏 灌注差 低血压 心动过缓D脑功能无反应 意识障碍E暴露严重低体温 大出血 脓毒性休克时出现瘀斑或紫癜 急腹症伴腹胀 26 快速心肺功能评估生理状态的分级 稳定不稳定呼吸不稳定呼吸功能不全呼吸衰竭休克 循环功能不稳定 代偿性失代偿性心肺功能衰竭 27 呼吸衰竭的分级 潜在呼吸衰竭 治疗 如体位和氧合治疗 改善恶化潜在呼吸衰竭很可能为呼吸衰竭 28 失代偿性休克 以低血压为特点 休克的代偿机制为能维持恰当的心输血量和血压 低血压是代偿性休克和失代偿性休克的分水岭 29 心率 小儿正常心率 30 儿童的心率 婴幼儿85220300儿童60180200 31 血压 儿童正常血压 32 血压 年龄收缩压 mmHg 的第5百分位值0 1月601月 1岁70 1岁70 年龄 2 10岁90 33 总结 休克时的主要体征 早期体征 代偿期 心率增快全身灌注不良晚期体征 失代偿期 中央动脉搏动减弱意识改变尿量减少低血压 34 休克病因 低血容量性休克血流异常分布感染性休克过敏性休克神经源性休克心源性休克梗阻性休克 心内 心外 35 快速心肺功能评估生理状态的分级 心肺功能衰竭 心肺功能衰竭时有呼吸衰竭和休克的表现濒死的呼吸心动过缓紫绀和灌注差 36 特殊情况 创伤 气道和呼吸的问题比休克更常见应用PALSABC原则外加气道 颈椎制动呼吸 气胸的处理循环 控制出血识别和治疗危及生命的损伤 37 评估 一般状态A 气道B 呼吸频率 节律呼吸作功呼吸音 进气量 潮气量皮肤颜色和血氧饱和度C 循环心率 心律脉搏 中央动脉搏动 外周动脉搏动 毛细血管充盈时间血压脑皮肤肾D 脑功能 AVPU 瞳孔E 暴漏 其他 38 快速心肺功能评估 总结 评估一般状态评估ABCDE生理状态分级稳定不稳定呼吸 呼吸窘迫 呼吸功能不全 呼吸衰竭休克 代偿性休克 失代偿性休克心肺功能衰竭开始治疗 ABC功能支持 39 快速心肺功能评估 评估 分类 决策 行动 40 优先处理 首先识别 有呼衰处理呼衰 有休克纠正休克 总体原则就是优先处理最可能危及生命的最严重的症状 41 呼衰的处理 A气道清洁 位置合适气道可维持需气管插管B气道可维持需气管插管 42 休克的处理 复苏的液体 补充血容量 运输药物 液体选择 晶体液 胶体液 质 生理盐水 乳酸林格氏液量 第一小时 20 60ml Kg 分批给 需反复评估 速度 第一步 10 15分钟 静脉注射 43 扩容用含糖液的危害 高血糖使渗透压增高 可致脑损伤渗透性利尿扩容时尽量避免使用含糖液去补充血容量 含糖液仅用于低血糖 每次0 5 1 0g Kg 25 的糖水2 4ml Kg 44 血糖 正常血糖值 80 120mg l 45 病例 女 15月 腹泻 呕吐3天 今晨拒奶 今日起反应差 嗜睡 皮肤黏膜干燥 T38 0 P180次 分 R45次 分 BP90mmHg 双肺呼吸音清 外周动脉搏动减弱 四肢凉 皮肤发花 46 病例 首先 初级评估 按ABCDE顺序快速评估心 肺和神经系统功能 还包括评估生命体征和经皮血氧饱和度 47 病例 判断 生理状态分级稳定 不稳定 48 病例 不稳定 呼吸 呼吸窘迫 呼吸衰竭 循环 代偿性 失代偿性 心肺功能衰竭 49 病例 优先处理 休克 50 病例 处理 吸氧 高浓度氧 10L min 监护 血氧饱和度 心率建立血管通路 休克病人最好有2条静脉通路 51 给药途径 外周静脉骨髓腔中心静脉气管内给药 52 病例 休克时血管通路的建立 对于失代偿性休克 限定操作时间90秒以内 或限定操作次数3次以内 尝试骨髓腔穿刺若有熟练操作者 可以中心静脉置管或静脉切开 53 病例 骨髓穿刺的优点 技术容易掌握静脉所用的液体和药物均可通过骨髓腔输入通过骨髓腔给予的液体和药物比经皮下或直肠途径更容易进入血液循环也能通过骨髓腔获得血液标本 54 病例 骨髓穿刺的适应症 心跳呼吸骤停休克难治性惊厥 55 病例 骨髓穿刺的禁忌症 局部感染骨盆骨折穿刺部位肢体近端或穿刺点有骨折 56 病例 骨髓穿刺的并发症 胫骨骨折皮肤坏死和骨髓炎腔隙综合征注 骨内输注的并发症低于1 但其后果较周围静脉输注的并发症严重 虽然并发症不常见 但一旦发生是较严重的 因此 骨内注射只应用于危重儿童 作为暂时性措施直至建立其他静脉通路为止 通常建议放置的时间小于24小时 57 病例 骨髓穿刺的部位 胫骨前正中 胫骨粗隆下1 3cm较平坦处是理想的穿刺部位 因为此处骨髓腔很大 而且对邻近组织损伤的可能性很小 容易操作 不