洛汀新科室会幻灯集..ppt

1 MSLTNovember A Pallocationbybrand TW ZH LotensinPromotionalTools 科室会幻灯集 MSLTNovember A Pallocationbybrand TW ZH机密 核心幻灯片洛汀新 心血管疾病患者肾保护的最佳选择贝那普利保护剂量在临床的应用起始联合治疗ACCOMPLISH降压及靶器官保护的完美结合其他科室会幻灯片组织ACE亲和力 靶器官保护的关键重视ACEI在肥胖高血压患者中的应用肾保护之路 品牌推广支持资料 洛汀新心血管疾病患者心肾保护最佳选择 本套幻灯片要点 缔结患者类型 高血压伴有其它心血管疾病的患者 蛋白尿 高血压伴有蛋白尿 高血压伴有糖尿病 高血压伴有轻中度肾功能不全的患者类型 针对竞品 雅施达 讲解思路 通过流行病学的调研数据引出心和肾之间的相互影响会引起哪些临床事件的发生 P5 P10RAS是心肾共病的桥梁 蛋白尿是心肾共病的重要临床指标P11 P14HOPE和ACCOMPLISH显示 ACEI通过RAS系统的干预和降低蛋白尿 明显降低CKD伴心血管高危患者风险 P15 P21 20 的冠心病患者合并有CKD 约50 的CKD患者会发生心血管疾病 PeterA Mccullough Circulation 2006 114 6 7 冠心病 慢性肾脏疾病 CKD CAD 中国高血压病患者微量白蛋白尿检出的分析 高血压患者中总的微量白蛋白尿的检出率为18 6 蛋白尿的总检出率 微量白蛋白尿加临床蛋白尿 为28 8 随着血压水平的增高 尿蛋白的排出明显增加 高血压伴糖代谢异常者其尿蛋白的排泄率增加 孙宁玲中国高血压病患者微量白蛋白尿检出的分析2009 尿蛋白水平正常 微量白蛋白尿 血压 微量白蛋白尿与缺血性心脏病危险 140 140 160 0 1 2 3 4 5 6 160 收缩压 mmHg N 2085 前瞻性 开放性队列研究 随访10年 Borch JohnsenK etal ArteriosclerThrombVascBiol 1999 19 1992 1997 1 5 2 5 1 2 2 3 3 5 3 缺血性心脏病相对风险 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 0 死亡时间 年 即使混淆因素校正后 CrCl 51mL min也明确提示预后不良 66mL min 51 66mL min 39 51mL min 39mL min N 2042 肾功能障碍与急性脑卒中患者死亡率 MacWalterRS etal Stroke 2002 33 1630 1635 根据年龄 神经功能评分 高血压或缺血性心脏病 吸烟和利尿剂使用情况进行校正 Kaplan Meier生存分析 对数秩检验 P 0001 CrCL 肌酐清除率 累积生存率 Circulation 2007 116 85 97 根据CKD分级的CV风险 与无CKD人群相比 不同年龄研究人群风险升高结果为 年龄越小 相对风险越高 微量白蛋白尿增加CV风险2 4倍 肾功能与心血管疾病危险比率的关联 2007ESC ESH高血压指南强调肾脏疾病的重要性 ManciaGetal JHypertens2007 25 1105 1187 SBP 收缩压 DBP 舒张压 CV 心血管 HT 高血压 低度 中度 高度及极高度增加指10年发生致死性或非致死性CV事件的风险 增加 指所有危险分类均在平均危险水平之上 OD 器官损害 MS 代谢综合征 只要存在肾脏疾病不论血压水平高低 患者都需要立即开始药物治疗 非生理表面 CKD1 2期 肾小球间质损害 CKD3 4期 硬化 纤维化 CKD5期 透析 内皮细胞功能障碍平滑肌细胞增殖LDL氧化血管钙化氧化应激加速型动脉粥样硬化 骨骼重塑 肌肉代谢 食欲 生成脂肪细胞因子 胰岛素抵抗 急性时相反应物质 刺激单核细胞 慢性炎症 污染液体 贫血和营养不良钙 磷异常软组织钙化Na H2O过度负荷EPO抵抗尿毒症毒素 贫血 尿毒症毒素钙 磷异常营养状态 BMINa H2O过度负荷慢性炎症 遗传性危险因素获得性危险因素原发性肾病糖尿病 吸烟肥胖高血压血脂异常同型半胱氨酸血症慢性炎症 心脏重塑神经体液异常缺血性危险增加左心室肥厚左室舒张障碍冠状动脉灌注降低炎症冠状动脉和组织钙化 生物标志物心脏肌钙蛋白利钠肽非对称性二甲基精氨酸缺血修饰白蛋白急性时相蛋白血清淀粉样蛋白AC 反应蛋白 Ronco JAmCollCardiol2008 52 1527 CKD对心血管的影响 生成细胞因子 RAS是心肾共病的桥梁RAS既参与了心功能的损害过程也参与了肾功能的损害过程血管内皮功能损伤是心肾共病的共同通路心肾功能均易受血流动力学的影响 血管内皮损害是心肾共病的物质基础心 肾病变时 氧化应激及其产物大量形成 显然是造成了内皮损害的最主要共同基础蛋白尿是心肾共病的重要临床指标蛋白尿及慢性肾病时特殊的病理生理状态加速了心血管的损害微量白蛋白尿既是肾脏损害的指标 也是心血管损害的重要标志微量白蛋白尿是肾血管内皮损伤而致蛋白漏出 在肾脏血管内皮损害的同时 全身血管内皮也同样受损 林善锬诊断学理论与实践2006 5 3 201 203 心脏疾病和肾脏疾病的联系 心肾共病需要双重保护 肾小球血管收缩炎症纤维化钠重吸收 肾脏 肥大纤维化 心脏 增生肥大炎症氧化纤维化血管收缩 血管 反馈回路 AT1受体 肾素 AngI 血管紧张素 AngII 生物学效应 ACE Adaptedfrom M llerDN LuftFC ClinJAmSocNephrol2006 1 221 8 CV 心血管 RAAS 肾素血管紧张素醛固酮系统 ACE 血管紧张素转换酶 Ang 血管紧张素 ACEI心肾保护的机理 ACEIs HOPE亚组研究 肾衰患者心血管事件发生率更高 MannJF etal AnnInternMed 2001 134 629 636 肾功能不全 Cr 1 4mg dL 主要终点 心肌梗死 脑卒中或心血管死亡 19 6 6 0 17 8 11 4 5 0 16 3 22 2 全部 肾功能不全患者发生率 n 980 20 2 8 1 22 5 14 7 5 9 18 9 25 5 安慰剂组 19 1 4 1 13 4 8 5 4 1 14 0 19 3 ACEI组 16 9 2 9 10 6 6 6 4 0 10 5 15 1 全部 肾功能正常患者发生率 n 8307 18 1 2 9 11 1 7 4 4 7 11 5 16 9 安慰剂组 15 6 2 9 10 0 5 8 3 3 9 4 13 4 ACEI组 0 08 0 001 0 001 0 001 0 07 0 001 0 001 P值 因心衰而住院 全因死亡 心血管原因死亡 卒中 心肌梗死 主要终点 结果 血运重建术 HOPE亚组研究 肾衰显著增加心血管高危患者危险 全因死亡 Cr 1 4mg dL Cr 1 4mg dL 6050403020100 心血管死亡 Cr 1 4mg dL Cr 1 4mg dL 403020100 事件 1000人 年 n 所有患者安慰剂ACEI HR 1 90 95 CI 1 53to2 36 P 0 001 1 83 CI 1 54to2 17 P 0 001 MannJF etal AnnInternMed 2001 134 629 636 HOPE亚组研究 ACEI明显降低肾衰的心血管高危患者总死亡和心衰住院风险 MannJF etal AnnInternMed 2001 134 629 636 ACCOMPLISH亚组研究 CKD增加心血管事件危险 GeorgeBakrisetal LBCTatrenalweek 6thNov2008 ACCOMPLISH亚组研究 以洛汀新为核心的联合治疗显著降低伴CKD的心血管高危患者心血管发病率 HR 95 CI 0 75 0 66 0 86 p 0 0001 25 GeorgeBakrisetal LBCTatrenalweek 6thNov2008 ACEI全面干预心肾事件链 ACEI心肾保护作用循证证据充分 总结 心肾共病问题广泛存在且亟待解决CKD和蛋白尿是心血管事件的独立危险因素 心肾保护是心血管患者治疗的主要目标HOPE和ACCOMPLISH显示 ACEI明显降低CKD伴心血管高危患者风险以洛汀新为核心的联合用药拥有心肾保护证据 是心肾共病患者的可靠选择 ThankYou 保护剂量贝那普利在临床的应用 本套幻灯片要点 目的 强调保护剂量的洛汀新能够带来更多靶器官保护作用思路 ACCOMPLISH研究中洛汀新的剂量达到40mg 回顾ACEI众多大型循证医学证据 总结带来更好的终点事件益处的ACEI剂量均为保护剂量P6 P8解释ACEI保护剂量可以带来更多益处的理论依据及实验证据P9 P23总结保护剂量贝那普利的临床研究 强调保护剂量贝那普利在心肾保护方面的益处P24 P30强调保护剂量ACEI不会增加副作用P31 P35针对的患者类型 微量蛋白尿 蛋白剂患者高危高血压患者 有靶器官损害 如蛋白尿 慢性肾病 DM 冠心病 心梗后 糖尿病等 ACCOMPLISH研究40mg贝那普利联合治疗明显降低心血管风险 研究人群 心血管高危患者 JamersonKetal NEnglJMed2008 359 2417 2428 年龄 55岁 SBP 160mmHg或目前接受降压治疗 有心血管疾病 肾病或靶器官损害的证据 累积事件率 20 第一个CV事件 死亡出现的时间 天 P 0 001 贝那普利40mg HCTZ 贝那普利40mg CCB 679 552 主要终点 复合心血管事件和死亡 ACCOMPLISH慢性肾病亚组分析 40mg贝那普利联合CCB使伴CKD心血管高危患者心血事件发生率下降 HR 95 CI 0 75 0 66 0 86 25 GeorgeBakrisetal LBCTatrenalweek 6thNov2008 高于常规剂量的ACEI保护剂量是否能带来临床益处 使用保护剂量ACEI的大型临床研究 常规剂量 依那普利20mg d雷米普利2 5mg d培哚普利4mg d贝那普利10mg d HOPE 心脏事件保护评估研究 研究人群 心血管高危患者 研究目的 评估雷米普利和 或维生素E治疗能否降低高危人群中心血管事件的发病率和死亡率 研究方法 随机 双盲 配对设计的前瞻性研究 入组9541例患者 随机接受ACEI10mg d或安慰剂 平均随访4 5年 主要终点 心肌梗死 脑卒中或心血管死亡 有冠状动脉疾病 卒中 周围血管病史 或糖尿病史伴有至少一个心血管病危险因素 高血压 高胆固醇血症 低LDL 吸烟史 微量蛋白尿 HOPE ACEI保护剂量使主要终点事件危险下降22 0 0 05 0 1 0 15 0 2 0 500 1000 15000 随访天数 到达主要终点患者百分比 ACEI保护剂量 安慰剂 减低22 p 0 001 HOPEStudyInvestigators NEnglJMed 2000 342 145 153 HOPEStudyInvestigators NEnglJMed 2000 342 145 153 HOPE 预设终点情况 0 5 10 15 20 25 30 35 CVD死亡 非致死MI 中风 CABG PTCA 新发糖尿病 p 001 p 002 25 20 31 16 32 HOPEStudyInvestigators NEnglJMed 2000 342 145 153 EUROPA 稳定型冠心病病人心脏事件研究 研究疾病 稳定性冠心病试验目的 培哚普利能否降低稳定性冠心病和无明显心衰的低危人群的心血管事件的危险性方法 随机 双盲 对照多中心研究 12 218例患者 6110例服用ACEI8mg d 6108例服用安慰剂 平均随访4 2年 主要终点 心血管死亡 非致死性心肌梗死 或成功复苏的心脏停跳 EUROPAInvestigators Lancet 2003 362 9386 782 8 EUROPAInvestigators Lancet 2003 362 9386 782 8 EUROPA ACEI保护剂量降低主要终点事件相对危险20 ACEI保护剂量 安慰剂 年 0 2 4 6 8 10 12 14 0 1 2 3 4 5 n 12218 减低20 p 0 0003 选择ACEI保护剂量的试验依据 危险因素高血压糖尿病 EF 心血管事件链 内皮功能异常 保护剂量ACEI明显改善内皮功能 与基线相比 o与安慰剂相比 ClaudioCeconietal CardiovascularResearch 2007 73 237 246 21 7 3 9 27 7 4 4 12 4 6 0 15 8 7 7 0 9 0 9 22 5 9 3 15 3 5 2 7 8 2 9 2 5 1 0 7 4 2 9 安慰剂 基线 n 87 CAD患者 22 0 4 3 27 1 4 4 14 8 6 2 17 1 6 4 0 8 0 4 23 9 9 7 15 2 4 5 6 8 1 9 2 4 0 9 7 1 2 5 ACEI 22 4 3 4 28 9 5 9 12 3 6 6 14 4 5 5 0 7 0 4 22 1 10 9 12 8 4 7 7 0 2 6 2 9 1 0 7 6 4 9 安慰剂 1年后 n 87 26 5 4 9 24 6 11 4 17 7 6 3 12 5 5 2 0 4 0 3 27 2 10 7 9 6 4 6 4 7 2 2 3 3 1 0 8 7 3 6 ACEI n s 0 01 0 01 0 01 n s 0 01 0 01 0 01 0 01 0 01 P值 0 05 1 3 0 6 细胞凋亡 0 01 7 2 3 0 Bax arb units mg蛋白 0 05 30 10 4 Bel 2 arb units mg蛋白 0 01 0 3 0 2 Bax Bel 2 arb units mg蛋白 0 05 10 8 3 4 AngII pg mL 0 05 18 3 3 5 BK pg mL 0 01 23 7 3 7 亚硝酸盐 硝酸盐 NO mol L 18 0 3 6 3 5 2 1 9 8 3 1 对照 n 45 0 05 0 05 n s P值 TNF pg mL eNOS活性 pmol min mg蛋白 eNOS表达 arb units mg蛋白 参数 HOPE亚组研究 ACEI延缓动脉粥样硬化并显示剂量依赖趋势 EvaMetal Circulation2001 103 919 925 与安慰剂比较P 0 05 mm 年 HOPE亚组研究 保护剂量ACEI较低剂量更明显降低LVMI LVMI g m2 LonnEM AsubstudyofHOPE abstract JAmCollCardiol 2001 37 suppl2A 165A 雷米普利10mgvs2 5mgP 0 02 LVMI 左室质量指数 安慰剂雷米普利2 5mg雷米普利10mg 3 9 4 2 2 543210 1 2 HOPE亚组研究 保护剂量ACEI较低剂量更明显降低左室容量 LonnEM AsubstudyofHOPE abstract JAmCollCardiol 2001 37 suppl2A 165A 雷米普利10mgvs2 5mgP 0 01LVEDV 左室舒张终末期容量LVESV 左室收缩终末期容量 容量 ml 安慰剂雷米普利2 5mg雷米普利10mg 4 2 5 3 2 9 1 9 5 9 0 4 LVEDV LVESV 6420 2 4 6 8 老年左心衰患者体内BNP 水平随ACEI剂量增高而下降 ArqBrasCardiol2009 92 5 320 326 BNP 脑钠肽 603 3 402 5 293 6 224 3 196 3 p 001 p 001 p 001 p 005 700600500400300200100 BNP水平 pg ml 基线10mg20mg30mg40mg ATLAS研究 保护剂量ACEI降低心衰患者死亡或住院风险12 Circulation1999 100 2312 2318 两组间比较 P 0 002 随机 双盲 对照试验 随访39 58月 低剂量组 赖诺普利2 5 5mg d保护剂量组 赖诺普利32 5 35mg d ACEI保护剂量的机制 ACEI延缓心血管高危患者动脉粥样硬化显示出剂量依赖趋势 逆转左心室肥厚 改善左室容量存在明显剂量依赖ACEI降低老年左心衰患者BNP存在剂量依赖保护剂量ACEI明显改善冠心病患者的内皮功能 保护剂量 心血管保护 EvaMetal Circulation2001 103 919 925 LonnEM AsubstudyofHOPE abstract JAmCollCardiol 2001 37 suppl2A 165A ArqBrasCardiol2009 92 5 320 326 ClaudioCeconietal CardiovascularResearch73 2007 237 246 贝那普利 保护剂量证据充分安全可靠 JamersonKetal NEnglJMed2008 359 2417 28 3MaschioGetal JCardiovascPharmacol1999 33 S1 s16 20 4HouFFetal NEnglJMed2006 354 131 40 HouFFetal JAmSocNephrol2007 18 1889 98 EmileRetal JClinHyper2006Oct8 10 692 NathanielReicheketal Hypertension2009 54 731 737 贝那普利保护剂量使蛋白尿下降52 HouFF ZhangX ZhangGH etal NEnglJMed2006 354 131 40 贝那普利保护剂量延缓慢性肾病进展 HouFF ZhangX ZhangGH etal NEnglJMed2006 354 131 40 未达到主要终点的患者百分比 43 贝那普利20mg d 贝那普利20mg d 安慰剂 主要终点 肌酐倍增 ESRD或死亡 ROAD研究 贝那普利保护剂量降低主要终点风险51 HouFF JAmSocNephrol2007 18 1889 ROAD研究 贝那普利保护剂量更明显降低蛋白尿 HouFF JAmSocNephrol2007 18 1889 贝那普利保护剂量联合CCB改善内皮功能 EmileRetal JClinHyper2006Oct8 10 692 贝那普利保护剂量联合治疗降低LVMI NathanielReicheketal Hypertension2009 54 731 737 不同剂量药物与安慰剂相比的不良反应 354个试验的荟萃分析显示 ACEI剂量增加并不导致副作用增加 WaldNJetal BMJ 2003 326 1419 噻嗪类 CCB BB ACEI ARB 20151050 5 一半剂量 标准剂量 双倍剂量 剂量倍增并不增加贝那普利的不良反应 第1组 贝那普利常规剂量组 第2组 贝那普利保护剂量组 HouFF JAmSocNephrol2007 18 1889 贝那普利 不良事件 25 23 不良事件 2 2 心肌梗死 2 1 心衰 1 1 卒中 其他不良事件 5 3 高钾血症 3 2 急性肾功能衰竭 2 1 低血压 17 4 第1组 n 90 15 5 第2组 n 90 干咳 非致死性心血管事件 贝那普利保护剂量不良反应与安慰剂相似 HouFF ZhangX ZhangGH etal NEnglJMed2006 354 131 40 安慰剂 n 112 贝那普利保护剂量 n 112 不良事件数 总计 低血压 干咳 急性肾功能衰竭 高钾血症 其他不良事件 卒中 心衰 心肌梗死 非致死性心血管事件 死亡 不良事件 0 0 1 第1组 n 104 0 1 0 8 5 3 5 3 1 3 2 1 5 6 2 1 1 1 22 19 9 1 0 第2组 0 22 0 4 2 0 1 10 0 2 7 0 1 7 0 1 10 0 2 18 0 3 n 5744 贝那普利 氨氯地平组 严重 30 0 5 12 0 2 11 0 2 13 0 2 7 0 1 8 0 1 31 0 5 n 5762 贝那普利 氢氯噻嗪组 高血压 低血钾 高血钾 血管水肿 干咳 外周水肿 眩晕 不良反应 142 2 5 3 0 1 34 0 6 53 0 9 1177 20 5 1792 31 2 1189 20 7 数量百分比 n 5744 贝那普利 氨氯地平组 任何 208 3 6 17 0 3 33 0 6 34 0 6 1220 21 2 772 13 4 1461 25 4 n 5762 贝那普利 氢氯噻嗪组 6 0 1 1 0 1 6 0 1 2 0 1 3 0 1 4 0 1 2 0 1 n 5744 贝那普利 氨氯地平组 药物相关 9 0 2 0 6 0 1 5 0 1 3 0 1 2 0 1 5 0 1 n 5762 贝那普利 氢氯噻嗪组 贝那普利保护剂量联合用药安全性 JamersonKetal NEnglJMed2008 359 2417 2428 小结 贝那普利保护剂量临床应用证据丰富 安全可靠中国人群研究显示贝那普利20mg d 最佳抗蛋白尿剂量在心血管高危患者中 贝那普利保护剂量将带来多重靶器官保护益处 ThankYou 洛汀新起始联合治疗的基石 意大利 英国 西班牙 德国 校正年龄和性别后高血压定义为血压 140 90mmHg或正在接受治疗 Wolf Maieretal JAMA2003 289 2363 9 美国 高血压患病率 瑞典 芬兰 世界卫生组织 全球有6亿人口受到高血压的侵害 中国心血管病报告 中国有2亿高血压患者 中国各地区高血压发病率 亿 西北17 0 3 西南12 0 2 中南17 0 2 华东19 0 3 Circulation 2008 118 2679 2686中国心血管病报告2006年 数据源自2002年中国营养和健康调查 抗高血压药物的平均数量 1 2 3 4 循证医学证实 血压达标需要联合抗高血压药物 临床研究 收缩压达标 Bakrisetal AmJMed116 5A 30S 8 ASCOT BPLA 136 9mmHg ALLHAT 138mmHg IDNT 138mmHg RENAAL 141mmHg UKPDS 144mmHg ABCD 132mmHg MDRD 132mmHg HOT 138mmHg AASK 128mmHg 欧美指南对联合治疗的观点 Chobanianetal JAMA2003 289 2560 72TaskForceofESH ESC JHypertens2007 25 1105 87 2009ESH ESC对联合治疗的观点 两药联合作为起始治疗可能带来益处 特别在需要早期降压达标的心血管高危患者 JournalofHypertension2009 27 2121 2158 ACEI目前权威指南推荐靶器官保护适应症最多的降压药物 ESH2007 心衰 心肌梗死后 左室功能失常 糖尿病肾病 非糖尿病肾病 左室肥大 颈动脉粥样硬化 蛋白尿或微量蛋白尿症 房颤 代谢综合征JNC7心衰 心肌梗死后 冠心病高危因素 糖尿病 慢性肾病 预防中风复发 ChobanianA etal JAMA2003 289 2560 72 ManciaGetal JHypertens2007 25 1105 1187 降压达标靶器官保护安全可靠 洛汀新 在联合治疗中的核心地位 SELECT 以洛汀新为核心的联合治疗血压下降显著 意向治疗人群24小时动态血压监测收缩压 舒张压距基线的变化 P 0 0001 P 0 0001 JClinHypertens 2005 7 641 646 随机 双盲 对照研究 共443名患者随机接受贝那普利 氨氯地平5 20mg 氨氯地平5mg或贝那普利20mg治疗8周 SOLACE 以洛汀新为核心的联合治疗较氨氯地平单药降压更佳 AmJHypertens2002 15 550 556 主要重点 基线收缩压 180mmHg时 收缩压下降 25mmHg 或基线收缩压 180mmHg时 收缩压下降 32mmHg P 0 0001 随机 双盲 多中心研究 364名2期高血压患者接受氨氯地平 贝那普利或氨氯地平 随访12周 74 2 53 9 ACCOMPLISH 以洛汀新为核心的起始联合治疗研究 JamersonKetal NEnglJMed2008 359 2417 2428 控制定义为血压 140 90mmHg 基线控制率 37 2 37 9 贝那普利 氢氯噻嗪 贝那普利 氨氯地平 控制率 10 20 30 40 50 60 70 80 90 72 4 75 4 研究结果 是目前所有研究中血压控制率最高的 DahlofB etal Lancet 2002 ALLHATCollaborativeResearchGroup JAMA 2002 JuliusS etal AmJHypertens 2003 DahlofB etal Lancet 2005 JamersonK etal BloodPress 2007 53 60 5 46 5 65 8 75 4 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 ACCOMPLISH ASCOT BPLA VALUE LIFE ALLHAT 临床试验 患者BP达标的比率 以洛汀新为核心的联合治疗降压平稳有效 JamersonK AmericanSocietyofHypertension2009ScientificMeeting 降压达标靶器官保护安全可靠 洛汀新 在联合治疗中的核心地位 洛汀新联合CCB改善内皮功能 EmileRetal JClinHyper2006Oct8 10 692 基线 12周 FMD P 0 0008 FMD 肱动脉血流介导内皮依赖性舒张功能 随机 双盲 对照研究 共70名患者随机接受贝那普利 氨氯地平 5 20 5 40mg d 或氨氯地平 5 10mg 治疗12周 以洛汀新为核心的联合治疗显著降低LVMI NathanielReicheketal Hypertension2009 54 731 737 LVMI 左室质量指数 贝那普利 CCB 贝那普利 HCTZ 与基线相比P 0 0001 LVMI g m2 基线 90858075706560 52周 随机 双盲 对照研究 共125名患者随机接受贝那普利 氨氯地平或贝那普利 氢氯噻嗪治疗52周 累积事件率 HR 95 CI 0 80 0 72 0 90 第一个CV事件 死亡出现的时间 天 P 0 001 贝那普利 HCTZ 贝那普利 CCB 679 552 JamersonKetal NEnglJMed2008 359 2417 2428 洛汀新起始联合CCB使心血管高危患者心血管风险下降20 20 ACCOMPLISH慢性肾病亚组分析 洛汀新起始联合CCB降低伴CKD的心血管高危患者心血管事件发生率 P 0 0001HR 95 CI 0 75 0 66 0 86 25 GeorgeBakrisetal LBCTatrenalweek 6thNov2008 ACCOMPLISH 结论 证实以贝那普利为基础的联合治疗能显著提高血压控制率 为高血压患者降低心血管风险提供了新选择 为贝那普利 CCB联合方案作为2 3期高血压和 或高危高血压患者的起始治疗提供有力的循证医学证据 降压达标靶器官保护安全可靠 洛汀新 在联合治疗中的核心地位 贝那普利有效降低CCB引起的水肿 新发外周水肿 贝那普利 氨氯地平联合治疗组低于单用氨氯地平组 3 8 9 4 减少60 JClinHypertens 2005 7 641 646 新发外周水肿 Messerli AmJHypertens2001 14 978 9Weir JClinHypertens2003 5 330 5 动脉扩张 静脉不扩张 液体渗漏 液体渗漏 毛细血管床 与CCB相关的外周水肿发生机制 ACEI CCB联合降低CCB导致的水肿的机制 Messerlietal AmJHypertens2001 14 978 9 动脉扩张 CCBandACEI 静脉扩张 ACEI 毛细血管床 安全性分析结果 JamersonKetal NEnglJMed2008 359 2417 2428 安全性数据是根据体检或中心实验室的报告 参与试验的人员或调查人员的报告所得 总结 治疗比单药治疗能更快使血压达标 降压外的靶器官保护作用 可能减弱某一类特定药物的不良事件血压为2级或3级 或者总体心血管危险高或极高的患者 最好选择2种药物低剂量联合应用作为起始以洛汀新为核心的起始联合治疗 降压卓越 保护全面 安全可靠 StantonT etal JHumHypertens 2002ESH ESCtaskforce 2007Guidelinesforthemanagementofarterialhypertension EurHeartJ 2007 ThankYou 83 组织ACE亲和力 靶器官保护的关键 内容 RAS系统概况与ACEI作用机制高组织亲和力ACEI更好地改善内皮功能ACEI组织亲和力是决定临床预后的关键 循环ACE10 组织ACE90 循环ACE 内分泌 血浆组织ACE 自分泌 旁分泌 循环系统 内皮 中枢神经系统 肾上腺 心脏 肾脏 生殖器官 肺 DzauVJ ArchInternMed 1993 153 937 942 组织ACE是治疗的重要靶点 血管紧张素II导致内皮功能紊乱的机制 氧化应激 内皮功能紊乱 内皮素儿茶酚胺 NO 局部介质 生长因子 细胞因子基质 蛋白质水解炎症 VCAM ICAM细胞因子 PAI 1 血小板聚集 组织因子 血管收缩 血栓形成 炎症反应 斑块破裂 血管损伤与重塑 临床事件 DzauVJ Hypertension 2001 37 1047 1052 组织ACE AngII PepineCJ VascularBiology2002 Vol2 No 11 8 ACEI同时干预RAS和KKS系统 发挥双系统保护作用 内容 RAS系统概况与ACEI作用机制高组织亲和力ACEI更好地改善内皮功能ACEI组织亲和力是决定临床预后的关键 内皮功能是高血压患者预后的关键因素 内皮功能与预后的关系 随访时间 月 无事件生存 0 0 0 2 0 4 0 6 1 0 内皮功能好 n 75 内皮功能中 n 75 内皮功能差 n 75 0 8 12 24 48 36 60 72 84 P 0 0012 log ranktest PerticoneFetal Circulation 2001 104 191 196 HigashiY etal JAmCollCardiol 2000 35 284 291 ACEI与其他降压药相比可能具有更好的血管内皮保护作用 ACEI组vs钙拮抗剂组P 0 01 ACEI组vs 阻滞剂组P 0 01ACEI组vs利尿剂组P 0 05 ACEI组vs未治疗组P 0 01 20 0 10 30 40 50 46 5 40 5 32 9 34 0 32 1 31 9 高血压患者 N 296 未治疗组 N 47 最大前臂血流 mL min 100mL组织 血压正常ACEICCB 阻滞剂利尿剂未治疗组 AndersonTJ etal JAmCollCardiol 2000 35 60 66 BANFF试验 高组织亲和力ACEI更好改善血管内皮功能 只有喹那普利组FMD较基线有显著改变 p 0 02 其余三种药均无显著改变 2 8 平均血流介导舒张 2 4 2 0 1 6 1 2 0 8 0 4 0 0 0 4 0 8 1 2 喹那普利 20mg 依那普利 10mg 氨氯地