传染性单核细胞增多症课件.ppt

传染性单核细胞增多症 概念 EB病毒引起的单核巨噬细胞系统增生性急性自限性传染疾病 主要临床特征 发热 咽峡炎 肝脾和淋巴结肿大 外周血中淋巴细胞显著增多 并出现异形淋巴细胞 中医病名 属于中医学 温病 瘟疫 范畴 概述 发病情况 本病世界各地均有发生 通常呈散发性 一年四季均可发病 春秋季发病率稍高 任何年龄皆可发病 在幼儿中表现为轻症 隐性感染 年长儿症状较重 有时发生严重的并发症 概述 传染源 病毒携带者和病人 健康人群中带毒率约为15 传播途径 主要经口接触传播 口 口传播 也可经飞沫及输血传播 易感人群 以15 30岁的组为多 6岁以下多呈不显性感染 35岁以上则很少见 15岁以上感染后多出现典型症状 80 以上患者鼻咽部有EB病毒存在 恢复后15 20 可长期咽部带病毒 患病后可获持久免疫力 第二次发病罕见 流行病学 本病因感受温热时邪发病 邪毒由口鼻而入 侵于肺卫 结于咽喉 内传脏腑 流注经络 伤及营血 发为本病 小儿脏腑娇嫩 卫外不固 不耐温疫热毒侵袭 小儿感邪后 易于化热化火 表现为热毒痰瘀证象 而且病程较长 中医病因病机 EB病毒电镜下的形态结构与疱疹病毒组的其他病毒相似 但抗原性不同 EB病毒为DNA病毒 完整的病毒颗粒由类核 膜壳 壳微粒 包膜所组成 类核含有病毒DNA 膜壳是20面体立体对称外形由管状蛋白亚单位组成 包膜从宿主细胞膜衔生而来 西医病因病机 EB病毒对生长要求极为特殊 仅在非洲淋巴瘤细胞 传单患者血液 白血病细胞和健康人脑细胞等培养中繁殖 因此病毒分离困难 本病毒具有潜伏 激活特点 多表现为无症状的隐形感染 病毒可在体内终身存在 在免疫低下时重新激活 产生病症 西医病因病机 在青年与成年发生的EB病毒原发性感染者 约有半数表现为传染性单核细胞增多症 非洲儿童的Burkittis淋巴瘤 BL 和鼻咽癌仅发生在曾感染过EB病毒的患者 且在BL和鼻咽癌的肿瘤细胞中均带有EB病毒的DNA以及病毒决定的核抗原 故认为EB病毒可能是BL和鼻咽癌的重要致病因素 西医病因病机 西医病因病机 EB病毒 口鼻 咽部B淋巴细胞 变形增殖 T淋巴细胞 细胞毒性效应细胞 转化 增殖 结合B细胞 病毒血症 进入血流 主要病理特征是淋巴网状组织的良性增生 肝脏有各种单核细胞浸润 枯否氏细胞增生及局灶性坏死 脾肿大 脾窦及脾髓内充满变形淋巴细胞 质脆 易出血 甚至破裂 淋巴结肿大 不形成脓肿 以副皮质区 T淋巴细胞 增生显著全身其它脏器如心肌 肾 肾上腺 肺 皮肤及中枢神经系统等均可有充血 水肿和淋巴细胞浸润 病理变化 症状呈多样性 临床类型多种 腺肿型 以淋巴结及脾肿大为主 咽峡炎型 以咽峡炎和发热为主 热型 以发热 皮疹为主 肝炎型 以黄疸 肝损害为主 肺炎型 以发热 咳喘为主 脑型 以精神神经症状为主 潜伏期5 15日不等 多数为10日 起病急 缓不一 近半数有前驱症状 如乏力 头痛 鼻塞 恶心 食欲减退 临床表现 一 发热除极轻型病例外 均有发热 部分患者伴有畏寒 寒战 体温自38 5 40 不等 可呈弛张 不规则或稽留型 热程自数日至数周 病程早期可有相对缓脉 中毒症状多不明显 临床表现 二 淋巴结肿大70 的患者有浅表淋巴结肿大 与发热同时出现 全身淋巴结皆可被累及 以颈淋巴结最为常见 腋下 腹股沟次之 胸廓 纵隔 肠系膜淋巴结偶亦可累及 直径1 3cm 呈中等硬度 分散而不粘连 无明显压痛 不化脓 两侧不对称 肿大淋巴结消退余缓 通常在3周之内 偶可持续较长的时间 肠系膜淋巴结受累时可有腹痛及压痛 有时可见纵隔淋巴结肿大 临床表现 三 咽峡炎约半数患者有咽 悬雍垂 扁桃体等充血 水肿或肿大 少数有溃疡或假膜形成 患者有咽痛 腭部可见小出血点 齿龈也可肿胀 并有溃疡 喉及气管阻塞罕见 临床表现 四 肝脾肿大约10 病例有肝肿大 肝功能异常者可达2 3 可伴谷丙转氨酶升高 约5 15 出现黄疸 但转为慢性和出现肝功能衰竭少见 几乎所有病例均有脾肿大 大多仅在肋缘下2 3cm 有疼痛及压痛 偶可发生脾破裂 临床表现 五 皮疹约10 的病例出现皮疹 呈多形性 有斑丘疹 猩红热样皮疹 结节性红斑 荨麻疹等 偶呈出血性 多见于躯干部 较少波及肢体 常在起病后1 2周内出现 3 7天消退 不留痕迹 未见脱屑 比较典型者为粘膜疹 表现为多发性针尖样瘀点 见于软 硬腭的交界处 临床表现 六 神经系统症状神经系统极少被累及 表现为急性无菌性脑膜炎 脑膜脑炎 脑干脑炎 周围神经炎等 临床上可出现相应的症状 脑脊液中可有中等度蛋白质和淋巴细胞增多 并可见异常淋巴细胞 预后大多良好 病情重危者痊愈后也多不留后遗症 临床表现 本病的病程自数日至6个月不等 但多数为1 3周 偶有复发 复发时病程较短 病情也轻 少数病例的病程可迁延数月 甚至数年之久 称之为慢性活动性EB病毒感染 临床表现 一 呼吸系统约30 患者可并发咽部细菌感染 5 左右患者可出现间质性肺炎 二 泌尿系统部分患者可出现水肿 蛋白尿 尿中管型及血尿素氮增高等类似肾炎的变化 病变多为可逆性 三 心血管系统心肌炎者约占6 心电图示T波倒置 低平及P R间期延长 四 神经系统脑膜炎 脑膜脑炎 周围神经病变 发生率约为1 其它并发症 脾破裂 发生率约0 2 通常多见于疾病的10 21天内 溶血性贫血 胃肠道出血 腮腺肿大等 1 血常规 起病1周末白细胞总数可上升到 10 20 109 L 分类以单核和淋巴细胞增多为主 占白细胞总数60 或以上 异形淋巴细胞 10 或绝对值 l 0 109 L 依其形态可分为空泡型 不规则型和幼稚型三型 2 血清嗜异性凝集试验 比值 1 64 豚鼠肾吸附后 1 40 牛红细胞吸附后为阴性 3 EB病毒抗体测定 IgM IgG在起病1周内即可出现 前者持续4 8周 后者终生存在 辅助检查 1 巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染很少出现咽痛和淋巴结肿大 血清嗜异性凝集试验阴性 通过血清特异性巨细胞病毒IgM抗体测定和巨细胞病毒分离可确诊 尿中发现巨细胞病毒包涵体有助于鉴别 鉴别诊断 2 溶血性链球菌感染引起的咽峡炎传单早期 表现发热 咽峡炎 淋巴结肿大 与链球菌性咽峡炎类似 但溶血性链球菌感染引起的咽峡炎 血象中性粒细胞增多 咽拭子细菌培养阳性 青霉素治疗有效 鉴别诊断 3 传染性淋巴细胞增多症发病年龄10岁以下为主 轻度发热 有上呼吸道感染或 和胃肠道症状 外周血象 白细胞总数升高 分类以成熟淋巴细胞为主 约占60 90 异常淋巴细胞并不增高 骨髓象正常 嗜异性凝集反应阴性 鉴别诊断 4 急性淋巴细胞白血病传单病程远较急性淋巴细胞白血病缓和 且嗜异凝结试验阳性 血液异常淋巴细胞呈多形性 红细胞及血小板多正常 骨髓像幼稚细胞比例不增高 鉴别诊断 一 辨证要点初起邪郁肺卫 症见发热咳嗽 微恶风寒 咽红疼痛 头痛不适 热毒化火入里 肺胃气分热盛 壮热不退 烦躁口渴 热毒攻喉则咽喉肿烂 热毒流注则臖核肿痛 热毒外泄则皮疹发斑 热陷营血 气营两燔则发斑出血 神昏抽搐 疾病后期 气阴损耗 余毒未尽则精神软弱 低热盗汗 臖核肿胀 消退缓慢 基本病理 热毒内传 灼津为痰成瘀 痰瘀互结 耗气伤阴本病临床表现复杂 既有温病传变规律 又有临床不同证型的特点 咽峡炎型 症见发热咳嗽 咽喉肿痛溃烂 肌肤发疹 严重者咽喉痹阻 伴颈项臖核肿大 痰热流注证 腺肿型 症见发热不退 颈项及全身臖核肿大 胁下痞块 痰热闭肺证 肺炎型 症见壮热烦躁 咳嗽痰喘 鼻翼煽动 胸腹胀满 热瘀肝胆证 肝炎型 症见发热目黄 肝脾肿大 腹胀纳呆 热陷心肝证 脑型 发病急暴 症见壮热谵妄 神昏抽搐 痰浊阻络证 脑型 发病缓慢 症见肢体瘫痪 口眼歪斜 吞咽困难 失语痴呆等 二 治疗原则致病因素 温热时邪基本病理特征 热毒痰瘀基本治则 清热解毒 化痰祛瘀在卫则辛凉解表 在气则清气泄热 在营血分则清营凉血 疾病后期 气阴耗伤则益气养阴 兼清余邪 夹湿邪者 结合芳香化湿 或清热利湿 通络达邪 三 证治分类1 邪郁肺卫证候发热不退 微恶风寒 肌肤微汗 咽红疼痛 鼻塞咳嗽 头身疼痛 颈项臖核肿大 舌边或舌尖稍红 舌苔薄黄或薄白而干 脉象浮数 辨证要点本病初起 病在肺卫 以风热表证为主证 温邪热变最速 除寒热少汗 咳嗽流涕 脉浮表证外 咽喉红肿疼痛 颈项臖核肿大可在起病初期即现 此外 辨证应注意有无兼寒或夹湿之别 兼寒者 面苍唇淡 恶寒无汗 舌润苔薄 夹湿者 面苍色黄 精神困倦 头痛身重 脘痞泛恶 舌润苔腻 治法疏风清热 清肺利咽 方药银翘散加减 2 热毒炽盛证候壮热不退 烦燥口渴 咽喉红赤 乳蛾肿大疼痛 口疮溃烂 口气臭秽 面红唇赤 皮疹红赤 稠密显露 颈项臖核肿大 便秘尿赤 舌红苔黄 脉数有力 辨证要点本证属咽峡炎型 以咽喉肿痛 壮热烦渴为主症 热毒内炽 化火上攻咽喉为特点 此证病位在肺胃气分 临证当辨热毒属轻属重 或热毒攻喉 或内窜心肝营血 热毒攻喉则咽喉红肿溃烂 吞咽不利 甚则呼吸困难 热窜心肝 则神昏谵语 四肢抽搐 治法清热泻火 解毒利咽 方药普济消毒饮加减 3 痰热闭肺证候壮热不退 咳嗽气急 痰涎壅盛 烦躁不安 咽喉肿痛 臖核肿大 肝脾肿大 口唇紫绀 舌质红赤 舌苔黄腻 脉数有力 辨证要点本证属肺炎型 以壮热不退 咳嗽气促 痰涎壅盛为主症 病位在肺 为热毒瘀滞 炼液为痰 痰热闭肺所致 临证当辨热盛 痰盛 热盛者高热不退 烦躁口渴 舌红苔黄 脉数有力 痰盛者咳喘气急 喉中痰声辘辘 治法清热解毒 宣肺涤痰 方药麻杏石甘汤合清宁散加减 4 痰热流注证候发热不退 热型不定 颈部 腋下 腹股沟处浅表臖核肿大 以颈部为著 脾脏肿大 舌质红赤 舌苔黄腻 脉数有力 辨证要点本证属腺肿型 以臖核肿大 脾肿大为主要表现 为热毒瘀滞 痰热互结 流注经络 发为热毒痰核 病位以经络为主 病证有痰浊与热毒偏盛之分 临床以热盛者较多 热毒偏盛者 发热较高 持续不退 烦躁口渴 尿黄便结 臖核肿大疼痛 或胁肋胀痛 舌红苔黄 痰浊偏盛者 热势不甚 或发热起伏 臖核肿大 疼痛不著 舌红苔腻 或见黄腻 治法清热化痰 通络散瘀 方药黛蛤散合清肝化痰丸加减 5 热瘀肝胆证候身热目黄 皮肤发黄 尿黄短赤 肝脾肿大明显 胸胁胀痛 恶心呕吐 食欲不振 大便不调 舌质红赤 舌苔黄腻 脉数有力 辨证要点本证属肝炎型 以身热黄疸 肝脏肿痛 肝功能异常为主症 为热毒瘀滞 肝胆疏泄不利 导致肝胆湿热发黄 病位主要在肝胆 临证分辨偏湿 偏热 偏湿重者 黄疸色晦滞 困倦纳呆 痞闷不舒 小便不利 大便溏稀 舌苔厚腻 偏热重者 黄疸色鲜明 壮热烦渴 便结尿黄 舌红苔黄 肝脾肿大明显 刺痛以血瘀为主 胀痛以气滞为主 治法清热解毒 利湿行瘀 方药茵陈蒿汤加减 6 瘀毒阻络证候发热不退 咽喉肿痛 臖核肿大 脾肿大 起病缓慢者 肢体瘫痪 口眼歪斜 吞咽困难 痴呆失语 起病急重者 壮热谵语 颈项强直 神昏抽搐 角弓反张 舌质红赤 舌苔黄腻 脉数有力 辨证要点本证属脑型 由瘀毒阻络而成 症状表现各异 发病急重者 壮热不退 神昏抽搐 属热毒内陷心肝 发病缓慢者 肢体瘫痪 口眼歪斜 属热毒夹湿 阻于经络 吞咽困难 失语痴呆 属湿热余毒 瘀阻心络 病程日久 热势已退 诸症未复 舌淡脉弱 属气虚血瘀 治法急性期清热解毒 化痰开窍 疏通经络 病程日久者 治以清利湿热 活血通络 气血亏虚者 治以益气活血 祛瘀通络 方药急性期 犀角清络饮加减 病程日久 肢体瘫痪 余毒未清者 二妙丸加味 气血亏虚 肢体瘫痪 肌肉萎缩者 补阳还五汤加减 7 正虚邪恋证候病程日久 发热渐退 或低热不退 神疲气弱 口干唇红 大便不调 或干或稀 小便短赤 咽红稍肿 臖核肿大 肝脾肿大逐渐缩小 舌质绛 舌苔花剥 脉细无力 辨证要点本证相当于疾病后期或恢复期 气阴耗伤 余邪未尽 临证时应辨正虚为主或余邪较多 正虚宜分辨气伤 或阴损的程度 气虚者神疲气弱 易汗头晕 低热起伏 舌淡脉弱 阴虚者低热盗汗 五心烦热 口干唇红 舌绛苔剥 脉象细数 湿热余毒 气血瘀阻者 可有臖核肿大 肝脾肿大 咽峡部充血及苔腻等象 均当辨别 治法益气生津 兼清余邪 佐以通络化瘀 方药气虚邪恋 竹叶石膏汤加减 阴虚邪恋 用青蒿鳖甲汤加减 1 抗病毒治疗无环鸟苷和丙氧鸟苷早期应用可缓解症状 可用7天 也可应用EB病毒特异性免疫球蛋白 2 对症治疗高热者可予物理降温 亦可用退热剂 注意口腔清洁和水 电解质平衡 继发细菌性咽峡炎 肺炎者 应作咽拭子培养 给予敏感抗菌素 一般不用易致皮疹的氨苄青霉素 持续高热 或重症肝炎伴黄疸 心肌炎 咽喉水肿 血小板减少 溶血性贫血者 可用肾上腺皮质激素治疗 嗜异性凝集试验的阳性率达80 90 其原理是病人血清中常含有属于IgM嗜异性抗体 可和绵羊红细胞或马红细胞凝集 抗体在体内持续的时间平均为2 5个月 较晚出现嗜异性抗体者常常恢复较慢 少数病例 约10 的嗜异性凝集试验始终阴性 大多属轻型 尤以儿童患者为多 正常人 血清病患者以及少数患