医学课件-气管插管困难和处理.ppt

气管插管困难和处理广州医学院第一附属医院欧阳葆怡 气道管理困难的定义受过常规训练的麻醉科医师所经历的面罩给氧困难和 或气管内插管困难的临床情况 美国麻醉学会气道管理特别研究小组 1993年 面罩通气困难 麻醉前SpO2 90 的病人麻醉医师如无他人帮助用100 氧和正压面罩通气不可能维持SpO2 90 正压面罩通气过程中麻醉医师如无他人帮助不可能防止和纠正通气不足 面罩通气不足的征象紫绀 呼出气中缺乏CO2 通气量计无呼出气流 胸廓无运动 胃充气扩张 严重气道梗阻的听诊征象 高血压 心动过速 心律失常 与低氧血症和高碳酸血症有关 喉镜窥视困难用常规喉镜不能看见声带任何部分 气管插管困难因发育畸形或疾病创伤引起解剖变异而不能完全显露声门的气管插管不包括技术失误导致的插管失败 用常规喉镜试插3次以上方成功 用常规喉镜插管10min 方成功 主要原因张口困难 小下颌 门齿外突 巨舌 高弓腭 高喉头 短粗颈 头后仰受限 声门无法显露或能显露声门但插管困难 OA 口轴线LA 喉轴线PA 咽轴线 气管插管困难的预测张口度 成人 最大张口时上下门齿间的距离正常3 5 5 6cm平均4 5cm 度2 5 3 0cm 度1 2 2 0cm 度 1 0cm 颈部后仰度仰卧位下做最大限度仰颈上门齿前端至枕骨粗隆连线与身体纵轴线相交的角度 90 正常 80 颈部活动受限 甲頦间距颈部完全伸展时甲状软骨切迹至頦凸的距离 6 5cm不会发生插管困难6 0 6 5cm插管会有困难 6 0cm不能经喉镜插管 甲頦间距测量方法 下颌骨水平长度从下颌角至頦凸的长度 9 0cm插管困难机率很小 9 0cm插管困难机率很高 Mallampatis试验 1983年 病人用力张口伸舌窥视咽部结构 类见软腭 咽门弓和悬雍垂 类见软腭和咽门弓 悬雍垂被舌根遮盖 类仅见软腭 类未见软腭 级 级 级 级可见软腭可见软腭仅见软腭不见软腭咽门弓咽门弓不见咽门弓不见咽门弓悬雍垂不见悬雍垂不见悬雍垂不见悬雍垂 Mallampatis试验 Cormack分级 1984年 用喉镜观察喉头结构 级声门完全显露 级声门部分显露 见后联合 级显露会厌或其顶 不见声门 级声门和会厌均不能显露 级 级 级 级完全暴露声门部分暴露声门仅见会厌顶端无法暴露会厌可见后联合不见声门裂 Cormack分级 Samsoon评估 1987年 Mallampatis试验 类Cormack分级 级几乎无法用喉镜完成插管 Wilson评分 1988年 因素0分1分2分体重 kg 110头颈最大屈伸度 90 90 0 0 0下颌退缩正常中度严重上门齿增长正常中度严重 因素评分正常困难体重095 90 20 2 4 头颈最大屈伸度091 54 23 24 下颌活动度092 38 20 4 28 下颌退缩097 58 20 2 10 齿增长096 64 20 4 12 用喉镜窥视喉部结构分级 778例 分级窥视到喉部结构例数比例1窥见到全部声门63681 7 2窥见到一半声门10113 0 3仅见杓状软骨293 7 4仅见会厌101 3 5不能窥见会厌20 3 气管插管困难的处理原则上对无插管把握的病人尽量保持能正确应答和自主呼吸诱导期一般不使用肌松药小儿 情绪紧张及不合作的病人不宜采用清醒插管饱胃病人应避免反流和误吸 经鼻盲探插管适用于张口度小无法置入喉镜者必须保留明显的自主呼吸依靠导管内呼吸气流的强弱调整管端位置缓缓推进导管进入声门 管端位于声门右侧 需逆时针旋转导管 使管端对准声门 管端位于声门左侧 需顺时针旋转导管 使管端对准声门 导管管端顶住会厌抬高枕部使颈前屈或向上提拉喉部根部软组织使管端对准声门 导管管端靠后头部后仰或轻压喉部对着食管开口使管端对准声门 经口盲探插管适用于部分张口困难 颈部活动障碍 颈项强直 颈椎骨折脱位 颈前瘢痕挛缩 颈项短粗 喉结过高 或下颌退缩的病人先对咽喉部行表面麻醉 导管芯塑形法用导管芯将导管前端弯成 鱼钩状 指探引导法麻醉者左手示指沿患者右后臼齿间伸入口腔抵达舌根探触会厌上缘并将其拨向舌侧右手持气管导管插入口腔在左手示指引导下将管端对准声门当患者深吸气时将导管送过声门 指探引导法 光索引导法光索是前端装有灯泡 后端连接电池把柄的导管芯插管时在环甲膜处见清晰透光光索前端正位于环甲膜后推进导管可通过声门 电池把柄 插入气管导管内的光索 气管导管 光索前端发光灯泡 颈前光斑 导引管引导法喉镜暴露咽喉时不见声带和会厌在喉区用插管钳盲探插入导引管至出现阻力时管端可能到达隆突置入深度20 40cm 应 45cm将气管导管套于导引管外沿导引管将气管导管推过声门 Sheridan中号导引管 喉罩引导法先置入3号或4号喉罩当通气罩位置正确时经通气管置入ID6 0mm气管导管气管导管将滑入气管首次成功率75 总成功率90 A B C D 纤维支气管镜引导法 经鼻插管鼻甲粘膜常规使用血管收缩药先将气管导管经鼻腔插到咽部纤支镜插入气管导管直视下经声门进入气管气管导管沿纤支镜推入气管 纤维支气管镜引导法 经口插管用喉镜暴露咽喉区气管导管套在纤支镜外纤支镜经口咽部直视下经声门进入气管气管导管沿纤支镜推入气管 悬雍垂 会厌 会厌声门 会厌声带气管 逆行气管插管Waters方法 1963年 经环甲膜穿刺 穿刺出血少引导管牵拉可垂直裂开环甲膜牵拉着力点在甲状软骨下缘引起出血 皮下气肿和声音嘶哑 Shantha建议 1992年 经环气管膜穿刺牵拉着力点在环状软骨下缘引导管前进角度减小有助于气管导管端避开会厌减少气管导管回弹滑入食管机会 甲状软骨 环甲膜环状软骨 气管 甲状软骨 环状软骨 环甲膜 第1气管环 环气管膜 声带 甲状软骨 舌骨 会厌 导丝 声带 环状软骨 食管封闭法将食管封闭导管置入食管充脹气囊 封闭食管口 鼻咽通气道解除上呼吸道梗阻正压面罩通气气流自然进入呼吸道 联合导气管双腔导管形式长管腔前端有小套囊小套囊上7cm处为短管腔开口短管腔开口之上为大套囊 经口置入联合导气管 小套囊注气5 15ml大套囊注气75 100ml 管端进入食管经短管行肺通气 管端进入食管经短管行肺通气 长管腔进入气管时经长管腔通气两肺闻及呼吸音长管腔进入食管时经长管腔通气两肺无呼吸音胃区开始