颈动脉内膜切除术治疗颈动脉狭窄的临床体会.doc

颈动脉内膜切除术治疗颈动脉狭窄的临床体会 虫堡挫经处型塞盍!Q!生!旦箜!鲞筮!翅g!也塑!翌!g兰!型型!盟!颈动脉内膜切除术治疗颈动脉狭窄的临床体会甄英伟1李勇刚2郭社卫1周国胜1刘兵2杨新宇2魏伟2刘献志1岳树源21郑州大学第一附属医院神经外科450052；2天津医科大学总医院神经外科300052通信作者岳树源，Emailyueshuyuan163tom【摘要】目的探讨颈动脉内膜切除术(CEA)治疗颈动脉中、重度狭窄的临床效果。 方法回顾性分析xx年3月至xx年12月郑州大学第一附属医院神经外科(18例)和天津医科大学总医院神经外科(60例)采用CEA治疗78例颈动脉中、重度狭窄患者的临床资料。 78例患者中，症状性狭窄72例，无症状6例；单侧狭窄66例，双侧狭窄12例。 所有患者均采取标准式CEA治疗，其中72例行单侧CEA，6例行双侧CEA，共行84次CEA手术。 结果78例患者的84次CEA手术均取得成功。 颈动脉阻断时间为180520min，平均(28042)min。 本组围手术期有3例患者新发脑梗死，其中1例为大面积脑梗死，1例出现一过性脑缺血发作；脑缺血事件的发生率为48(484)。 本组术后无颅内出血及死亡的病例。 所有患者均得到随访，随访时间为60380个月，平均(18032)个月。 术后再狭窄率(狭窄程度I50)为48(484)，其中2例患者发生脑梗死，1例出现一过性脑缺血发作，1例无症状。 结论CEA是治疗中、重度颈动脉狭窄的有效措施。 标准化的围手术期管理和手术操作有助于减少术后并发症，并能取得良好的临床效果。 【关键词】颈动脉内膜切除术；颈动脉狭窄；动脉粥样硬化；并发症DOI103760cmm jissn1001-2346201902016Clinical experienceof carotid endarterectomy forthetreatment ofcarotid stenosisZhenYingwei。 ，Li Yonggan92，Guo Shewei。 ，Zhou Guosheng。 ，Liu Bin92，Yang Xinyu。 ，耽i耽，LiuXianzhi，Yue Shuyuan2。 Department ofNeurosurgery，the FirstAffiliated Hospitalof ZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052，China；2Department ofNeurosurgery，孔n彬n Medical University General Hospital，Tianjin300052，ChinaCorresponding authorYueShuyuan，Emaifyueshuyuan163tom【Abstract】ObjectiveTo investigatethe clinicaloutes andprognosis ofcarotidendarterectomy(CEA)for moderateto severecarotid stenosisMethod Theclinical dataof78patients withmoderateor severecarotid stenosistreated withCEA fromMarchxxto Decemberxxat DepartmentofNeurosurgery，theFirst AffiliatedHospitalof ZhengzhouUniversity(18cases)and DepartmentofNeurosurgery，GeneralHospitalof TianjinMedicalUniversity(60cases)were retrospectivelyanalyzedThere were72cases ofsymptomatic stenosis，6cases of asymptomatic stenosisAmong them，there were66cases ofunilateral stenosisand l2cases ofbilateral stenosisAU patients were treatedwith standardCEAThere were72cases ofunilateral CEAand6cases ofbilateral CEAA totalof84CEA operationswereperformedResults A11operations wereperformed suecessfullyThe clampingduration was18Oto520minutes，with anaverage of28042minutesDuring perioperativeperiod，there were3newcases of cerebral infarctionincluding lcase ofmassive cerebral infarction and1case oftransient ischemicattackThe incidenceofcerebralischemic eventswas48(484)No intracranialhemorrhage ordeathourred after operationA11patientswerefollowed upfor60to380months，with anaverage of18032monthsThere were4(48)cases ofrestenosis(stenosis degree50)afteroperation，including2cases ofcerebralinfarction1case oftransient ischemicattack and1asymptomatic caseConclusions CEAiS aneffective treatmentfor moderateto severecarotid stenosisStandardizedperioperative managementand operativeprocedures couldhelp toreduce postoperativeplications andachievegood clinicalresults【Key words】Endarterectomy，eartoid；Carotid stenosis；Atherosclerosis；ComplicationDOI103760cmaiissn1001-2346201902016177临床论著万方数据主堡控丝处型苤查!12生!旦筮!j鲞筮!期些i!丛!婴!垡，旦!型!翌!鱼!，y尘!，盟!兰颈动脉内膜切除术(cartoid endarterectomy，CEA)通过切除狭窄部位的颈动脉内膜及粥样硬化斑块，恢复动脉管腔并增加脑血流量，从而达到预防和治疗缺血性卒中的目的。 J。 随着显微外科技术的提高和改进，以及脑血流及脑功能监测技术的应用，CEA手术变得更加安全可靠，国内越来越多的单位，甚至基层医院逐渐开始开展此类手术H J。 本文回顾性分析xx年3月至xx年12月郑州大学第一附属医院神经外科(18例)和天津医科大学总医院神经外科(60例)收治的78例颈动脉中、重度狭窄并行CEA手术患者的临床资料。 现将本研究的治疗体会报道如下。 资料与方法1临床资料78例患者中，男48例，女30例；年龄为3876岁，平均(52032)岁。 临床症状一过性脑缺血发作(transient ischemicattack，TIA)24例，脑梗死28例，一侧TIA合并对侧脑梗死8例，反应迟钝、记忆减退7例，头痛、头晕5例，无症状6例。 合并症原发l生高血压52例，2型糖尿病32例，冠状动脉粥样硬化性心脏病22例(其中6例曾行冠状动脉支架治疗，1例曾行冠状动脉搭桥术)，肥胖12例，前交通动脉动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血1例，左侧面肌痉挛和左蝶骨嵴脑膜瘤各1例。 2影像学资料78例患者均行头颅MRI检查，评估有无脑梗死及其他病变。 其中28例行颈动脉彩超检查；56例行头颈联合CT血管成像(CTA)检查；72例行全脑数字减影血管造影(DSA)检查，精确评判颈动脉狭窄的严重程度、颈动脉分叉及斑块远心端的位置以及前后循环代偿的情况。 所有患者术后35d常规行头颈联合CTA检查。 3手术指征 (1)症状性颈动脉狭窄程度50，无症状性颈动脉狭窄程度70。 颈动脉狭窄程度按照北美颈动脉内膜切除试验(NorthAmericansymptomatiarotid endarterectomytrail，NASCET)的方法测定5J。 (2)狭窄远端在c椎体上缘水平以下。 其中单侧狭窄66例，双侧狭窄12例。 狭窄程度为507020侧，709052侧，9012侧。 4手术方法78例患者中，72例行单侧CEA，6例分期行双侧CEA，共行84次CEA。 患者均采用气管插管全身麻醉，其中12例术中行神经电生理监测，2例术中使用转流管，主要步骤在显微镜下完成。 取胸锁乳突肌前缘微弧形长56cm切口，胸锁乳突肌前缘逐层分离，显露颈动脉鞘，静脉肝素化5000U，然后分离颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉及甲状腺上动脉。 收缩压升高至基础血压的12倍，依次阻断颈内动脉、颈总动脉、颈外动脉及甲状腺上动脉，阻断计时。 所有病例均采用标准式CEA治疗(图1)纵行切开颈总动脉、颈内动脉，剥除颈动脉斑块，肝素盐水冲洗管腔，剔除残余漂浮的内膜及斑块，修剪颈动脉两端内膜。 60普理灵线从远心端连续缝合动脉壁，缝合最后一针时放松颈内动脉临时阻断夹，使残留斑块碎屑及气泡冲出，再阻断之，缝合完毕，依次松开甲状腺上动脉、颈外动脉、颈总动脉及颈内动脉，降低收缩压至120mmHg(1mmHg=0133kPa)。 术腔放置负压引流管，缝合关闭伤口。 术毕缓慢苏醒，维持血压稳定，拔管后回病房监护。 5术后治疗术后监测生命体征，严格控制收缩压在正常范围，当天给予低分子肝素钙(04ml，皮下注射，1次8h)。 术后第1天给予阿司匹林100mg、阿托伐他汀钙片(立普妥)20mg。 负压引流量90的患者。 1例出现暂时性舌肌麻痹；2例出现明显的颈部肿胀，其中1例再次手术探查，未发现活动性出血。 2随访结果78例患者均得到随访，随访时间万方数据虫堡益经处型苤查!笙!旦筮!i鲞筮!翅些i!盟!强!翌!型!Q!Y!盟!黟II图1颈动脉狭窄患者行颈动脉内膜切除术的影像学资料和术中图片A术前造影显示左侧颈内动脉分叉部位重度狭窄；B手术切口及手术体位；C术中分离颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉及甲状腺上动脉并阻断；D术中纵行切开颈总动脉和颈内动脉，切除动脉粥样硬化斑块；E由远心端向近心端连续缝合动脉壁；F切除的颈动脉斑块；G术后CT血管成像(CTA)提示左侧颈动脉狭窄解除，血流通畅为60380个月，平均(18032)个月。 颈动脉再狭窄率(狭窄程度50)为48(484)，分别发生于术后11个月、24个月、30个月及36个月，其中2例因消化道出血自行停用抗血小板聚集药物，后来行头颈联合CTA复查发现颈动脉再狭窄。 颈动脉再狭窄的4例患者中，有2例发生脑梗死，1例有TIA，1例无症状；症状性再狭窄的患者均建议行颈动脉支架置入术。 讨论1951年美国神经外科医生Spenee首次实施CEA，半个多世纪以来，CEA已经成为颅外段颈动脉狭窄有效的治疗措施之一J。 随着多中心随机临床对照研究的施行，尤其是NASCET试验和欧洲颈动脉外科手术试验(European carotidsurgerytrial，ECST)的完成，进一步奠定了CEA在症状性颈动脉狭窄中的治疗地位旧4。 6o。 狭窄程度在5099的症状性颈动脉狭窄患者中，CEA术后3个月内卒中或死亡的风险与药物治疗相比，由188降至不足6_7J。 基于此，本研究将CEA作为治疗症状性颈动脉狭窄的首选措施。 1手术方式的选择及手术策略CEA手术方式主要包括标准式CEA、外翻式CEA及补片式CEA心v-91。 标准式CEA是CEA手术中最常用的术式，操作相对简单、易掌握、学习曲线短，适用于斑块延伸于颈内动脉和颈总动脉的患者；外翻式CEA主要适用于斑块位于颈内动脉且造成开口狭窄，尤其是伴有颈内动脉扭曲的患者；但由于大多数患者颈部偏短、分叉位置相对较高，应用外翻式CEA吻合难度较大，所以临床应用较少。 8。 91；补片式CEA则适用于颈内动脉内径5mm或形态不规则的未破裂动脉瘤，出血的风险较高，也建议先处理动脉瘤。 对于适合血管内治疗的动脉瘤，也可同期行颈动脉支架置人术。 本组1例患者因自发性蛛网膜下腔出血人院，DSA提示前交通动脉动脉瘤，同时发现右侧颈动脉重度狭窄，采取先开颅行动脉瘤夹闭术，1周后行CEA手术，临床效果良好。 关于转流管的使用，目前仍存在争议。 理论上讲，应用转流管可以避免脑组织低灌注，使得手术更加安全。 但实际上，转流管的应用存在许多弊端，比如可能造成严重的颈动脉夹层，可引起颈动脉内斑块脱落或微小栓子栓塞远端重要的分支血管，造成脑梗死H J。 有学者认为，不使用分流装置而导致的脑缺血事件可能是技术缺陷所致，而不是阻断导致的低灌注3I。 国内有学者建议，若术中神经电生理监测颈内动脉阻断510min出现体感或运动诱发电位波幅明显下降、潜伏期延长，或术中测定颈内动脉远端反流压50，目前其发生率报道不一，约为2514，可发生于术后2个月至30年6强1?。 术后2个月内颈动脉再狭窄与管腔内血栓形成或手术操作导致颈动脉夹层有关；2个月至2年的再狭窄与内膜增生有关；2年以后的再狭窄与动脉粥样硬化或内膜增生有关619。 20I。 无症状的再狭窄可以保守治疗或观察；症状性再狭窄可行颈动脉支架置入术或再次行CEA治疗扎20J。 本组患者随访过程中的再狭窄率为48(484)，其中2例因术后发生消化道出血，自行停用抗血小板聚集药物后发生的狭窄，这也说明术后抗血小板聚集药物治疗对于预防再狭窄十分重要。 术后再狭窄的预防主要侧重于纠正不良生活方式、戒烟酒、低脂饮食、加强运动等，同时强化抗血小板聚集治疗并应用抗内膜增生(贝前列腺素钠)药物等5。 16J。 文献报道，CEA的脑神经损伤发生率大约为32，主要是舌下神经、喉返神经、面神经下颌支及迷走神经损伤，前者尤为多见，尤其是斑块位置较高的患者，分离颈内动脉远端时易造成舌下神经的挫伤或牵拉伤，大部分为可逆性损伤，可在3个月内恢复旧。 417J。 本组有1例患者出现暂时性舌肌瘫，3个月后均完全恢复。 颈部血肿是较为严重的并发症，严重者可引起气管偏斜、甚至窒息，其常见的原因是创面渗血、面静脉或舌静脉结扎不牢靠，以及动脉壁缝合口漏等。 留置负压引流万方数据空堡韭经窆E型盘查!生2旦筮!i鲞筮2翅垡堑!塑!翌!强!型!翌!Q!y!盟!管，对预防术后血肿非常关键，一般术后引流量510ml24h才考虑拔除引流管。 利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突122345678910参考文献Economopoulos KP，Sergentanis TN，Tsivgoulis G，et al，Carotid arterystentingversuscarotidendarterectomyaprehensive metaanalysisof shortterm andlongtermoutesJStroke，xx，42 (3)687-692DOI101161STROKEAHA110606079Rerkasem K，Rothwell PM，Carotid endarterectomyfor symptomatic carotidstenosis J1Cocbrane DatabaseSyst Rev，xx，13 (4)CD001081DOI10100214651858CD001081pub2黄亚波，周鹏，陆挺，等颈动脉内膜切除术治疗症状性颈动脉极重度狭窄J中华神经外科杂志，2018，34 (5)490494DOI103760cma，jissn1001-2346201805014曲乐丰，柏骏，Raithel D，等颈动脉内膜切除手术技巧及围手术期处理多中心临床经验总结J中华神经外科杂志，2叭4，30 (11)1104一1107DOI103760cmajissn1001-2346xx11007周定标关于颈动脉内膜切除术的若干问题J中华外科杂志，xx，47 (6)401403DOI103760cmajissn0529-5815xx06001Murad MH，Shahrour A，Shah ND，et a1A systematicreviewand metaanalysis ofrandomized trialsofcarotid endarterectomyvsstentingJJ VascSurg，201l，53 (3)792-797DOI101叭6iivsxx10101Naylor AREndartereetomy versusstenting forstroke preventionJStroke VascNeurol，2018，3 (2)101106DOI101136svn-2018旬00146Chen GZWu YZDiao PY，et a1Comparison ofEversionCarotid Endarterectomyand PatchCarotid EndarterectomyARetrospectiveStudy of6Years ofExperienceJMed SciMonit，2018，245820-5825DOI1012659MSM907762韩彦槊，张健，吴小雨，等标准式与翻转式颈动脉内膜切除术中远期疗效的荟萃分析J中华医学杂志，xx，94 (7)510-516DOI103760cmajissn0376-2491xx07010Wang YH，Hsieh HJ。 Lee CW，et a1Simultaneous bilateralcarotidstenting inone sessioninhighrisk patientsJJNeuroimaging，xx，18 (3)252-255DOI1011llj15526569xx00208xYang X，Lu J，Wang J，et a1A clinicalstudy andmeta一131415161718192018lanalysisof carotidstenosis 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