Pilon骨折的治疗课件.ppt

Pilon骨折的治疗方法 1 医药交流PPT 在法语中 Pilon是药师的杵和钵约占下肢骨折的l 占胫骨骨折的 3 一10 其中10 一30 为开放性骨折 定义 Pilon骨折治疗进程 1 1911年 法国放射科医师Destotti第一次命名 1950年 Bonin称之为playfond 天花板 骨折 2 1959年Jergesen运用石膏治疗 3 1964年Leach内固定腓骨 但未处理胫骨 4 1969年 Ruedi等切开复位内固定大样本 发表报告 Ruedi和Augower于1969年首次提出 涉及踝关节的胫骨下1 3骨折称Pilon骨折 2 医药交流PPT 致伤原因 多由车祸 坠落伤等高能量损伤所致 3 医药交流PPT 致伤机制 胫骨轴向暴力下肢的扭转暴力坠落车祸滑雪时的急停并绊倒 4 医药交流PPT 轴向暴力扭转暴力 负荷速率快慢骨折缓冲能量大小距骨向近端移位横行移位关节面粉碎严重较轻软组织损伤重较轻 5 医药交流PPT 骨折特点 干骺端多存在不同程度的压缩或粉碎骨折不稳定多伴关节软骨损伤以及严重的周围软组织挫伤局部血运差 治疗难度较大 治疗方法较多 疗效不尽人意 6 医药交流PPT 损伤程度评估 胫骨干骺端踝关节面周围软组织 7 医药交流PPT 胫骨远端骨折的AO分型 A胫腓骨远端关节外骨折 B累及关节面的劈裂骨折 但无粉碎 C累及关节面及干骺端的压缩 粉碎性骨折 8 医药交流PPT Ruedi Allgower分类 I型 累及关节面的无移位裂缝骨折II型 关节面移位但无粉碎骨折III型 累及干骺端和关节面的粉碎骨折 9 医药交流PPT 诊断 病史临床检查 注意临近关节 血运 神经功能等拍片 CT 三维重建 必要时 在骨牵引后复查 10 医药交流PPT 治疗方法 大多数此类骨折具手术指证 三大类闭合复位内固定 传统方法 微创方法 外固定架 或结合有限内固定 11 医药交流PPT 闭合复位外固定 闭合骨折且踝关节形态未破坏者切开复位内固定术 关节形态破坏 皮肤条件允许者 应及时 而非及早 进行 外固定架 骨折粉碎严重 皮肤软组织损伤严重者 可选用 方法选择 12 医药交流PPT 闭合复位 适用 闭合性骨折 骨折移位不明显 全身条件差C臂X光机透视下手法牵引复位石膏托固定或跟骨牵引 13 医药交流PPT 手术 基本的手术指征 包括关节面移位大于2mm力线不佳及开放性骨折伴血管神经损伤恰当的治疗时机可以使软组织并发症降到最低 手术时机把握 应该等到皮纹恢复 水疱处上皮重新形成和伤口愈合后7 14天以上进行 14 医药交流PPT 手术治疗原则 关节面解剖复位坚强内固定减少损伤的技术踝关节早期活动 15 医药交流PPT Ruedi Allgiwer切开复位4原则 腓骨重建 合并腓骨骨折时 90 合并 胫骨关节面重建必要时植骨坚强内固定 16 医药交流PPT 内固定 切口腓骨直切口胫骨 踝前正中切口 前内侧切口 前外侧切口 最常用的入路是前内侧和前外侧入路 后内侧入路和后外侧入路较少使用 固定材料钢板 螺钉 克氏针 17 医药交流PPT 手术时机 低能量损伤 急诊手术高能量损伤 分期手术常用治疗思路关节面有限ORIF加外固定架经皮钢板内固定分期手术 I期外固定架 II期ORIF 18 医药交流PPT 切口 后外侧和前内侧双切口 最常用 19 医药交流PPT 其他切口 单一后外侧 位于跟腱外侧 能同时处理腓骨胫骨 难以处理胫骨前区骨折单一前外侧 能处理绝大部分胫骨骨折 但无法固定腓骨后外侧后内侧双切口 能同时处理腓骨胫骨 难以处理胫骨前区骨折 20 医药交流PPT 复位固定顺序 一般来说 复位中心压缩区 后外侧骨折片 后内侧骨折片 中间压缩骨折片 复位前外侧骨折片 可以拧入拉力螺钉横过关节表面 最后 关节表面固定在骨干完成重建植骨 复位后形成的松质骨压缩区域 可以植入自体骨或人工骨或两者混合 21 医药交流PPT 内固定物选择 胫骨远端解剖钢板 三叶草形 扭转形锁定加压钢板 LCP Depuy AO解剖钢板 较薄重建钢板 锁定重建钢板 22 医药交流PPT C型Pilon骨折的治疗 主要采用切开复位内固定治疗 一般手术步骤 腓骨骨折的复位固定 重建胫骨远端关节面 必要时干骺端骨缺损处植骨 重新连接骨干与干骺端 23 医药交流PPT 病例 复杂的C型骨折 24 医药交流PPT 术后片 25 医药交流PPT 愈合后内固定取出后 26 医药交流PPT 锁定钢板内固定 27 医药交流PPT 锁定钢板内固定 28 医药交流PPT 29 医药交流PPT 术中切口 30 医药交流PPT 术中情况 31 医药交流PPT MIPPO技术 32 医药交流PPT 术前X线片 33 医药交流PPT 术前CT 34 医药交流PPT 1 设计切口 35 医药交流PPT 2 先取外侧切口 处理腓骨骨折 36 医药交流PPT 3 取前内侧切口 处理胫骨骨折 37 医药交流PPT 术后X线片 38 医药交流PPT 术后50天复查X线片 39 医药交流PPT 一例开放患者病情简介 患者于行驶汽车中由1米高处坠落 伤及左下肢 疼痛流血 骨质外露 当地医院行简单包扎后转入我院治疗 40 医药交流PPT X线 41 医药交流PPT 术后X线示骨折固定情况 42 医药交流PPT 男 57岁 坠落伤 皮肤水疱 43 医药交流PPT 44 医药交流PPT 45 医药交流PPT 术中截图 46 医药交流PPT 术后 X光片 47 医药交流PPT 跨踝关节固定可结合有限内固定 螺钉经皮克氏针 外固定架 复杂骨折尤其是伴有软组织严重损伤时首选方法 48 医药交流PPT 外固定架 剥离少基本不破坏血运 简单安全 可加压 撑开 及时调整 远端选用松质骨钉 置于跟骨结节 距骨颈 49 医药交流PPT 50 医药交流PPT 外固定架 51 医药交流PPT 有限内固定 外固定架 52 医药交流PPT CT片 53 医药交流PPT 术后 54 医药交流PPT 术后处理 抬高患肢必要时行减压术抗水肿 抗生素等药物改善血运 55 医药交流PPT 骨折临床愈合时间 平均16周近期并发症 切口愈合不良 皮肤坏死 感染 56 医药交流PPT 疗效评价 放射学 解剖复位 内外踝无移位成角 后踝移位小于2mm 距骨无移位复位一般 内外踝无移位成角 后踝移位2 5mm 距骨无移位复位差 内外踝有移位成角 后踝移位大于5mm 距骨有移位 57 医药交流PPT 临床评价标准 很多推荐 美国足踝外科AOFAS主观评分标准 包括 疼痛功能最长行走距离步行环境异常步态踝关节屈伸和内外翻力线满分100分优100 90良89 75可74 50差低于50分 58 医药交流PPT 讨论 59 医药交流PPT 此类骨折实际上包括二类骨折 胫腓骨骨折 踝关节骨折要求获得精确的复位和可靠的稳定性 最大限度地恢复其功能 Pilon骨折的相关问题 60 医药交流PPT 内固定注意事项 要在皮肤软组织条件允许时进行 操作时应尽量少剥离 牵拉软组织 内固定物以克氏针 松质骨螺钉结合解剖钢板 现今采用MIPPO技术 61 医药交流PPT 力争解剖复位 特别是保证踝关节面的解剖复位 恢复小腿的力线 长度 术中可采用小腿外侧切口 固定腓骨 及踝前正中切口或前内或前外切口 二个切口间的间距应大于7cm 以利切口间皮肤血运的保护 中华创伤杂志王伯珉等Pilon骨折不同治疗方法及疗效分析2004 20 4 62 医药交流PPT 可首先复位腓骨 恢复其全长 钢板固定 这样可初步了解骨折段的原始长度 使骨折段获得一定程度的稳定和支撑 并了解关节的旋转情况 有利于胫骨远端的复位 固定 63 医药交流PPT 皮肤软组织问题 是此类骨折治疗过程中的主要障碍 应千方百计地避免软组织的感染 坏死 不能不顾条件切开复位 软组织问题既是障碍 又是治疗成功与否的关键之一 开放伤口应力争一期闭合创面 有软组织缺损时 可应用任意皮瓣 带蒂皮瓣 游离皮瓣 筋膜瓣 VSD VAC 植皮等方法覆盖 必要时二期手术 64 医药交流PPT 再次强调 皮肤软组织问题 也就是伤口的闭合问题是关键的 首要的问题 处理难度较大 踝关节的解剖复位 也是关键的 必需的