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医学专业毕业作业完整入院病例床号：22 住院号623212主诉 间断性黑便 伴腹痛2月现病史 患者诉2月前无明显诱因开始出现剑突下偏右隐痛，每次约持续2分钟，疼痛与体位无关，多在空腹时发作，于进食后缓解，发作无具体规律，偶有夜间出现，逐渐加重后出现黑便为黑色干便，每次量不多，约2次/日（具体不详）。患者遂到常德市第二人民医院就诊，诊断为“十二指肠球部溃疡”，给予雷贝拉唑等药物保守治疗（用法，过程具体不详），治疗后大便转黄出院，出院后PPI用法治疗，但仍有上腹部隐痛，伴纳差，无恶心、呕吐、腹泻、嗳气、反酸、头晕、乏力、晕厥。先后数次到该院就诊，无明显变化，患者为求进一步治疗，特来我院门诊以“十二指肠球部溃疡”收入我科。患者自起病以来精神差，小便正常，体重减较前稍轻3Kg。 既往史 既往体健，否认“胆囊炎、胆石症、胰腺炎”病史，无传染病史，预防接种史不祥，无手术史，无外伤史，无输血及血制品史，无药物过敏及食物过敏史。系统回顾1.呼吸系统：无咳嗽、咳痰、咳血，无胸闷、气促。2.循环系统：无心悸、心前区疼痛，无头昏、头痛、昏厥、少尿。3.消化系统：隐痛，有便血、体重减轻约3KG，食欲减退，无腹泻、腹胀，无反酸嗳气，无呕血、无黄疸。4.泌尿系统：无眼睑及指甲苍白，无浮肿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无腰痛、尿量及尿色改变。5.血液系统：无疲乏无力、头晕眼花、耳鸣，无牙龈及鼻出血，无肝、脾及全身淋巴结肿大。6.代谢、内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤，无性格、智力的改变。7.神经系统：无头痛、失眠、意识模糊，无昏厥、抽搐、瘫痪及精神异常。 8.关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形、局部肌肉萎缩，无活动受限、外伤骨折、脱臼。个人史生于常德，长期居住本地，无异区居住史，无职业粉尘、放射性物质及毒物接触史，无吸烟嗜好，无饮酒嗜好，无精神创伤史，无冶游史，无喜异食，无特殊洁癖。婚育史 已婚，23岁结婚，无影响生育疾病，配偶体健，有子女，1子1女家族史 父母体健，兄弟姐妹体健，子女体健，家族无遗传病及床染病史。体格检查 T: 36.9 P: 70次/分 R: 18次/分 BP: 110/70mmHg一般情况：发育正常，营养中等，自主体位，面色红润，神志清晰，检查合作。 皮肤：温度正常，干燥，弹性减弱，无出血，无蜘蛛痣及皮疹。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部：头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。 眼：视力正常，无视物模糊，眉无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，结膜无充血、出血及滤泡，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm,对光反射灵敏。 耳：听力正常，无外耳道流脓，乳突无压痛。 鼻：无鼻翼扇动，无畸形，鼻中隔无偏曲，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。 口：唇无发绀，口腔无特殊气味，牙齿排列整齐，无义齿及龋齿，牙龈无红肿溢脓，舌苔薄白，咽无充血，扁桃体无肿大，声音无嘶哑。腮腺无肿大。 颈部：颈软，颈静脉无明显充盈，气管居中，双侧甲状腺无肿大。 胸廓：两侧对称无畸形，肋间隙无明显增宽或变窄，胸壁无压痛，无静脉曲张。 肺 视诊：两侧呼吸运动相等，呼吸均匀，节律规则。 触诊：呼吸运动正常，两侧相等，语颤检查对称一致，无胸膜摩擦感。 叩诊：叩诊清音，右肺尖宽3cm，左肺尖宽4cm，右肺下界在锁骨中线、腋中线、肩胛线处分别为第6、第8、第10肋间。两下肺移动度约3cm。 听诊：双侧肺呼吸音清，未闻及肺部啰音，语音传导无明显减弱增强，未闻及胸膜摩擦音。 心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动点于左第5肋间锁骨中线内约0.5厘米处。 触诊：心尖搏动点于左第5肋间锁骨中线内约0.5厘米处，心浊音界不大，无震颤，无抬举感，无心包摩擦感。 叩诊：心浊音界如下所示锁骨中线距前正中线9cm，心脏无扩大。 听诊：心率70次每分，节律整齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。 血管检查：桡动脉搏动两侧相等，脉率70次/分，未见毛细血管搏动，无血管杂音。 腹部 视诊：腹部平坦，无静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。 触诊：腹软，全腹无肌紧张，剑突下深压痛，余无压痛，无反跳痛，未扪及腹部肿块。肝、脾、胆囊肋下未触及，肋脊点无压痛，液波震颤阴性。 听诊：肠鸣音4次/分，无振水音及血管杂音。 叩诊：肝浊音界于锁骨中线第五肋间，肝、脾、区无叩击痛，全腹无反响及移动性浊音。 肛门及外生殖器：无外痔、脱肛。外生殖器无畸形，发育正常。 脊柱四肢：无畸形，各关节无红、肿、热、痛，活动自如。四肢无发绀，四肢无水肿。 神经系统：角膜反射、腹壁反射、提高反射及跖反射均为阴性。双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射及双膝腱、跟腱反射正常，双侧克氏征阴性，布氏征阴性，巴氏征阴性。专科情况腹平软，无瘢痕，无色数沉着，无静脉曲张，无胃肠蠕动波，剑突下深压痛，余无压痛，全腹无反跳痛。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。辅助检查（2014.4.28常德市第二人民医院）胃镜：十二指肠球部溃疡（A1)；慢性浅表性胃炎伴糜烂。（2014.07.01我院检查）血常规：WBC:9.0*109/L HGB:110g/L PLT:207*109/L 粪便隐血试验阳性。摘要云涌，中年男性，42岁，因“间断性黑便 伴腹痛2月”入院。既往体健，否认“胆囊炎、胆石症、胰腺炎”病史，无传染病史，预防接种史不祥，无手术史，无外伤史。体查 T: 36.9 P: 70次/分 R: 18次/分BP: 110/70mmHg，神志清晰，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常。 腹部平坦，无静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，全腹无肌紧张，剑突下深压痛，余无压痛，无反跳痛，未扪及腹部肿块。肝、脾、胆囊肋下未触及，肋脊点无压痛，液波震颤阴性。肠鸣音4次/分，无振水音