微创食管癌手术的治疗体会.doc

微创食管癌手术的治疗体会 通讯作者:彭传亮,E-mail:pechuliang126.作者简介:张元松(1970)男,山东省德州市庆云县人民医院胸外科主任,副主任医师,主要从事胸外科、微创外科的研究。 :1009-6612 (2019)04-0253-05DOI:10.13499/j.ki.fqjwkzz.2019.04.253论著微创食管癌手术的治疗体会张元松1,魏琪1,秘泰云1,彭传亮2(1.庆云县人民医院,山东德州,253700;2.山东大学第二医院)【摘要】目的:探讨微创手术治疗、期食管癌的临床效果及安全性。 方法:回顾分析xx年3月至xx年12月收治的98例、期食管癌患者的临床资料,其中53例行常规开胸手术(开胸组),45例行胸、腹腔镜联合切除术(微创组),同时行系统性淋巴结清扫。 结果:开胸组术中失血量(154.7326.85)mL vs.(110.5831.42)mL、术后镇痛药物使用频率(3.383.19)vs.(1.201.07)、胸引管留置时间(5.12.3)d vs.(4.21.8)d、术后住院时间(14.464.34)d vs.(10.203.91)d、术后并发症发生率(18.9%vs.4.55%)高于微创组(P0.05)。 结论:胸、腹腔镜联合食管癌切除术具有创伤小、失血少、术后康复快等优点,治疗食管癌安全、有效。 【关键词】食管肿瘤;食管切除术;胸腔镜检查;腹腔镜检查:R735.1:AExperience ofthoracoscopic andlaparoscopic resectionof esophageal carcinoma ZHANGYuan-song,WEI Qi,MI Tai-yun,et al.Department ofThoracic Surgery,Peoples Hospitalof QingyunCounty,Dezhou253700,China【Abstract】Objective:To summarizethe efficacyand safetyof minimally invasive esophagectomy(MIE)in thetreatment ofstage/esophageal carcinoma.Methods:A totalof98patients presentingwith stage/esophageal carcinomawere enrolledintothis studyfrom Mar.xxto Dec.xx,53patients underwentconventional thoracotomy(thoracotomy group)and45patients underwentMIE(MIE group).Systematic lymphnode dissectionwas performedat thesame time.Data in the twogroups wereanalyzed.Results:Itwas foundthat MIEgroup wassuperior tothoracotomy groupin termsof intraoperativeblood loss(154.7326.85)mL vs.(110.5831.42)mL,the frequencyof theneed ofadministering postoperativeanalgesia(3.383.19)vs.(1.201.07),thoracic intubationindwellingtime(5.12.3)d vs.(4.21.8)d,postoperative hospitalstay(14.464.34)d vs.(10.203.91)dand incidenceofplications(18.9%vs.4.55%).No obviousdifference wasfound inthe durationof surgery(287.1724.61)min vs.(279.2339.45)min,number ofresected lymph nodes(17.64.85)vs.(19.34.55),number ofregions oflymphnodes(7.161.13)vs.(7.220.87)or prognosis(P0.05).Conclusions:MIE isa safeand feasiblesurgical approachfor thetreatment ofstage/e-sophagealcarcinoma,it ischaracterized bysignificantly minimalinvasion,little bloodloss andrapid postoperativerecovery.【Key words】Esophageal neoplasms;Esophagectomy;Thoracoscopy;Laparoscopy传统食管癌开胸手术由于胸壁、膈肌的完整性遭到破坏,其围手术期发病率、死亡率较高1,这主要是由于手术创伤、术中失血造成的。 随着腔镜技术的发展,微创食管癌切除术在食管癌治疗中的应用越来越广泛2-3,其特点是减少手术创伤及失血,降低术后疼痛及镇痛要求,减轻呼吸、心脏功能损害,使患者迅速恢复。 微创技术逐渐应用于食管恶性肿瘤的治疗4。 胸、腹腔镜联合食管癌切除术需要在胸腔镜下游离食管、腹腔镜下游离胃,并于颈部吻合,由于技术难度大、操作复杂,在国内应用有限,主要在地市级以上医院开展,部分县级医院目前也正逐步开展5-7。 本研究中,我们对胸、腹腔镜联合食管癌切除术治疗食管癌的效果进行了综合评价,以探讨与传统开胸手术相比此技术的安全性、有效性。 1资料与方法1.1临床资料xx年3月至xx年12月我院胸外科与山东大学第二医院胸外科联合,收集了98例接受手术治疗的食管癌患者,术前均未接受化疗或放疗。 其中常规开胸手352第24卷第4期2019年4月腹腔镜外科杂志JOURNAL OFLAPAROSCOPIC SURGERYVol.24,No.4Apr.2019万方数据术53例(开胸组),胸、腹腔镜联合食管癌切除术45例(微创组)。 患者临床表现主要为进行性吞咽困难、胸骨后不适、疼痛等。 术前行CT扫描、上消化道钡餐检查、胃镜检查、血液及肺功能检查,并获得病理学诊断。 患者CT扫描均无明显外侵,纵隔淋巴结未见明显肿大,钡餐检查均为食管上、中、下段病变,长14cm。 胃镜下活检病理均为鳞状细胞癌,未发现明显手术禁忌证。 术后病理也均为鳞状细胞癌,其中6例为T1N0M0,21例为T1N1M0,35例为T2N0M0,17例为T2N1M0,19例为T3N0M0。 术前两组患者临床资料具有可比性,见表1。 1.2手术方法采用全身静脉复合麻醉。 开胸组按传统三孔法施术,即上腹、右胸、颈部切口。 患者先取左侧卧位,经右胸切口完成胸段食管、肿瘤的游离,纵隔淋巴结的清扫;然后改平卧位,先开腹游离胃组织并清扫腹腔淋巴结,完成管胃的制作,再在左颈部做切口,游离颈段食管,将管胃上提进行吻合8。 微创组患者先取左侧卧位,身体前倾30;观察孔位于腋中线第7肋间,腋中线偏后第4肋间为主操作孔,副操作孔位于肩胛下线第 6、9肋间(图1)。 用电凝钩、超声刀游离胸段食管,并清扫食管旁、左右喉返神经旁、左右肺门、隆突下等处淋巴结(图2),术毕放置纵隔引流管与胸引流管。 患者改为平卧位,头高脚低并向右侧倾斜30。 先于左颈部做切口,游离颈段食管,放置吻合器钉砧,切断食管并用丝线相连;腹部观察孔位于脐上1cm偏左侧,主操作孔位于右锁骨中线肋缘下与两孔中点处,副操作孔位于剑突下方、左侧主操作孔相对应的位置(图1)。 首先沿胃小弯侧游离,清扫胃左血管旁淋巴结,再沿大弯侧游离,清扫贲门旁、肝动脉旁、脾门旁淋巴结(图2)。 将食管拖至腹腔;上腹部做5cm小切口,提出胃组织制作管胃,宽度3cm,然后上提至颈部后行器械吻合。 1.3观察指标详细记录两组患者术中、术后相关指标,包括术中出血量、每日胸引管引流量与总量、术后镇痛药物的使用频率、术后住院时间、切除淋巴结情况、术后并发症等。 术后随访,对比两组肿瘤复发率、无肿瘤生存率及总生存率。 1.4统计学处理采用SPSS13.0软件进行数据分析,定量资料以均数标准差表示,组间比较采用t检验;分类数据采用频率描述,并通过Pearson卡方检验或Fisher精确概率法进行分析。 制定Kaplan-Meier生存曲线,使用log-rank统计对生存曲线进行比较。 P0.05为差异有统计学意义。 图1胸部4孔与腹部5孔+小切口图2a:右侧喉返神经(箭头处)旁淋巴结;b:左侧喉返神经(箭头处)旁淋巴结;c:隆突下淋巴结;d:胃左动脉(箭头处)旁淋巴结452第24卷第4期2019年4月腹腔镜外科杂志JOURNAL OFLAPAROSCOPIC SURGERYVol.24,No.4Apr.2019万方数据2结果微创组围术期无死亡病例,1例因中转开胸剔除,中转率为2.22%(1/45)。 开胸组中,1例于术后第20天因呼吸衰竭死亡,死亡率为1.89%。 微创组术中失血量、术后镇痛管理、胸引管留置时间、术后住院时间优于开胸组(P0.05)。 微创组中1例患者出现吻合口漏,经积极治疗后治愈;1例发生喉返神经损伤;并发症发生率为4.55%。 开胸组发生2例吻合口漏、1例喉返神经损伤、7例肺部感染,并发症发生率为18.9%。 微创组术后并发症发生率(4.55%vs.18.9%)低于开胸组(P0.05)。 见表2。 术后均对两组患者进行随访。 微创组随访134个月,随访率为88.6%(39/44),2例患者分别于术后第10个月、第11个月出现纵隔淋巴结转移,3例患者分别在术后第14个月、第19个月、第22个月出现远处转移;第11个月、24个月的无瘤生存率分别为95%与78.8%;随访期间4例患者死亡。 开胸组随访142个月,随访率86.5%(45/52),6例患者分别在术后第 8、 10、 17、 25、 34、37个月出现纵隔淋巴结转移;7例患者分别在术后第 12、 16、 21、 24、 28、41个月出现远处转移;第 11、24个月无瘤生存率分别为95.5%与80.8%;随访期间7例患者死亡。 两组预后指标差异无统计学意义(图3,log-rank test,2=0.007,P=0.936)。 表1两组患者临床资料的比较(xs)组别性别(n)男女年龄(岁)肿瘤大小(cm)肿瘤位置(n)上段中段下段病理分期(n)期期开胸组292461.967.183.041.021127151340微创组261963.446.313.230.9382314936t/2值0.093-1.076-0.9190.1760.287P值0.7610.2850.3600.9160.592表2两组患者手术情况的比较(xs)组别淋巴结站数(n)淋巴结数量(n)术后引流量(mL)第1天第2天第3天总量开胸组7.161.1317.64.85402.27168.23258.21114.04188.84108.531645.86543.21微创组7.220.8719.34.55331.79134.61222.61105.48135.8582.711179.54603.17t/2值0.2901.7895.0343.2233.2576.186P值0.7770.0770.00010.0020.0020.0001续表2组别手术时间(min)出血量(mL)带管时间(d)镇痛药物频率(次/人)术后住院时间(d)并发症(n)开胸组287.1724.61154.7326.883.1914.464.3410微创组279.2339.45110.5831.401.0710.203.912t/2值1.2146.8415.0696.2147.2414.712P值0.2280.00010.00010.00010.00010.030图3两组患者生存率对比分析3讨论食管癌目前是国内较常见的消化道恶性肿瘤之一,5年生存率仅17%9。 手术是首选治疗方法,包括肿瘤切除、淋巴结清扫及消化道重建。 传统开胸手术创伤较大,术后死亡率也较高。 为减少手术创伤及术后并发症,胸、腹腔镜联合切除术为代表的微创手术是目前较好的选择,手术方式包括胸腔镜游离食管、腹腔镜游离胃并于颈部吻合10,其优势在于患者康复快、术后并发症发生率与死亡率低11。 目前,此术式由于操作复杂,仅局限于地市级医院开展,而且还存有一定争议12-14。 但近年食管微创技552第24卷第4期2019年4月腹腔镜外科杂志JOURNAL OFLAPAROSCOPIC SURGERYVol.24,No.4Apr.2019万方数据术发展较快,越来越被胸外科医生所接受。 食管癌的腔镜手术对手术器械、胸腔镜设备要求较高,因此开展初期,手术时间较长、出血较多是在所难免的,只有跨过学习曲线达到一定的熟练程度才能体现出微创的优越性。 本研究中手术组医师均能熟练地进行镜下操作,并形成了自己的手术模式。 首先是手术的模块化,胸部操作时我们遵循清扫右喉返神经旁淋巴结-断奇静脉-游离食管-清扫隆突下淋巴结-清扫左侧喉返神经旁淋巴结的模式,腹部遵循游离胃左血管-建立“隧道”-游离大网膜-游离贲门的模式。 其次是电钩、超声刀的使用,在喉返神经、气管膜部附近必须注意避免能量损伤。 开展初期,我们多次出现喉返神经损伤、膜部瘘的问题,延长了患者的住院时间。 再者,腹部操作能真正反映团队的配合,视野的暴露尤为重要,最上方的几支胃短血管游离较困难,根据我们的经验,由胃小弯侧向脾脏方向游离建立“隧道”较有效,但必须紧贴大弯侧缘,否则会游离至脾门处导致不必要的损伤。 我们还发现,虽然两组手术时间、淋巴结清扫情况及预后差异无统计学意义,但微创手术具有明显优势,如术后并发症少、带管时间短等。 微创手术能保证胸壁、膈肌的完整性,减少肺组织的物理性损伤,最大限度地保护肺功能,大部分患者术后能主动咳嗽咳痰,大大减少了肺部并发症的发生。 小切口避免了肋骨撑开,术后胸痛情况明显减轻,提高了患者的术后生活质量15。 微创组引流量少、带管时间短,得益于镜下的精细操作,胸腔镜的放大效应可清楚地显示细小血管、神经及淋巴结,做到精细解剖,神经完全可脉络化,且止血彻底,术后渗出也明显减少,这在开放手术中是很难做到的。 术后镇痛药物的使用频率明显低于传统开胸组,患者多于术后第2天下床活动,恢复速度快于传统开胸患者16。 肠内营养已在临床上广泛应用。 术后第一天我们即为患者开始肠内营养支持,营养液可根据患者的经济情况选择营养制剂或普通食物。 营养制剂因高渗性特点,可导致患者出现腹泻等不适症状,提前应用缓泻剂可明显减轻腹泻程度。 微创组患者创伤小,并发症少,康复快,优势明显;但也引发了新的并发症,如胃瘘、残胃支气管瘘等,这是传统手术中很少见的,因此相应的应对措施很有必要。 首先是引流通畅,纵隔引流非常重要。 纵隔引流管可缩短渗出物在胸腔内的行走距离,及时引出因瘘产生的消化液,从而减少对支气管膜部的侵蚀;发现颈部切口皮下气肿或引流混浊时应及时敞开,以减少脓性分泌物的积存。 由于管状胃的制作,胃液分泌大大减少,因此即使出现瘘,患者也少有全身中毒症状,甚至有出院后才发现瘘的情况。 因此患者进食前应行上消化道造影检查,及时发现小的瘘口,适当延长进食时间。 本研究中我们发现,胸、腹腔镜联合食管癌切除术具有以下优点: (1)解剖结构清晰,食管、胃及周围组织结构显露清晰,术中可直接看到奇静脉、胃左动脉、支气管动脉等,做到完全裸化切断。 (2)创伤小,康复快,减少胸腹部的切换时间,术中使用超声刀,一定程度上减少了失血17。 (3)胸壁、腹壁无牵拉,可减少术后疼痛及对肺功能的影响。 当然,目前尚存有争议,如胃管的作用、胸引管是否保留等,尤其是在目前要求快速康复的前提下,循证医学与传统经验医学发生了碰撞,这需要多中心、大宗病例的进一步临床研究。 综上所述,微创手术治疗食管癌具有明显优势,值得临床推广应用。 参考文献:1Biere SS,Maas KW,Bonavina L,et al.Traditional invasivevs.minimallyinvasive esophagectomy:a multi-center,randomized trial(TIME-trial)J.BMC Surg,xx,11:2.2Blencowe NS,Strong S,McNair AG,et al.Reporting ofshort-term clinicaloutes afteresophagectomy:a systematicreviewJ.Ann Surg,xx,255 (4):658-666.3Mamidanna R,Bottle A,Aylin P,et al.Short-term outesfollowing openversus minimallyinvasiveesophagectomy for cancerinEngland:a population-based nationalstudyJ.Ann Surg,xx,255 (2):197-203.4Zhu C,Jin K.Minimally invasiveesophagectomy for esophageal cancer inthePeoples Republicof China:an overviewJ.OncoTargets Ther,xx,6:119-124.5Puntambekar SP,Agarwal GA,Joshi SN,et al.Thoracolaparoscopy inthe lateralposition for esophageal cancer:the experienceofa singleinstitution with112consecutive patientsJ.Surg Endosc,xx,24 (10):2407-2414.652第24卷第4期2019年4月腹腔镜外科杂志JOURNAL OFLAPAROSCOPIC SURGERYVol.24,No.4Apr.2019万方数据6Verhage RJ,Hazebroek EJ,Boone J,et al.Minimally invasivesurgery paredto openprocedures inesophagectomy for cancer:a systematicreview of the literatureJ.Minerva Chir,xx,64 (2):135-146.7Nguyen NT,Hinojosa MW,Smith BR,et al.Minimally invasiveesophagectomy:lessons learnedfrom104operationsJ.AnnSurg,xx,248 (6):1081-1091.8McKeown KC.Total three-stage oesophagectomyforcanceroftheoesophagusJ.Br JSurg,1976,63 (4):259-262.9Wang QY,Li JP,Zhang L,et al.Mediastinoscopic esophagectomyfor patients with earlyesophageal cancerJ.J ThoracDis,xx,7 (7):1235-1240.10Chen X,Yang J,Peng J,et al.Case-matched analysisof binedthoracoscopic-laparoscopic versusopen esophagectomyfore-sophageal squamouscell carcinomaJ.Int JClin ExpMed,xx,8 (8):13516-13523.11Luketich JD,Pennathur A,Franchetti Y,et al.Minimally invasiveesophagectomy:results ofa prospectivephase IImulticenter tri-al-the easterncooperative oncologygroup(E2202)studyJ.Ann Surg,xx,261 (4):702-707.12Koide N,Takeuchi D,Suzuki A,et al.Mediastinoscopy-assisted esophagectomyfor esophageal cancer inpatientswithserious co-morbiditiesJ.Surg Today,xx,42 (2):127-134.13Pop D,Venissac N,Mouroux J.Video-assisted mediastinoscopyimproved radicalresection forcancerintranshiatal esophagectomyJ.J ThoracCardiovasc Surg,xx,133 (1):267-268.14Tangoku A,Yoshino S,Abe T,et al.Mediastinoscope-assisted transhiatalesophagectomyforesophagealcancerJ.Surg Endosc,xx,18 (3):383-389.15Ikeguchi M,Fukumoto Y.Prognostic Benefitsof ThoracoscopicEsophagectomy forThoracic EsophagealSquamous CellCarcino-masJ.Chirurgia(Bucur),xx,111 (4):313-317.16Lv L,Hu W,Ren Y,et al.Minimally invasiveesophagectomy versusopen esophagectomyforesophagealcancer:a meta-analysisJ.Onco TargetsTher,xx,9:6751-6762.17Levy RM,Wizorek J,Shende M,et al.Laparoscopic andthoracoscopic esophagectomyJ.Adv Surg,xx,44:101-116.(:2018-12-23)(英文:董朔晖)(上接第252页)13Aidan P,Arora A,Lorincz B,et al.Robotic ThyroidSurgery:Current Perspectivesand FutureConsiderationsJ.R