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拜唐苹病例分享 济南第四人民医院李振作 1 2020 3 22 患者 男性 77岁 糖尿病病程10余年 患者10年前因出现口干 多饮 多尿等症状 当地医院查血糖高 口服降糖药治疗 2年前因血糖控制不佳曾在本院住院治疗 当时体重74Kg BMI 26 22kg cm2 出院后使用 诺和锐30 二甲双胍口服 降糖 平时空腹血糖在9 10mmol L 未监测餐后血糖 曾行冠脉支架植入术 有低血糖经历 病例资料 2 病例资料 本次入院前情况患者近一月感口干明显 乏力 胸闷 时有视物模糊 入院前一天门诊查空腹血糖13 5mmol l 入院前治疗方案 诺和锐30早24u晚24u二甲双胍0 5一日两次既往史 有冠心病6年 高血压病病史5年 家族史有糖尿病病史 3 Bp153 88mmHg 腰围106cm 体重79 5kg 身高168cm BMI 28 17kg cm2心肺无异常腹部膨隆 脂肪堆积颈动脉区未闻及血管杂音足背动脉搏动减弱 病例资料 体格检查 4 病例资料 辅助检查FBG11 5mmol L 2hPG14 3mmol L HbA1c9 5 生化 ALT AST GGT BUN Cr BUA UA均正常 血脂 TC6 73mmol L TG3 62mmol L HDL0 79mmol L LDL3 12mmol L尿常规 葡萄糖 酮体 蛋白质 尿微量白蛋白 33mg l空腹C肽 1 8ng l 餐后2小时C肽 2 6ng l 5 B超 脂肪肝 肝 胆 胰 脾 双肾未见明显异常 膀胱无残尿ECG 窦性心律 T波低平或倒置 全胸片 未见明显异常 眼底照相 散在出血点 颈部及双下肢血管多普勒超声 局部见斑块 血管狭窄 心脏彩超 未见明显异常 病例资料 辅助检查 6 诊断 2型糖尿病高脂血症高血压病冠心病 7 病史特点 该老年患者 近2年使用胰岛素 体重出现增加 体型肥胖 伴有高脂血症 高血压病 患者依从性尚可 饮食能较好控制 运动量偏少 各项指标控制不理想 治疗要求用药有效 简单 方便 安全 副作用少 8 治疗方案 方案 1 糖尿病教育 饮食控制 加强运动2 二甲双胍 诺和锐30 9 入院降糖治疗方案为 二甲双胍0 5Tid诺和锐30R早28u 晚26u皮下注射辅助降压降脂抗血小板聚集等存在问题 1 空腹血糖11 5mmol l 餐后血糖14 3mmol l2 胰岛素加量后体重增加 入院后治疗 10 1 PanC etal CurrMedResOpin 2009Jan 25 1 39 452 NathanDM etal Diabetologia 2009 52 17 30 3 StumvollM etal Lancet 2005 365 1333 46 11 2型糖尿病高血糖治疗路径 中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2013 12 2013CDS指南 2型糖尿病高血糖治疗路径 如血糖控制不达标 A1C 7 0 则进入下一步治疗 13 糖尿病的 双激素异常假说 20世纪70年代 Unger等提出胰岛素缺乏和胰高血糖素分泌抑制受损的糖尿病双激素异常假说 每种形式的内源性高血糖都伴随着相对或绝对的高胰高血糖素血症胰岛素缺乏的情况下 如缺乏胰高血糖素 则不会出现内源性高血糖 而当内源性或外源性胰高血糖素存在时 不管此时的胰岛素水平如何 都会迅速出现高血糖近年来 越来越多的研究关注 细胞 胰高血糖素和糖尿病 14 2型糖尿病患者胰岛双调节功能失调 b细胞功能失调 细胞功能失调 b细胞数量减少 细胞肥大 细胞比例增加 葡萄糖 肝葡萄糖输出 葡萄糖摄取 UngerRH Metabolism 1974 23 581 593 15 阿卡波糖 联合二甲双胍治疗52周 低血糖事件发生率显著低于磺脲类药物联合二甲双胍阿卡波糖 与其他药物联用 低血糖发生率与安慰剂相当 阿卡波糖 低血糖事件显著低于磺脲类 1 Go keB GallwitzB ErikssonJ etal Saxagliptinisnon inferiortoglipizideinpatientswithtype2diabetesmellitusinadequatelycontrolledonmetforminalone a52 weekrandomisedcontrolledtrial IntJClinPract 2010 64 12 1619 31 2 产品说明书 阿卡波糖低血糖风险少 阿卡波糖 与TZD联合低血糖发生率与安慰剂相似 16 拜唐苹 联合二甲双胍治疗52周 患者体重不增加 优于磺脲 p 0 0001 1 1Kg 格列吡嗪 二甲双胍 n 426 1 1Kg 拜唐苹 二甲双胍 n 424 1 5 0 1 5 体重的平均变化 0 5 1 0 0 5 1 0 Go keB GallwitzB ErikssonJ etal Saxagliptinisnon inferiortoglipizideinpatientswithtype2diabetesmellitusinadequatelycontrolledonmetforminalone a52 weekrandomisedcontrolledtrial IntJClinPract 2010 64 12 1619 31 拜唐苹不增加体重 17 SAVOR TIMI53研究前瞻性阿卡波糖心血管事件研究 长期 国际多中心 随机 双盲 安慰剂对照 IV期临床试验评估阿卡波糖治疗伴心脑血管并发症高风险的T2DM患者的有效性和安全性 SAVOR研究主要终点 非致死性心肌梗死 缺血性卒中 心血管死亡SciricaBM etal NEnglJMed 2013 10 1056 NEJMoa1307684 机构权威 PI ItamarRazHadassahMedicalOrganisationDeepakBhattTIMI 人群广泛 全球788个研究中心参加共纳入16492例2型糖尿病患者 设计严谨 纳入和排除标准研究终点 18 在糖尿病患者中评估阿卡波糖心血管终点研究 设计 SAVOR研究主要终点 非致死性心肌梗死 缺血性卒中 心血管死亡SciricaBM etal NEnglJMed 2013 10 1056 NEJMoa1307684 19 SAVOR研究终点 阿卡波糖具有良好的心血管安全性 79838071 77617836 72677313 48554920 851847 安慰剂阿卡波糖 82128280 SAVOR研究主要终点 非致死性心肌梗死 缺血性卒中 心血管死亡SciricaBM etal NEnglJMed 2013 10 1056 NEJMoa1307684 与安慰剂比较 阿卡波糖在2年时不增加主要复合终点风险 7 3 vs7 2 P 0 001非劣性检验 P 0 99优效性检验 阿卡波糖和安慰剂组中预设的亚组间主要终点无差异 20 阿卡波糖具有良好的心血管安全性是2型糖尿病合并心脑血管高危风险患者的优选 阿卡波糖兼顾强效降糖 低血糖风险低 心血管安全性好三大优势 满足了2型糖尿病药物选择的三个重要的因素 更是2型糖尿病合并心脑血管高危风险患者的优选 1 G keB etal IntJClinPract 2010 64 12 1619 31 2 SciricaBM etal NEnglJMed 2013 10 1056 NEJMoa1307684 SAVOR研究主要终点 非致死性心肌梗死 缺血性卒中 心血管死亡 21 2014年新数据为阿卡波糖成为2型糖尿病合并心脑血管高危患者的优选提供了更多证据 1 LeibowitzG etal 2014ADAposter2 CahnA etal 2014ADA252 OR3 MosenzonO etal 2014ADA544 P4 DavidsonJ etal 2014ADA1029 P 5 BhattDL etal 2014ADA1507 P6 WangMM etal 2014ADA2416 P7 ZhangY etal JDiabetes 2014May30 SAVOR研究最新结果显示阿卡波糖 有效保存 细胞功能 可能延缓疾病进展与非磺脲药物联用低血糖风险低不影响肾脏结局不增加骨折风险 75岁老年人同样有效 心血管安全佳与其他降糖药物比较研究显示 阿卡波糖vs沙格列汀头对头研究 降糖疗效和 细胞功能更优vs西格列汀 格列美脲 促进II相胰岛素分泌作用更优 22 2014年MARCH研究表明阿卡波糖能促进GLP 1的分泌 2014年杨文英教授牵头的MARCH研究发现 阿卡波糖在有效控糖的同时 通过延缓或抑制碳水化合物的吸收 能促进小肠下段L细胞分泌GLP 1 显著增加血浆GLP 1的浓度 且将峰浓度延迟至餐后2h以上 GLP 1则增强胰岛素分泌 抑制胰高血糖素分泌 23 调整治疗 治疗方案调整为 拜唐苹100mgtid二甲双胍0 5Bid诺和锐30R早晚皮下注射 逐渐减量出院时方案拜唐苹100mgtid二甲双胍0 5Bid诺和锐30R早18u 晚16u出院检测指标 FBG 6 9mmol lPBG 9 2mmol l 24 血糖情况 25 二月后随访 目前治疗 拜唐苹2片tid二甲双胍1片Bid诺和锐30R早18u 晚14u目前血糖控制 空腹血糖 6 5 8 3mmol l餐后血糖 8 5 10mmol l目前体重 76kg