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循证护理evidence basednursing 天津医科大学护理学院内外科教研室张清 学习目标1 写出循证护理 系统综述 临床实践指南的定义叙述循证护理的实施步骤描述循证护理的基本要素解释系统综述的基本步骤和方法叙述系统综述的质量评估要点 问题 癌症化疗病人的口腔溃疡如何预防 长期卧床病人定期翻身的频率 护患比例应该是多少才能保证护理质量 SARS时应该怎样洗手 穿几层防护衣 如何提高护士洗手的依从性 询证护理 循证实践 卫生保健人员审慎地 准确地 明智地将所获得的最佳科学证据与其临床知识和经验结合 并参照病人的意见 在某一特定的领域作出符合病人需求的临床变革 循证护理 护理人员在计划其护理活动过程中 审慎地 准确地 明智地将科研结论与临床经验 病人愿望相结合 获取证据 作为临床护理决策的依据过程 循证实践的核心思想 卫生保健领域的实践活动应以客观的研究结果为决策依据 实质内容 通过将全世界收集的某一种疗法的单个研究结果进行统计分析和系统综述 推广有效的科学手段 提出有效的方法 可节约卫生资源 循证护理的益处 给病人带来的益处给护士带来的益处给政府带来的益处 询证个案 情景 美国一位糖尿病病人咨询一位在糖尿病门诊工作的护士关于阿司匹林延缓糖尿病视网膜病变的进展的问题护士的处理 进入美国国立卫生研究所的网址 http www nih gov 查到一篇由NIL资助的研究成果报道 糖尿病视网膜病变的早期治疗 的全文 结果提示 阿司匹林疗法对糖尿病视网膜病变没有明显的治疗作用 结果 解释 循证护理的实施步骤 第一阶段 寻找并确立证据阶段 系统综述确立问题寻求证据评价证据第二阶段 施证阶段 遵循证据要求进行护理运用证据 制定护理计划评价效果 实施并检测实施结果 确定问题 想找什么证据 收集并列出证据 评价证据 使用最佳证据 评价应用后效果 循证护理的基本要素 循证护理的基本要素获得最佳护理研究证据最新最真实可靠重要临床应用价值护理人员丰富的临床经验和实践技能充分考虑病人的需求 研究证据的来源 原始研究证据二次研究证据数据库Cochrane图书馆 临床疗效研究证据最好最基本来源循证医学评价临床证据临床实践指南美国国立指南库英国指南库加拿大指南库期刊循证医学杂志循证护理杂志 提供与护理相关的最好研究和最新证据的国际性期刊 思考 循证和观察 实验研究的共性和区别 系统综述 是针对某一具体的临床问题系统全面地收集全世界已发表或未发表的临床研究 依据科学的评价标准 筛选出符合质量标准的文章 并用统计学方法进行综合 得到定量的结果 证据 对所获得的证据加以说明 等级 推荐建议 得出可靠的结论 为作出疾病诊治 护理 康复决策提供科学的依据 Cochrane系统综述 国际公认最高质量 系统综述的基本步骤和方法 进行Cochrane系统综述有七个步骤 提出并形成问题 检索并选择研究 对纳入研究的质量问题进行评价 收集提取资料 分析资料并形成结果 结果的解释 系统综述的改进与更新 评估证据的方法 缩小评估范围筛选出密切相关的题录查找选定题录的原文批判性阅读全文 在阅读研究性论文时的思考 研究目的是什么研究的设计和方法与目的相符吗对文献的评论贴切吗对其可靠性和有效性的影响因素做了充分的了解和控制吗解决了提出的研究问题吗其结论与新近的资料相符吗谁曾从事了这项研究你有足够的信息去重复此研究吗 在阅读非研究性论文时的思考 写这篇文章的目的是什么有其他支持证据的资料吗提供了什么新观念 新方法什么形成了这篇论文的基础这篇论文的强处和不足是什么谁写的这篇论文 在阅读综述文章时的思考 作者提供了评价文献的方法吗对文献研究得透彻吗综述回答了提出的问题吗结论与提供的证据相关吗谁作的综述 在阅读临床准则时的思考1 目的制订准则的目的清楚吗该准则针对的人群清楚吗针对的健康状况规定了吗证据收集证据的过程清楚吗对该准则进行了独立的评估吗 在阅读临床准则时的思考2 制订谁发展了该准则所有关键的技能训练都包括在内了吗考虑当地的环境了吗传播清楚怎样传播此准则吗传播过程有效吗 在阅读临床准则时的思考3 实施该准则清楚且易懂吗对重要的例外注意了吗指出了病人怎样被告知选择权吗有评论的期限吗 在阅读临床准则时的思考4 准则的价值有护理结果被影响的证据吗这一结果对病人和委托人重要吗考虑介绍该指南的益处和不足了吗考虑指南传播和实施的费用了吗 系统综述计划书的4个要素研究对象的类型研究的干预措施或进行比较的措施主要的研究结果的类型研究的设计方案 系统综述计划书的内容系统综述的题目背景资料目的检索文献的方法和策略选择合格文献的标准评价文献质量的方法收集和分析数据的方法 对纳入研究的质量问题评价内容 是否详细介绍了研究方法是否说明随机分组序列产生的方法及隐藏方法是否描述并实施了恰当的双盲方法是否事先计算样本大小统计方法是否正确对退出和失访病例和退出理由是否做了详细介绍对阳性结果是否计算了把握度测定结果时有无偏倚 Meta分析的基本概念和方法 Meta分析法是1976年由Glass首先正式提出的是大多数系统综述的最后一个步骤是对资料进行统计学的综合Meta分析法定义 以综合已有的发现为目的 对单个研究结果进行综合的统计学分析方法 利用统计学技术综合多个同类研究结果 对结果变量或某特定方法 措施的效应进行定量分析 基本思想是依靠系统全面地收集全世界已发表或未发表的具有某一可比特性的文献 筛选出符合质量标准者 应用特定的设计和统计学方法进行分析与综合评价 对具有不同设计方法及不同病例数的研究结果进行综合比较得出综合的 可靠的结论 为临床提供质量高 科学性强 可信度大 重复性好的医疗措施 方法 药物 指导临床实践 同时还可为临床科研提供重要信息 优点 通过增大样本量来增加结论的把握度 解决研究结果的不一致性 Meta分析法的基本步骤 提出需要并可能解决的问题 确定检索策略 检索有关文献 评价文献质量 剔除不满足要求的文献 综合分析文献资料 总结报告研究结果 Meta分析法 文献资料综合分析 文献资料综合分析 包括定性分析和定量分析基本步骤是 确定研究效应的统计指标 如计量资料检验统计量t值 u值 F值 相关系数r和计数资料的率 比值比 OR 相对危险度 RR 值等 对多个独立研究进行同质性检验 对具有一致性的统计量进行加权合并 综合估计出平均统计量 对综合估计的统计量进行统计检验和统计判断 最后计算某些统计指标的95 可信区间等 系统综述质量的评价标准 1 题目是否陈述了是RTC的Meta分析或系统综述摘要的目的中是否明确描述了临床问题是否使用了结构式摘要摘要的资料来源中是否列出资料库和其他信息来源摘要的评价方法中是否描述了选择标准 研究特征 评价方法 系统综述质量的评价标准 2 摘要的结果中是否对纳入或排出的RTC进行描述 其定性定量主要结果及亚组分析摘要的结论是否对主要结果加以描述正文的序言中是否明确地描述了临床问题 干预治疗的生物学合理性和进行Meta分析的理由方法部分是否描述了检索情况包括详细介绍资料信息来源 系统综述质量的评价标准 3 有无纳入和排除标准 确定收集对象 干预措施 主要结局 研究设计 有无描述对有关文章的评价标准和过程 如评价时设盲情况 质量评价用什么标准评价结果 提取资料的过程和方法是否描述了研究设计类型 对象特征 干预方案 结局定义 异质性评估 系统综述质量的评价标准 4 定量资料综合方法使用何种统计方法及其使用理由 缺失资料处理和敏感性分析结果中是否包括检索 筛选流程图描述每项试验的特征 如年龄 性别 病人数 干预措施 剂量 疗程 随访时间等 定量资料综合的结果报告 包括可信区间 ITT分析讨论部分对关键结果进行概括 根据得到的证据总和和讨论结果 描述潜在偏倚 提出将来研究方向 学习目标2 写出临床实践指南的定义叙述循证护理证据的评价要点叙述评价最佳研究证据的质量的标准解释Stetler的研究应用模式的过程 证据的应用 循证护理证据的评价内在真实度 真实程度研究设计是否严谨 RCT研究对象是否具有代表性合适的纳入和排除标准样本量合适观察结果是否真实测试结果的精确性和重复性测试指标对测试结果的敏感性和特异性用盲法判断研究结果资料的收集和整理的客观性统计分析方法是否正确外在真实性 代表性和推广性Meta分析 McMaster循证医学中心随机对照试验 RCT 质量评价标准 是否随机分配形成实验组受试者不知道试验分组情况试验者不知道试验分组情况所有的测量结果都被描述和分析用 盲法 进行实验组的效果评价对照组和实验组入选条件等同研究者根据研究目的 对实验组进行干预 而对照组不接受干预实验组与对照组的测量工具及评价方法一致变量的测量方法可靠分析资料的统计方法恰当注 5个或5个以上 是 研究入选RCT 少于5个只作描述性总结 临床护理指南的运用 临床护理指南 clinicalpracticeguideline CPG 是针对特定的临床情况 系统制定出帮助临床人员作出恰当处理的指导性意见 临床实践指南的形成过程 明确目的和意义成立小组对文献的系统综述形成指南对指南草案进行评审周期性的回顾和更新该指南 证据的等级和推荐意见的级别 对多项RCT的系统综述 a 单项RCT 95 CI较窄 b 多项队列研究的系统综述 a 单项队列研究 b 结局研究 c 多项病例对照研究的系统综述 a 单项病例对照研究 b 系列个案分析 描述性研究及质量较差的病例对照研究 未经分析评价的专家小组报告或意见 证据的等级和推荐意见的级别 A级 证据极有效 可推荐给所有临床人员B级 证据有效 可建议推荐给临床人员C级 证据在一定条件下有效 研究结果在应用时应谨慎D级 证据的有效性受到相当的限制 只在较窄的范围内有效 应用时有较多限制E级 证据未建立有效性 护理领域证据的独特性 护理学科证据的特点 证据的多元性最佳证据 RCT但RCT有时既不可能也不