老年社区获得性肺炎特点PPT.ppt

社区获得性肺炎 1 PPT学习交流 内容提要 基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价 2 PPT学习交流 内容提要 基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价 3 PPT学习交流 定义 社区获得性肺炎 communityacquiredpneumonia CAP 指在医院外罹患的感染性肺实质 含肺泡壁及广义上的肺间质 炎症 包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 4 PPT学习交流 CAP与HAP的区别 CAP 住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症HAP 住院48小时以后出现的肺部炎症CAP与HAP的发生率 7 8 1 5 PPT学习交流 呼吸道感染是临床最常见的感染之一CAP是最常见的呼吸道感染之一众多因素导致CAP患者构成及流行病学发生显著改变 现状 变迁 我国人口结构老龄化 老年CAP患者逐年增多 老年CAP患者常存在误吸 吸入性肺炎患者逐年增多 支原体 衣原体等非典型病原体检出手段改进 非典型病原体检出率逐年增加 抗菌药物广泛应用合并其他疾病的比率增高 细菌耐药率逐年增加 6 PPT学习交流 CAP诊治面临新挑战 病原的多样化 不致病 的微生物发现具有致病性新病原的出现 军团菌 SARS细菌耐药成为日益普遍的现象 PRSP 7 PPT学习交流 内容提要 基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价 8 PPT学习交流 CAP临床诊断依据 新近出现的咳嗽 咳痰 或原有呼吸道疾病症状加重 并出现脓性痰 伴或不伴胸痛发热肺实变体征和 或 湿性罗音WBC 10 109 L或 4 109 L 伴或不伴核左移胸部X线检查示片状 斑片状浸润性阴影或间质性改变 伴或不伴胸腔积液 9 PPT学习交流 CAP临床诊断依据 以上1 4项中任何一款加第5项 并除外肺结核 肺部肿瘤 非感染性肺间质性疾病 肺水肿 肺不张 肺栓塞 肺嗜酸性粒细胞浸润症 肺血管炎等 可建立临床诊断 排除诊断非常重要 10 PPT学习交流 常见的CAP致病菌 肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌 青壮年 无基础疾病 11 PPT学习交流 老年人 有基础疾病 肺炎链球菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌革兰氏阴性杆菌 12 PPT学习交流 不需要住ICU的重症肺炎 肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌革兰氏阴性杆菌混合感染 厌氧菌 呼吸道病毒 13 PPT学习交流 需要住ICU的重症肺炎 肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌革兰氏阴性杆菌军团菌呼吸道病毒 14 PPT学习交流 中国成人CAP监测资料 总共入选665例病人 11 5 为混合感染 主要为非典型病原 刘又宁等 中华结核和呼吸杂志2006 29 1 3 8 肺炎支原体 肺炎链球菌 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌 肺炎克雷伯菌 金葡菌 铜绿假单胞菌 卡他莫拉菌 15 PPT学习交流 目前CAP常用检测手段 16 PPT学习交流 病原学检测结果诊断 确定 血或胸液培养到病原菌 经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度 105CFU ml 半定量培养 BALF标本 104CFU ml 防污染毛刷或防污染BALF标本 10 CFU ml 呼吸道标本培养到肺炎支原体 肺炎衣原体 嗜肺军团菌 血清肺炎支原体 肺炎衣原体 嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化 增高或降低 同时肺炎支原体抗体滴度 补体结合试验 1 64 肺炎衣原体抗体滴度 微量免疫荧光试验 1 32 嗜肺军团菌抗体滴度 间接荧光抗体法 1 128 嗜肺军团菌I型尿抗原检测 酶联免疫测定法 阳性 血清流感病毒 呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化 增高或降低 肺炎链球菌尿抗原检测 免疫层析法 阳性 儿童除外 17 PPT学习交流 病原学检测结果诊断 有意义 合格痰标本培养优势菌中度以上生长 合格痰标本细菌少量生长 但与涂片镜检结果一致 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 3天内多次培养到相同细菌 血清肺炎衣原体IgG抗体滴度 1 512或IgM抗体滴度 1 16 微量免疫荧光法 血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1 320或间接荧光试验IgG抗体 1 1024 18 PPT学习交流 病原学检测结果诊断 无意义 痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌 如草绿色链球菌 表皮葡萄球菌 非致病奈瑟菌 类白喉杆菌等 痰培养为多种病原菌少量 生长 19 PPT学习交流 细菌学监测的患者群 门诊患者不推荐进行细菌学检查住院患者应行细菌学检查 尤其是怀疑特异性病原体感染或危重患者个体 预测更换抗生素的可能和 或改善患者预后的可能 20 PPT学习交流 内容提要 基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价 21 PPT学习交流 何谓严重感染 严重全身感染 Severesepsis Sepsis伴有器官功能不良 或 和 低灌注 或 和 低血压的征象代谢性酸中毒 急性精神状态改变 少尿或者急性呼吸窘迫综合症 22 PPT学习交流 收入ICU 重症肺炎诊断标准 主要标准 1条 需有创机械通气有脓毒症 休克 需要血管活性药 IDSA ATSGuidelinesforCAPinAdults CID2007 44 Suppl2 S27 23 PPT学习交流 收入ICU 重症肺炎诊断标准 次要标准 3条 呼吸频率 30次 分PaO2 FiO2比值 250多肺叶浸润 24 48小时病变范围扩大 50 意识障碍 定向力差氮质血症 BUN水平 20mg dL 白细胞减少 WBC 4000 mm3 血小板降低 Pt 100 000 mm3 低体温 T 36 C 低血压 需要强力液体复苏 IDSA ATSGuidelinesforCAPinAdults CID2007 44 Suppl2 S27 24 PPT学习交流 内容提要 基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价 25 PPT学习交流 CAP治疗 门诊病人既往健康1青霉素 阿莫西林2阿奇霉素 大环内酯类 3呼吸喹诺酮类老年人有基础疾病或近3月用过抗生素 1呼吸氟喹诺酮类 拜复乐 左氧 2 内酰胺类 联合大环内酯类 ClinicalInfectiousDisease2007 44 S27 72 26 PPT学习交流 内酰胺类耐药肺炎链球菌感染 危险因素年龄 大于65岁或小于2岁抗生素应用 3月内用 内酰胺类酗酒患有内科其他疾病疾病或治疗使免疫抑制剂接触过在日间护理中心的小孩 ClinicalInfectiousDisease2007 44 S27 72 27 PPT学习交流 基础疾病的详细描述 慢性心肺肝肾疾病糖尿病酗酒恶性肿瘤没有脾脏免疫抑制3月内抗生素应用 ClinicalInfectiousDisease2007 44 S27 72 28 PPT学习交流 住院病人 普通病房呼吸氟喹诺酮类 拜复乐 加替沙星 左氧沙星 推荐度强 1级证据 内酰胺类联合大环内酯类 推荐度强 1级证据 推荐 内酰胺类 头孢噻肟 头孢曲松 氨苄西林 特定病人可厄他培南 ClinicalInfectiousDisease2007 44 S27 72 CAP治疗 29 PPT学习交流 IDSA ATS2007CAP治疗 住院病人 ICU病房 内酰胺类 联合阿奇霉素或氟喹诺酮 推荐度强 铜绿假单胞菌 内酰胺类 联合环丙或左氧 内酰胺类 联合氨基糖苷和阿奇霉素 内酰胺类 联合氨基糖苷和抗假单胞菌氟喹诺酮MRSA 加用万古霉素 利奈唑胺 斯沃 替考拉宁 头孢噻肟 头孢曲松或氨苄西林 舒巴坦 抗肺链和假单胞菌活性的哌拉西林 他唑巴坦 头孢吡肟 亚胺培南或美罗培南 ClinicalInfectiousDisease2007 44 S27 72 30 PPT学习交流 广谱强效覆盖常见病原体 且不易导致耐药等众多优势使氟喹诺酮类被称为呼吸氟喹诺酮因此 2007年IDSA ATS的CAP指南在门诊 住院及ICU患者中均推荐使用呼吸氟喹诺酮类 31 PPT学习交流 静脉转口服治疗和出院 血流动力学稳定 临床改善后 有功能正常的胃肠道消化口服药物病人应当由静脉给药改为口服给药一旦患者的临床稳定 没有其他进展性医学问题且有一个安全的环境继续休养 应当出院 ClinicalInfectiousDisease2007 44 S27 72 32 PPT学习交流 治疗的时间 停药前考虑治疗至少5天退热后48 72小时不多于一项CAP相关的体征未稳定如果起始治疗没有针对目标病原菌或肺外感染 需要考虑较长的治疗疗程 ClinicalInfectiousDisease2007 44 S27 72 33 PPT学习交流 其他 糖皮质激素的应用 指征 重症肺炎液体复苏后仍持续低血压剂量 疗程 7天 注意严格控制血糖 34 PPT学习交流 内容提要 基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价 35 PPT学习交流 经验性抗生素治疗步骤 留取培养标本 根据临床症状 病房细菌耐药性资料以及治疗指南选择广谱抗生素 制定经验性治疗方案 获得培养结果并分析微生物学资料临床结果 上述资料调整治疗方案再次对患者病情进行评价 36 PPT学习交流 疗效评价 体温 WBC 痰 胸片意识 氧合 气道阻力 肺顺应性一般情况免疫状况重要脏器功能营养情况咳痰能力 37 PPT学习交流 治疗评价 1 2 3 7days 接受了起始正确抗生素治疗的患者 临床参数的改善在第一周最为明显超过7天的抗生素治疗后 在体温 WBC 氧合等方面极少有进一步的改善前3天的改善与住院生存率相关缺乏临床改善 尤其动脉氧合 预示死亡率的增加 38 PPT学习交流 影响肺炎消散速度的因素 病原体不同病原体肺炎X线的演变速度病原体最初的X线恶化X线消散残留异常阴影肺炎链球菌 无菌血症 偶见1 3月罕见肺炎链球菌 伴菌血症 多见3 5月25 35 金葡菌多见3 5月常见流感嗜血杆菌偶见1 5月偶见其他G 杆菌偶见3 5月10 20 莫拉卡他菌罕见1 3月少见军团杆菌多见2 6月25 肺炎支原体罕见2 4月罕见衣原体属罕见1 3月10 20 39 PPT学习交流 影响肺炎消散速度的因素 年龄 50y4周内吸收90 50y4周内吸收30 严重程度轻中症CAP3 4周重症CAP10周 40 PPT学习交流 影响肺炎消散速度的因素 基础疾病免疫状态 41 PPT学习交流 肺部感染微生物治疗疗程 感染病原或类型疗程肺炎链球菌肺炎热退后3 5天 最短5天 肠杆菌科