咳嗽咳痰的药物处理课件.ppt

咳嗽的诊断与治疗指南 2009版 解析 1 背景 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组自2008年起对 咳嗽的诊断和治疗指南 草案 进行修订 2009年6月公布 基本保留原指南的结构与内容 只在局部作了调整与改动 2 咳嗽是临床上常见的病症 特别是慢性咳嗽大约占呼吸专科门诊的20 30 但临床误诊 误治率高 给患者的工作 生活和学习带来严重困扰 为此 中华医学会呼吸病学分会哮喘学会联合耳鼻喉科 消化内科的专家 并与美国 日本呼吸科领域的专家就指南内容进行了交流 以提高2009版指南的专业性与权威性 3 咳嗽的定义 是机体的防御反射 有利于清除呼吸道分泌物和有害因子 但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作 生活和社会活动造成严重的影响 4 5 1 鼻后滴流综合征 PNDS PNDS最早由美国学者提出 指鼻炎或鼻窦炎引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位 导致以咳嗽为主要表现的综合征 2006年 美国胸科医师学会 ACCP 咳嗽指南委员会修订第2版美国咳嗽诊治指南时 由于尚无法明确上呼吸道疾病导致的咳嗽是通过鼻后滴流途径 还是疾病对上呼吸道结构的刺激或导致炎症直接刺激咳嗽受体 建议用 上气道咳嗽综合征 UACS 替代PNDS 尽管引入了UACS诊断术语 但2009版指南同时保留了PNDS的诊断术语 一方面是考虑指南的连续性 另一方面是对于部分具有典型鼻后滴流感的患者 PNDS的诊断名词比较形象易懂 6 2 支气管内膜结核在国内 以咳嗽为主要症状的支气管结核并不少见 2005版指南首次将支气管结核纳入慢性咳嗽病因 但实际上 支气管并无 内膜 这一解剖结构 因此 2009版指南摒弃了这个不规范的术语 用 气管 支气管结核 取而代之 7 3 咳嗽变异型哮喘鉴于目前国内文献对 coughvariantasthma 的译法尚未统一 采用 咳嗽变异型哮喘 或 咳嗽变异性哮喘 者均有 2009版指南统一称为 咳嗽变异性哮喘 8 咳嗽的分类 咳嗽 咳嗽病程 临床表现 干咳 无痰或痰量少的咳嗽 湿咳 有痰咳嗽 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 中华结核和呼吸杂志 2005 28 11 738 44朱元珏 陈文彬主编 呼吸病学 北京 人民卫生出版社 2002 P254 9 急性咳嗽 亚急性咳嗽 慢性咳嗽 咳嗽 病史 检查 急性支气管炎急性鼻窦炎过敏性鼻炎慢性支气管炎急性发作支气管哮喘 简称哮喘 感冒后咳嗽 又称感染后咳嗽 细菌性鼻窦炎哮喘 肺炎肺结核肺癌慢性咳嗽 10 有痰咳嗽 痰 加重 导致 咳嗽 传统观点 有痰咳嗽主要是多痰导致的咳嗽 并且咳嗽频率和强度不大 镇咳没有必要 只要祛痰就可以有效镇咳 新认识 咳嗽敏感性升高是有痰 COPD 患者咳嗽的重要因素 而非仅仅是继发于过多的气道分泌物 11 咳嗽敏感性与痰量无相关性 DohertyMJ etal Thorax2000 55 643 9 辣椒素咳嗽激发试验 测定咳嗽敏感性的简单 重复性高的实验室方法 采用吸入辣椒素后患者咳嗽 5次的最低激发浓度 C5 表示咳嗽的敏感性 C5值越小 咳嗽敏感性越高 12 有痰咳嗽是否进行镇咳治疗尚存争议 对于常常伴有痰液的咳嗽患者如COPD或支气管扩张是否应当进行镇咳治疗尚存在争议最新研究证实 COPD和支气管扩张患者存在咳嗽反射增强COPD患者的痰量与咳嗽严重度或咳嗽敏感性 C5 无相关性咳嗽敏感性升高是COPD患者咳嗽的重要因素 而非仅仅是继发于过多的气道分泌物因此 COPD患者那部分过多的咳嗽可能与咳嗽反射增强相关 DohertyMJ etal Thorax2000 55 643 9 TorregoA etal Thorax 2006 61 8 706 9 13 主要内容 咳嗽 咳痰研究进展UACS 各类咳嗽的常见病因有痰咳嗽是否进行镇咳治疗临床上常见的咳嗽 咳痰药物咳嗽 咳痰的药物治疗选择惠菲宁在咳嗽治疗中的临床应用 14 常用镇咳药分类 江明性主编 新编实用药物学第2版 科学出版社 404 405刘又宁主编 呼吸系统疾病治疗学 科学出版社 2005 259 260 MathysHetal JIntMedRes1983 11 92 100 世界卫生组织 WHO 认为 右美沙芬是一种可取代可待因的中枢镇咳药 15 临床上常用咳嗽药的复方制剂 临床上常采用中枢镇咳药右美沙芬 可待因与减充血剂 第一代抗组胺药 退热药制成的复方制剂或中药复方制剂 美敏伪麻口服液 复方磷酸可待因溶液 酚麻美敏片 胶囊 右美沙芬 伪麻黄碱 马来酸氯苯那敏 可待因 伪麻黄碱 马来酸氯苯那敏 右美沙芬 伪麻黄碱 马来酸氯苯那敏 对乙酰氨基酚 复方甘草合剂 甘草流浸膏 复方樟脑汀 16 复方止咳药vs 单一止咳成分 复方止咳药止咳的同时缓解鼻后滴流感 鼻塞 打喷嚏等多种伴随症状尤适用于伴有多种症状的感冒咳嗽等疾病药物直接还可发挥协同作用 增强疗效或减少不良反应 单一止咳成分仅针对咳嗽症状的缓解 对伴随的其他无效 17 常用祛痰药 单药成分 单药成分的作用较为单一 使用的目的是使痰液容易咳出 偶引起恶心 胃肠不适 剂量过大时 可引起恶心 呕吐 甚至胃痛 不良反应 作用机理 分类 恶心性祛痰药 恶心性祛痰药 氯化铵 愈创木酚甘油醚 刺激胃粘膜 反射性引起呼吸道分泌增加 适应证 支气管炎 慢性化脓性支气管炎 支气管扩张 肺脓肿等 急性呼吸道感染时痰液粘稠 不易咳出者 胃肠道不适 偶有皮疹等过敏反应 粘液调节剂 氨溴索 促进粘液和浆液的分泌 降低痰液粘滞度 急 慢支 支气管哮喘 肺结核等 刺激胃粘膜 反射性引起呼吸道分泌增加 溴己新 黏液溶解药 破坏类粘蛋白的酸性粘多糖结构 使分泌物粘滞度下降 急 慢支 支气管哮喘 肺结核 支气管扩张等 偶有恶心 胃肠道不适 刘又宁主编 呼吸系统疾病治疗学 北京 科学出版社 2005 265 270 18 常用祛痰药 复方制剂 多为糖浆主要复合麻黄碱 氯苯那敏和中药成分 如桔梗 薄荷等 常见制剂敌咳糖浆 氯化铵 麻黄碱 桔梗流浸膏 愈咳糖浆 愈创木酚甘油醚 氯苯那敏 薄荷脑 咳嗽糖浆 桔梗 贝母 薄荷 刘又宁主编 呼吸系统疾病治疗学 北京 科学出版社 2005 265 270 19 主要内容 咳嗽 咳痰研究进展UACS 各类咳嗽的常见病因有痰咳嗽是否进行镇咳治疗临床上常见的咳嗽 咳痰药物咳嗽 咳痰的药物治疗选择惠菲宁在咳嗽治疗中的临床应用 20 ACCP指南 咳嗽的一体化处理方案 咳嗽的治疗需重点针对UACS PratterMR Chest 2006 129 222S 231S 21 权威指南推荐 UACS应当给予针对这一病因的特殊治疗 美国最新ACCP咳嗽与诊治指南 对疑诊为UACS的患者应首选第一代抗组胺药 伪麻黄碱经验性治疗 急性UACS 感冒咳嗽 可用第一代抗组胺药和减充血剂组合制剂治疗用非镇静的第二代抗组胺药治疗无效 建议不要使用 慢性UACS 慢性咳嗽患者应当进行UACS经验性治疗 因为特异性治疗相关的咳嗽改善或缓解是确诊UACS的重要因素 PratterMR Chest 2006 129 72S 74S PratterMR Chest 2006 129 222S 231S 22 感冒咳嗽首选第一代抗组胺药和伪麻黄碱治疗 咳嗽明显者选用中枢镇咳药如右美沙芬 中国首部 咳嗽的诊断与治疗指南 UACS是感冒咳嗽的首要原因 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 中华结核和呼吸杂志 2005 28 11 738 44 PratterMR Chest 2006 129 63S 71S 因此 UACS首选第一代抗组胺药 扑尔敏 伪麻黄碱 中枢镇咳药 右美沙芬 治疗 权威指南推荐 UACS应当给予针对这一病因的特殊治疗 23 右美沙芬 中枢镇咳药的首选 右美沙芬与可待因疗效相当或优于可待因 但不良反应更少 无呼吸抑制和成瘾性 成瘾性耐受性呼吸抑制便秘过量误服危险性 未见报道未见报道未见报道未见报道低 长期应用出现长期应用出现过量服用出现常见高 起效时间达峰时间持续作用时间 右美沙芬15 30分钟30分钟3 6小时 可待因30 45分钟60分钟4 6小时 24 A D是开始慢性咳嗽经验性治疗的首选 ACCP指南 慢性咳嗽经验一体化治疗的推荐方案 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂NAEB 非哮喘性嗜酸细胞支气管炎 PratterMR Chest 2006 129 222S 231S 即使对于慢性咳嗽 ACCP指南也未推荐祛痰剂的使用 25 因此 1 针对UACS引起的各类咳嗽 A D优于祛痰剂或单独镇咳 2 A D是UACS的首选治疗方案 咳嗽明显时可加用中枢镇咳药 26 主要内容 咳嗽 咳痰研究进展UACS 各类咳嗽的常见病因有痰咳嗽是否进行镇咳治疗临床上常见的咳嗽 咳痰药物咳嗽 咳痰的药物治疗选择惠菲宁在咳嗽治疗中的临床应用 27 惠菲宁的主要成分及药理作用 马来酸氯苯那敏 扑尔敏 A 抑制腺体分泌 减少鼻液后流对咽喉部的刺激以及抗胆碱能活性盐酸伪麻黄碱 D 选择性地收缩血管 减轻水肿 充血对呼吸道的影响氢溴酸右美沙芬 通过抑制咳嗽中枢 有效控制咳嗽 28 惠菲宁治疗UACS疗效确切 惠菲宁治疗UACS效果良好且优于复方甘草片 P 0 05 纳入80例年龄18 65岁 确诊为UACS患者 随机分为治疗组 服用惠菲宁 和对照组 服用复方甘草片 观察14天 惠菲宁征文比赛文章 李建明 惠菲宁治疗上呼吸道咳嗽综合征40例临床观察 29 惠菲宁联合中药制剂治疗急性上呼吸道感染效果显著 惠菲宁能较快缓解上呼吸道感染症状 3天即可明显看到治疗效果 5天时多数患者症状明显缓解或消失 惠菲宁征文比赛文章 杨建坤 美敏伪麻溶液对急性上呼吸道感染的治疗作用 100例上呼吸道感染成人分为对照组 n 48 临床应用清开灵 板蓝根 发热时给予退热治疗 治疗组 n 52 在对照组基础上加用惠菲宁10ml口服3 4次 日 30 惠菲宁是感染后咳嗽治疗的良好选择 78例感染后咳嗽的患者随机分为治疗组和对照组 对照组口服酮替芬片1mgBid 7d 阿奇霉素片0 5Qd 3d 治疗组口服惠菲宁10mLTid 7d 阿奇霉素片0 5Qd 3d 按咳嗽症状得分在7天后评价疗效 P 0 01 惠菲宁征文比赛文章 许先荣 等 美敏伪麻溶液治疗感染后咳嗽临床疗效观察 31 惠菲宁在慢性咳嗽治疗中的应用 惠菲宁联合中成药治疗慢性咳嗽疗效更显著 120例持续咳嗽8周 3各月的慢性咳嗽患者 随机分成三组 每组40例 1 惠菲宁联合贝羚胶囊组 2 惠菲宁组 3 贝羚胶囊组 治疗4周 惠菲宁征文比赛文章 殷少军 等 慢性咳嗽患者中西药联合治疗的临床研究 32 惠菲宁不良反应少 安全性良好 不良反应发生率 嗜睡 口苦 乏力 403020100 n 63 何庆 等 华西药学杂志 2000 15 2 136 137 6 3 1 6 1 6 不良反应少而轻 勿需处理或中断治疗 33 Q 惠菲宁是否含有蔗糖 糖尿病是否能用 惠菲宁成人和儿童制剂都含有蔗糖 每10ml惠菲宁含糖量为3克 折合成热量为11 67千卡 糖尿病患者并非完全不能摄入蔗糖 而是要控制饮食热量 在每日服用3次 每次10ml惠菲宁的情况下其中所含蔗糖的热量为35 01千卡 而一根香蕉 100g 热量为91千卡 杨月欣 王光亚 潘兴昌等主编 中国食物成分表 第一版 北京 北京大学医学出版社 2004 95 34 Q 惠菲宁是否含有蔗糖 糖尿病是否能用 中国营养学会对于成人的每日能量推荐摄入量 RNI 杨月欣 王光亚 潘兴昌等主编 中国食物成分表 第一版 北京 北京大学医学出版社 2004 339 葛可佑主编 中国营养科学全书 第一版 北京 人民卫生出版社 2004 1550 可见每天服用惠菲宁所含蔗糖热量占日推荐摄入量的1 09 1 67 35 惠菲宁用法用量 惠菲宁 常规 每次10ml儿童2 3岁 每次1 5 2m