困难气道课件.ppt

困难气道评估和处理 在与麻醉有关的死亡病例中 因严重困难气道处理失败者大约占30 气道困难程度越高 患者发生严重并发症如脑损害或死亡危险性就越大 美国麻醉医师学会调查 93 的麻醉事故是由不良呼吸系统事件所引发 并且气管插管失败是首要原因 麻醉中气道管理的重要性 通气管理是麻醉医师的基本技能和重要任务 目的 认识困难插管的危险性明确困难插管和困难通气的危险因素掌握如何处理已知和未知的插管困难理解如何处理不能插管不能通气情况 ASA困难气道管理指南用于处理困难气道和降低由于困难气道发生不良后果的可能性与困难气道相关的不良后果包括 牙齿损伤 口腔粘膜损伤 气道损伤 气管切开 缺氧性脑损伤 心跳骤停 死亡 指南 困难气道临床指南是什么 是一系列用于帮助临床医生在处理可能有困难气道患者时的建议和决策树 其目的是减少不良后果发生的可能性 希望指南可以帮助您在考虑如何以最安全的措施实施气管插管时提供决策 指南 指南 ASA 提供了对于存在潜在的困难气道的患者进行麻醉时 从术前到术后 的操作建议 以及其相应的循证医学证据 指南的目的是指导操作者在所有时间都能保持患者气道通畅 该法则于1993年的使用 医疗事故索赔中 呼吸事件 的数量下降了近40 指南 ASA困难气道规程1993版2003版区别 1 是否存在困难通气 列在气道管理基本问题评估的第一项 并增加了一项 是否可能气管切开困难 2 增加了在困难气道管理中尽可能保证病人的氧供 3 在基本处理方法的优势和可行性选择中 在无创技术之前增加了清醒插管和全麻诱导后插管的对比项 4 在急诊气道和非急诊气道应用喉罩时 喉罩既可以作为通气装置也可成为气管插管的通道 同时把清醒置入喉罩和麻醉诱导后置入喉罩合并成一项 5 取消再次插管尝试 6 急诊气道的无创处理中增加了硬质支气管镜 中华医学会麻醉学分会组织专家组 在参考国外近年困难气道管理指南的基础上 结合国情和国内的临床经验起草和制定了困难气道管理专家意见 目的是为我国临床麻醉中的困难气道处理提出指导性意见 使困难气道的处理规范 便捷 准确 有利于降低脑损伤 呼吸心跳骤停 不必要地气管切开 气道损伤以及牙齿损伤等不良后果的发生率 指南 困难气道管理专家共识 2009 中华医学会麻醉学分会专家组成员 邓晓明朱也森左明章李士通田鸣 执笔 吴新民 指南 困难气道的定义困难气道的分类困难气道的管理 麻醉前评估 建立气道的工具 困难气道的处理流程 提纲 困难气道的定义具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时遇到了困难 上呼吸道梗阻 或气管插管时遇到了困难 或两者兼有的一种临床情况 困难面罩通气 difficultmaskventilation DMA 困难气管插管 difficultintubation DI 指南 定义 困难面罩通气 difficultmaskventilation 定义 麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和 或合适的通气 使面罩纯氧正压通气的患者无法维持SpO2在92 以上 原因 面罩密封不好 过度漏气 或气体出入阻力过大等 体征 包括 但不限于 看不到或不适当的胸部运动 听不到或不适当的呼吸音 听诊有严重梗阻的体征 紫绀 胃胀气或胃扩张 SpO2降低 没发现或不适当的呼末二氧化碳 肺量计监测不到呼出气流或呼出气流不足 以及与缺氧和高二氧化碳相关的血流动力学改变 如高血压 心动过速 心律失常等 指南 分类 困难通气 单人双手托下颌法 指南 指南 双人托下颌法 最大努力托下颌法 困难气管插管 difficultintubation 困难喉镜显露 用常规喉镜 经过多次努力后仍不能看到声带的任何部分 发生率为1 18 喉镜显露分级 级 困难气管插管 无论存在或不存在气管病理改变 气管插管需要多次努力 发生率为1 4 喉镜显露分级 插管失败 在多次插管努力后未能插入气管导管发生率为0 05 0 35 喉镜显露分级 级 指南 分类 困难插管 麻醉医生的噩梦 发生的概率面罩无法通气0 08 5 Mallampati 或 级1 5 8 插管困难 3次插管 1 1 3 8 气管插管不成功0 05 0 35 通气和插管均失败0 0001 0 02 通气和插管均失败0 0001 0 02 困难插管 非急症气道困难气道急症气道 指南 分类 非急症气道 仅有困难气管插管而无困难面罩通气的情况下 病人能够维持满意的通气和氧合 能够允许有充分的时间考虑其他建立气道的方法 将这种单纯的困难插管气道定义为非急症气道 指南 分类 急症气道 困难面罩通气兼有困难气管插管时 病人处于紧迫的缺氧状态 必须紧急建立气道 这种不能正压通气同时可能合并困难气管插管的气道定义为急症气道 不能面罩通气又不能气管插管可导致气管切开 脑损伤和死亡的严重后果 指南 分类 困难气道的评估所有病人都必须在麻醉前访视时对是否存在困难气道做出评估 了解病史 打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史 麻醉 手术史 气道手术史 头颈部手术史 放疗史 指南 评估 常用体检评估气道的方法1 咽部结构分级 改良Mallampati分级或称 马氏分级 分级观察到的结构 级可见软腭 咽腔 悬雍垂 咽腭弓 级可见软腭 咽腔 悬雍垂 级仅见软腭 悬雍垂基底部 级看不见软腭 指南 评估 可见咽峡弓 软腭和颚垂 可见咽峡弓 软腭 但颚垂被舌根部掩盖而不可见 仅可见软腭 仅可见硬腭 指南 评估 困难气道 困难气道 Mallampati分级 2 张口度 InterincisorDistence 不能够将口张开 上下门齿间距小于3cm 无法置入喉镜 导致困难喉镜显露 指南 评估 3 甲颏距离 ThyromentalDistance 头在伸展位时 测量自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离 该距离受许多解剖因素 包括喉的位置的影响 成人正常值在6 5cm以上 如果小于6cm 提示气管插管可能遇到困难 指南 评估 4 下颚前伸幅度 Relationofmaxillaryandmandibularincisors 下颚骨活动性的指标 能反映上下门齿间的关系 如果病人的下门齿前伸能超出上门齿 通常气管插管是容易的 如果病人前伸下颚时不能使上下门齿对齐 插管可能会困难 下颚前伸幅度越大 喉部显露就越容易 下颚前伸幅度越小 易发生前位喉 喉头高 而致气管插管困难 指南 评估 5 头颈运动幅度 Rangeofmotionofheadandneck 寰椎关节的伸展度反映头颈运动的幅度 伸展幅度愈大就愈能使口轴接近咽轴和喉轴 在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查 检查方法 1 让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动 然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展运动 2 直立位 眼向天花板看 向下看 角度 120o 90o时可能出现困难气道 指南 评估 6 喉镜显露分级 LaryngoscopicViewGradingSystem Cormack和Lehane把喉镜显露声门的难易程度分为四级分级观察到的结构 级可见大部分声门 级只见声门的后缘 级只见会厌 级会厌也看不见 指南 评估 可见大部分声门 只见声门的后缘 只见会厌 会厌也看不见 指南 评估 困难气道 会厌不能显露 声门不能显露 指南 评估 其他提示困难气道的因素 上门齿过长 小下颌 上颚高度拱起变窄 下颚空间顺应性降低 颈短粗 肥胖 肢端肥大症 指南 评估 这些方法预测困难气道都具有一定的敏感性和特异性 但单一方法还不能预测所有的困难气道 在临床上应综合应用 指南 评估 SN 短颈RM 小下颌PI 门齿突出困难插管的概率RockeDA etal Anesthesiology 1992 77 67 7 25 20 15 Langeron等对1502例病人进行了前瞻性观察研究 发现 1 在成年人中 困难面罩通气的发生率为5 2 在气管插管困难的病人中 困难气道通气发生率较高 3 麻醉医师很难预测困难面罩通气 4 年龄大于55岁 体重指数大于26kg m2 牙齿缺损 嘴唇上有胡子或络腮胡子 打鼾病史 这五项都是相对独立的困难面罩通气危险因素 指南 评估 ASA术前气道检查内容 预料的 未预料的困难气道是否进行气道评估 是否预测困难气道 处理思路不同 结果不同 已预料的困难气道处理困难插管的思路 维持自主通气 防止转成急症气道 未预料的困难气道解决通气困难的思路 立即恢复通气 挽救生命 指南 评估 非急症气道工具1 常规直接喉镜及各种型号和尺寸的镜片2 各种可视喉镜3 管芯类 Stylets 4 光棒 LightWand 5 可视硬质管芯类 RigidFiberopticStylets 6 喉罩 LaryngealMaskAirwayLMA 7 纤维气管镜辅助插管 指南 建立气道 常规直接喉镜 常规直接喉镜 带弯头的光纤喉镜片 各种便携式可视喉镜 VideoandLaryngoscope HC视频喉镜 可视喉镜 Glidescope 困难气道插管辅助用于引导气管插管换管 管芯类 光棒类 光棒类 Discopo观察用内窥镜 Shikani视可尼 硬质纤维气管镜 可视光棒类 Shikani视可尼 硬质纤维气管镜 LMA 喉罩 纤维 支 气管镜 清醒患者FOB引导经口气管插管 纤维气管镜 纤维气管镜辅助气管插管 清醒患者FOB引导经鼻气管插管 建立气道 急症气道工具1 面罩正压通气2 喉罩3 食管 气管联合导管 EsophagealTrachealCombitube 4 环甲膜穿刺置管和通气装置 指南 建立气道 指南 双人托下颌法 最大努力托下颌法 LMA 喉罩 食管 气管联合导管 喉通气管 盲插管 双腔 环甲膜穿刺置管 环甲膜穿刺 环甲膜穿刺 环甲膜穿刺套装 适用于急救中的环甲膜穿刺术 快速建立通气整体设计 拆包装即用红色阻挡提示阀 避免穿刺过深无刃穿刺针设计利用张力穿刺 减少创伤 无需缝合一次性使用 指南 建立气道 麻醉前评估根据是否预料为困难气道 将处理流程分为两类 以便明确目标 区别对待 指南 困难气道处理流程 已预料的困难气道分析困难气道的性质选择适当的技术防止通气困难的发生 指南 困难气道处理流程 告知患者并知情同意 充分理解和配合 有经验的高年麻醉医师主持气道管理 并有一名助手参与 确定首选方案和至少一个备选方案 当首选方案失败时迅速采用备选方案 采用熟悉的技术和气道器具 首选微创方法 在气道处理开始前充分面罩吸氧 指南 困难气道处理流程 尽量选择清醒气管插管 保留自主呼吸 防止可预料的困难气道变成急症气道 镇静镇痛和充分的表面麻醉下 面罩给氧 并尝试喉镜显露 能看到声门的 可以直接插管 或快诱导插管 指南 困难气道处理流程 显露不佳者 可调换合适的喉镜片结合插管探条 喉镜至少能看到会厌 纤维气管镜辅助 经口或经鼻 或传统的经鼻盲探插管等 也可采用视频喉镜改善显露 或试用插管喉罩 整个过程中要确保呼吸和氧合 SpO2 92 以保证病人生命安全为首要目标 指南 困难气道处理流程 反复三次以上未能插管成功时 为确保病人安全 推迟或放弃麻醉和手术也是必要的处理方法 待总结经验并充分准备后再次处理 指南 困难气道处理流程 已预料的困难气道流程 清醒 表面麻醉保留自主呼吸 喉镜试显露 直接插管或全麻诱导 插管成功 无创方法 取消手术 有创方法 可见声门 看不见声门 插管失败 未预料的困难气道麻醉前评估未发现困难气道时 也不能排除困难气道的发生 而且未预料的困难气道在全麻诱导后更具危险性 指南 困难气道处理流程 1 预防 可以将快速诱导分成两步给药 首先是试验量的全麻药使患者意识消失 但保留自主呼吸 2 常规行通气试验 在主要的全麻诱导药物和肌松药给入之前 测试是否能够实施控制性通气 不能控制通气者 不要盲目给入肌松药和后续的全麻药物 应唤醒病人 行清醒插管 防止发生急症气道 指南 困难气道处理流程 3 对能通气但显露和插管困难的患者 选择上述非急症气道的工具 要充分通气和达到最佳氧合时才能插管 插管时间原则上不大于1min 或SpO2不低于92 不成功时要再次通气达到最佳氧合 分析原因 调整方法或变更人员后再次插管 4 对于全麻诱导后遇到的困难通气 应立即寻求帮助 呼叫上级或下级医师来协助 指南 困难气道处理流程 5 同时努力在最短时间内解决通气问题 首先是改善面罩通气 如采用口咽通气道 扣紧面罩 托起下颌 双人加压通气 有喉罩经验的立即置入喉罩 6 没有喉罩时 立即由现场相对有经验的麻醉医师用喉镜再试一次插管 不可反复试 不成功的继续采用上述急症气道的工具和方法 7 考虑唤醒病人和取消手术 以保证病人生命安全 指南 困难气道处理流程 全麻诱导 面罩可以通气 直接喉镜能否看到声门 采用其它可替代的非急症气道工具 气管插管 调整直接喉镜 更换视频喉镜 管芯探条和光棒 喉罩和插管喉罩 纤维气管镜 测试气道 是否能够控制通气 否 是 植入喉罩 寻求帮助 采用急症气道工具 喉罩可以通气 面罩不能通气 喉罩不能通气 唤醒病人 环甲膜穿刺通气装置 可视光棒类 食管 气管联合导管 未预料的困难气道流程 对未预料的困难气道患者 重要的是改善通气 及时挽救患者的生命 随手可得的急症气道工具和训练有素的方法是成功的基础 困难气道处理注意事项 原则