加强抗菌药物临床应用培训PPT课件.pptx

关于进一步加强抗菌药物临床应用管理药品QC小组会议 药剂科2017 4 2020 3 22 1 目录 一 国卫办医发 2017 10号关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知二 商丘市中医院关于限制使用级与特殊使用级抗菌药物使用流程的通知三 关于商丘市中医院抗菌药物分级管理目录四 地塞米松的合理应用 2020 3 22 2 国卫办医发 2017 10号关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知 一 要求严格按照 药品管理法 医疗机构药事管理规定 抗菌药物临床应用管理办法 处方管理办法 及 医院处方点评管理规范 试行 等有关规定 全面落实抗菌药物管理要求 二 落实 国家处方集 抗菌药物临床应用指导原则 2015版 国家抗微生物治疗指南 等要求 并将抗菌药物临床应用管理和临床路径管理工作进行有效结合 发挥临床路径在规范诊疗行为 促进合理用药工作中的作用 2020 3 22 3 国卫办医发 2017 10号关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知 三 要加强预防使用 联合使用和静脉输注抗菌药物管理 要强化碳青霉烯类抗菌药物以及替加环素等特殊使用级抗菌药物管理 四 对碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊使用级抗菌药物先行实施专档管理 各临床科室使用碳青霉烯类抗菌药物及替加环素时 要按照要求及时填报有关信息 医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表 2020 3 22 4 商丘市中医院关于限制使用级与特殊使用级抗菌药物使用流程的通知 1 患者需要应用限制使用级抗菌药物治疗时 应经具有中级以上专业技术任职资格的医师同意 并签名 患者病情需要应用特殊使用级抗菌药物 应具有严格临床用药指征或确凿依据 2 开具特殊使用级抗菌药物时 首先邀请我院抗菌药物专项整治领导小组认定的至少2名会诊专家人员 名单见下 会诊同意并签字后 完整填写 商丘市中医院特殊使用级抗菌药物申请单 附件3 执申请单到药房取药 2020 3 22 5 特殊使用级抗菌药物会诊专家组人员名单 2020 3 22 6 2020 3 22 7 2020 3 22 8 商丘市中医院关于限制使用级与特殊使用级抗菌药物使用流程的通知 3 临床医师应用特殊使用级抗菌药物 需在病程记录中记录应用该类抗菌药物的原因 需副主任医师以上人员签名 4 紧急情况下 医师可以经过有资质的医师授权越级使用抗菌药物 但仅限于1天用量 并应填写 越级使用授权登记表 附件4 若使用特殊使用级抗菌药物 事后及时补报有关材料 2020 3 22 9 附件内容 附件1商丘市中医院特殊使用级抗菌药物使用程序流程图附件2商丘市中医院越级使用抗菌药物流程附件3商丘市中医院特殊使用级抗菌药物申请单附件4商丘市中医院抗菌药物越级使用授权登记表附件5商丘市医院抗菌药物临床应用分级管理目录 2017年版 2020 3 22 10 关于商丘市中医院抗菌药物分级管理目录 1 具有高级专业技术职务任职资格的医师 可授予特殊使用级抗菌药物处方权 具有中级以上专业技术职务任职资格的医师 可授予限制使用级抗菌药物处方权 具有初级专业技术职务任职资格的医师 可授予非限制使用级抗菌药物处方权 药师经培训并考核合格后 方可获得抗菌药物调剂资格 2 抗菌药物类别和使用级别根据2012年河南省卫生厅印发的 抗菌药物临床应用分级管理目录 试行 和卫计委 抗菌药物临床应用管理办法 中医师职称进行查对填写 2020 3 22 11 关于商丘市中医院抗菌药物分级管理目录 3 严格控制抗菌药物购用品种 品规数量 保障抗菌药物购用品种 品规结构合理 三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种 同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种 具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购 头霉素类抗菌药物不超过2个品规 三代及四代头孢菌素 含复方制剂 类抗菌药物口服剂型不超过5个品规 注射剂型不超过8个品规 碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规 深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种 详见 表一与表二 2020 3 22 12 地塞米松的合理应用 误区 一 退热地塞米松可抑制内生致热原的合成与释放 抑制炎症反应 因此 很多临床医生治疗普通感冒时 习惯性的把地塞米松与非甾体解热镇痛药联合使 导致机体的很多免疫应答被抑制 地塞米松不是退热药 对病原微生物无抑制作用 滥用会减弱机体免疫功能 激发和加重感染 并且掩盖病情 增加治疗难度 此外 非甾体解热镇痛药可增强地塞米松的致溃疡作用 地塞米松可增强对乙酰氨基酚的肝毒性 2020 3 22 13 地塞米松的合理应用 误区 二 抗感染临床上经常有用地塞米松与抗病毒药联用治疗病毒性上呼吸道感染的情况 如利巴韦林联合地塞米松 病毒性感染一般不宜用地塞米松 因为它并无抗病毒作用 用后反而降低机体的防御能力 促进感染扩散 比如水痘 带状疱疹病毒感染 使用激素可激发出血性水痘或继发性细菌感染而导致死亡 故病毒感染性疾病应慎用或禁用地塞米松 虽然地塞米松有抗炎作用 但同时也有免疫抑制作用 尤其是对不明原因的感染或抗菌药物尚未有效控制的重症细菌性感染以及一般性传染病等应禁用激素 此外 地塞米松与若与抗菌药物联用 容易掩盖感染进程和药物过敏反应症状 影响对病情和过敏反应的判断 2020 3 22 14 地塞米松的合理应用 误区 三 雾化临床中可以见到一些用地塞米松雾化吸入治疗哮喘的情况 殊不知地塞米松是注射剂 雾化时产生的颗粒较大 达不到3 5 m 药物只能沉积在大气道 难以达到预期治疗效应 地塞米松在临床上广泛使用 但在使用时一定要严格掌握适应证 避免不合理用药 2020 3 22 15 地塞米松属于糖皮质激素 主要有抗炎 免疫抑制 抗毒和抗休克等作用 临床使用十分广泛 但是 临床应用的随意性较大 未严格按照适应证给药的情况较为普遍 如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素 特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用 殊不知若长期大量使用糖皮质激素 可能引起一系列的不良反应 最主要的有医源性库欣综合征 表现为满月脸 水牛背 骨质疏松 自发性骨折甚或骨坏死 或使已有糖尿病加重 此外 还会诱发或加重细菌 病毒和真菌的感染 诱发或加剧胃十二指肠溃疡等不良反应 儿童长期应用会影响生长发育 为此 原国家卫生部2011年制订的 糖皮质激素类药物临床应用指导原则 明确要求 糖皮质激素适用范围仅限于内分泌系统疾病 风湿病 肾病 肝脏移植 过敏性疾病等12类疾病 且具体用量也有严格要求 其他一般性疾病不宜使用糖皮质激素 并规定 严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用 如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素 可见 规范糖皮质激素的应用已迫在眉睫 2020 3 22 16 地塞米松不能作为退热药虽然地塞米松可抑制致热原的释放 降低体温中枢的敏感性 在临床上体现出降温退热效果 但是地塞米松不是退热药 其表现的退热效果往往是暂时的 且容易反弹 只有在发病急的一些严重感染所致发热 并且合并比较严重的并发症 如喉头水肿 造成吞咽困难时 可适当使用小剂量地塞米松 主要起到联合抗过敏 抗炎 抗毒的作用 而不是为了退热 随意使用激素退热 会导致不良反应 如降低身体免疫功能 阻碍抗体形成 引起二次感染等 尤其是儿童 不能将激素作为退热药 儿童内分泌系统发育还不完善 使用激素退热可能造成儿童内分泌功能紊乱等问题 2020 3 22 17 地塞米松同样有过敏反应过敏反应 医学上称为 变态反应性疾病 是一种免疫功能失调症 是指由于外来的抗原物质与体内特异性抗体结合后由肥大细胞 嗜碱粒细胞释放大量过敏介质而造成的一组临床症候群 主要表现为局部血管扩张 血管通透性增高 器官平滑肌收缩以及腺体分泌增强等 诱发过敏反应的抗原称为过敏原 过敏原是过敏发生的必要条件 引起过敏反应的抗原物质常见的有2000 3000种 医学文献记载已接近20000种 抗过敏的地塞米松同其他药物一样具有药物属性 也会导致过敏反应 这可能与人的特异质反应和药物中的杂质 污染物 添加剂 特殊代谢产物介导的变态反应有关 2020 3 22 18 糖皮质激素的规范使用 一 用药指征须明确任何疾病只有存在用药指征时 才能使用药物治疗 且在不同的疾病中 应用激素的目的是不同的 如类风湿关节炎应用激素的指征为严重关节外并发症 如心包炎 胸膜炎 血管炎及虹膜睫状体炎等 如在SARS 急性粟粒型肺结核 中毒性菌痢等急性重症感染中 应用激素是为了加强抗炎和抗毒作用 自身免疫性疾病 过敏性疾病及器官移植患者 应用激素的主要目的则是抗炎和免疫抑制 因此 临床医生在准备使用激素之前要掌握疾病明确的用药指征 避免滥用 2020 3 22 19 二 用药剂量应适宜临床上一般将激素的治疗剂量分为小剂量 中剂量 大剂量 超大剂量和冲击剂量 在有明确用药指征的前提下 激素剂量的选择取决于疾病威胁生命或器官的危险程度 危险度越高 激素用量可能就越大 小剂量 相当于泼尼松 7 5mg d 完全通过基因效应发挥作用 不良反应趋于0 多用于肾上腺皮质功能减退的替代治疗 自身免疫性疾病和器官移植的维持治疗等 中剂量 相当于泼尼松7 5 30mg d 基因效应呈显著的剂量依赖性 不良反应也随用药剂量的加大和用药时间的延长而增加 大多数自身免疫性疾病 血液病和过敏性疾病的起始治疗剂量均选择中剂量 大剂量 相当于泼尼松30 100mg d 由于激素受体的饱和度增加 剂量依赖性越来越小 当达到100mg d时几乎全部受体都被结合 激素的基因效应达到最大值 大剂量激素的不良反应严重 不能长期使用 重症自身免疫性疾病 肾上腺危象 急性过敏反应和器官移植的起始用药等 常中短期应用大剂量激素 超大剂量 相当于泼尼松 100mg d 激素与其受体已经全部结合 加大剂量后主要通过非基因效应增加疗效 超大剂量激素对血糖 血压等生理指标影响很大 只能短期应用 冲击剂量 相当于泼尼松 500mg d 一般静脉给药 多为甲基泼尼松龙1g d 连用3 5d后减量至1mg kg d 冲击治疗时非基因效应所起的作用可能更大 要注意避免引起感染 高血压 高血糖及类固醇性肌炎等严重不良反应 2020 3 22 20 三 用药疗程要妥当不同疾病应用激素治疗的目的不同 疗程也不一样 原则上是时间越短越好 小剂量激素的用量与激素的生理分泌量相近 几乎无不良反应 可长期维持治疗 在病情活动期一般将1日量分次给药 病情稳定后改为模拟激素生理分泌周期 晨起1次顿服或间日顿服给药 中 大剂量的疗程一般不超过4 6周 超大剂量疗程在1周左右 冲击疗法一般3 5d 随后逐渐递减至小剂量维持或停药 2020 3 22 21 注意正确地减量与停药长期使用糖皮质激素 在症状缓解后需要停药时 激素的减量与停药是维持巩固疗效的关键 停药前应逐渐减量 不宜骤停 以免引起停药反应和反跳现象 激素减量一般应遵循 先快后慢 的原则 如泼尼松冲击治疗可直接减至1mg kg d 初始剂量为60mg d 可直接减至40mg d 然后1 2周减少原剂量的10 或5mg 当剂量 7 5mg d后方可停药 2020 3 22 22 关注药品不良反应和用药禁忌证 结合糖皮质激素的不良反应 下列状况下