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评估记录范文 武汉市第三医院疼痛康复科评估记录入院评估记录入院评估记录姓名住院号性别年龄职业临床诊断评估结果1.日常生活活动能力（ADL）分。 2.改良Ashworth痉挛评价量表3.Brunnstrom分期上肢期；手期；下肢期。 4.berg平衡分。 主要问题 1、 2、近期目标远期目标医嘱:日期治疗师武汉市第三医院疼痛康复科日常生活活动能力（日常生活活动能力（ADL）评价表姓名性别年龄（岁/月）临床诊断项目评分标准得分日期得分日期得分日期大便0=失禁或昏迷；5=偶尔失禁（每周1次）；10=能控制小便0=失禁、昏迷或需导尿；5=偶尔失禁（每24h1次）；10=能控制修饰0=需帮助；5=能独立洗面、梳头、刷牙、剃胡须如厕0=依赖；5=需部分帮助；10=能自理进食0=依赖；5=需部分帮助（如切面包、抹黄油、夹菜、盛饭等）；10=全部自理转移0=完全依赖（需2人以上帮助）；5=需2人或1个强壮、动作熟练的人帮助或指导；10=需少量帮助；15=能自理活动（步行）0=不能活动；5=在轮椅上独立行动；10=需1人帮助（体力或语言指导）；15=独立步行（可用辅助器）穿衣0=依赖；5=需一半帮助；10=自理（系纽扣、开关拉链、穿脱鞋及乳罩）上下楼梯0=不能；5=需帮助（体力或语言指导）；10=能自理洗澡0=依赖；5=能自理总分能力缺陷程度治疗师ADL能力缺陷程度020=极严重功能缺陷；2545=严重功能缺陷；5070=中度功能缺陷；7595=轻度功能缺陷；100=ADL自理武汉市第三医院疼痛康复科良改良Ashworth痉挛评价量表（Modified AshworthScale,MSS）关节或肌群评定日期年月日等级评定日期年月日等级评定日期年月日等级治疗师:0级肌张力不增加被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力1级肌张力稍增加被动活动患侧肢体在终末端时有轻微的阻力1+级肌张力稍增加被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感觉，后1/2中有轻微的阻力2级肌张力轻度增加被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动3级肌张力中度增加被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难4级肌张力高度增加患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难Brunnstrom评估量表日期上肢手下肢治疗师武汉市第三医院疼痛康复科Berg平衡量表记录表评价项目年月日年月日年月日1.由坐到站4321043210432102.独立站立4321043210432103.独立坐4321043210432104.由站到坐4321043210432105.床椅转移4321043210432106.闭眼站立4321043210432107.双足并拢站立4321043210432108.站立位上肢前伸4321043210432109.站立位从地上拾物43210432104321010.转身向后看43210432104321011.转身一周43210432104321012.双足交替踏台阶43210432104321013.双足前后站43210432104321014.单腿站立432104321043210总分/56/56/56/56备注低于40分表明有摔倒的危险。 治疗师截瘫康复功能评定初评表进展评定表出院前评定表评定人员日期姓名性别年龄病案号科室病房/床临床诊断转介自发病日期其他共病简单病史康复检查评估意识装态（EMV）认知（JOMAC）合作度/动机协调性肌肉张力上肢下肢关节活动度上肢下肢呼吸型态胸式合并附属肌肉用力仅胸式呼吸胸式与腹式并用功能性活动评定失能程度A、完全损伤B、不完全损伤(损伤平面以下保留感觉功能，肛粘膜皮肤反射存在C、不完全性损伤损伤平面以下保留运动功能，肛指诊反射存在，但其关键肌肌力小于3级D、不完全性损伤损伤平面以下保留运动功能，肛指诊反射存在，但其关键肌肌力大于3级E、正常问题列表关节活动度不足肌肉无力呼吸型态异常功能性活动不足关节肿胀疼痛压疮其他:短期目标增加关节活动度增加肌力呼吸省力训练降低关节肿胀提升转位能力降低疼痛治疗压疮其他:长期目标增加关节活至功能性角度增加肌力呼吸省力训练提升移位能力行走移动能力其他:康复治疗计划红外线治疗激光治疗气压治疗电按摩运动疗法关节松动训练电动起立床训练平衡功能训练手功能有氧训练引导式教育训练居家康复功能锻炼指导肌力训练功能性活动锻炼耐力训练行走活动拉筋促进柔软度停止治疗原因功能恢复出院没有进步其他在床活动度辅助程度位移活动辅助程度平衡活动辅助程度翻向左侧大中小独立坐到站大中小独立静态坐姿大中小独立翻向右侧大中小独立站到坐大中小独立动态坐姿大中小独立躺到坐大中小独立床到轮椅大中小独立静态站姿大中小独立坐到躺大中小独立轮椅到床大中小独立动态站姿大中小独立步态活动辅助程度负重程度辅助工具平面走路大中小独立nwbpwbfwb拐杖四脚手杖助行器上楼梯大中小独立nwbpwbfwb拐杖四脚手杖助行器下楼梯大中小独立nwbpwbfwb拐杖四脚手杖助行器武汉市第三医院疼痛康复科简易智能状态评定表（MMSE）姓名性别年龄住院号床号记录日期题号检查内容记分011现在是那一年？2现在是什么季节？3现在是几月份？4今天是几号？5今天是星期几？6我们现在是在哪个国家？7我们现在是在哪个城市？8我们现在是在哪个城区（或什么路、哪一个省）？9（这里是什么地方？）这里是哪个医院？10这里是第几层楼？（你是哪一床？）11我告述你三样东西，在我说完之后请你重复一遍它们的名字，“树”、“钟”、“汽车”。 请你记住，过一会儿我还要你回忆出它们的名字来。 树钟汽车12请你算算下面几组算术1007=？937=？867=？797=？727=？938679726513现在请您说出刚才我让你记住的那三种东西的名字？树钟汽车14（出示手表）这个东西叫什么？15（出示铅笔）这个东西叫什么？16请你跟我说“如果、并且、但是”17我给你一张纸，请你按我说的去做，现在开始“用左/右手（未受累侧）拿着这张纸”；“用（两只）手将它对折起来”“把纸放在你的左腿上”18请你念念这句话，并按上面的意思去做。 “闭上你的眼睛”19请你给我写一个完整的句子20（出示图案）请你按这个样子把它画下来。 总分闭上你的眼睛闭上你的眼睛文盲小于17分、小学小于20分、中学以上小于24分为痴呆。 20-26轻度痴呆，1019中度痴呆，10以下严重痴呆。 武汉市第三医院疼痛康复科Glasgow昏迷量表(GCS)姓名性别年龄住院号床号记录日期项目评分刺激患者反应睁眼（E）4自发自己睁眼3语言大声提问患者睁眼2疼痛捏患者能睁眼1捏患者不能睁眼运动反应6口令能执行简单的口令5疼痛捏痛时患者拨开医生的手4捏痛时患者撤出被捏的部位3捏痛时患者身体呈去大脑皮质强直2捏痛时患者身体呈去大脑皮质强直1对疼痛无反应语言反应5语言能正确说话能回答医生的问题4语言错乱，定向障碍3说话能被理解，但已无意义2能发出声音但不能理解1不发声武汉市第三医院疼痛康复科关节活动度检查量表武汉市第三医院疼痛康复科关节活动度检查量表姓名性别年龄住院号床号记录日期左侧部位检查项目正常值（度）右侧末期中期初期初期中期末期主动被动主动被动主动被动主动被动主动被动主动被动90150肩屈曲1801501802540伸展5040502545内收454045100140外展1801501804570内旋7050607070外旋907070130150肘屈展0007090前臂旋前9050907070旋后9060906090腕掌曲9070905070背伸7060702025桡偏2520254055尺偏5545554545颈前屈4530454545后伸4530454550旋转6045453045侧屈4530308080躯干屈曲8060801520伸展2520xx20旋转4530452510侧屈352530100125髋屈曲1251001251515伸展1510152020内收3020254045外展4530454040内旋4530454040外旋453045110120膝屈展0002020踝背屈xx204045跖屈4520452535内翻3520351015外翻xx15武汉市第三医院疼痛康复科简式McGill疼痛问卷姓名性别年龄床号记录日期1.疼痛分级指数（pain ratingindex，PRI）疼痛性质疼痛程度疼痛性质疼痛程度无轻中重跳痛0123刺痛0123刀割痛0123锐痛0123痉挛牵扯痛0123绞痛0123热灼痛0123持续固定痛0123胀痛0123触痛0123撕裂痛0123软弱无力0123厌烦0123害怕0123受罪、惩罚感01232.视觉模拟评分（visual analogousscale,VAS）无痛剧痛（0mm）（100mm）3.现有痛强度（present painintensity，PPI）无痛（0分）；轻微疼痛（1分）；引起不适感的疼痛（2分）；具有窘迫感的疼痛（3分）；严重的疼痛（4分）；不可忍受的疼痛（5分）。 武汉市第三医院疼痛康复科MMT徒手肌力评定武汉市第三医院疼痛康复科MMT徒手肌力评定姓名性别年龄床号记录日期分级表现5能对抗的阻力与正常相应肌肉的相同（充分阻力），且能作全范围的活动5-能对抗较充分阻力稍小的阻力，活动范围100%4+能对抗比中等程度稍大的阻力，活动范围100%4能对抗中等度阻力，活动范围100%4-能对抗比轻度稍大的阻力，活动范围100%3+能抗重力作全关节活动范围的活动，并能在运动末期对抗