腹腔粘液囊肿病例分享课件.pptx

腹膜假粘瘤病例分享 外科 外科 1 医药课件交流 患者基本信息 患者女性 68岁 入院时间 2016 10 21主诉 发现右下腹包块2天现病史 患者于入院前两天无意间发现右下腹饱满 可扪及包块 无明显不适 饮食及大小便正常 无近期消瘦 乏力 食欲减退等症状 既往史 甲状腺机能亢进10余年 口服丙基硫氧嘧啶 甲状腺功能正常 高血压病史5年 平素口服复方利血平氨苯蝶啶降压 血压较平稳 否认糖尿病史 既往月经正常 闭经18年 2 医药课件交流 体格检查 脉搏72次 分 血压151 83mmHg 营养中等 皮肤黏膜无苍白 浅表淋巴结无肿大 双侧甲状腺 度肿大 质软 未触及结节 心率72次 分 可闻及早搏 腹平坦 右下腹局限性隆起 并可触及一约20 0cm 12 0cm包块 质较软 表面光滑 界限清楚 可活动 无触痛 肝脾未触及 腹部移动性浊音不明显 肠鸣音正常 3 医药课件交流 辅助检查 CT检查 肝周及脾周 下腹部及盆腔内可见液性密度影 胆囊增大胆囊底可见多发高密度结石影 胰腺未见异常 脾上极可见类圆形低密度影 CT值32HU 左肾上腺内侧支局部似可见结节状软组织密度影 边界清 大小约0 82cm 0 83cm 右下腹可见囊性低密度影 其内密度较均匀 CT值约14HU 最大截面约13 14cm 8 30cm 其包膜可见多发蛋壳样钙化 病变占据右下腹及盆腔上部 邻近肠管受压变窄 大网膜增厚 部分肠间隙模糊 CT印象 1 右下腹囊性占位 2 脾上极低密度病变 3 可疑左肾上腺结节 4 胆囊结石 5 腹水 盆腔积液 4 医药课件交流 5 医药课件交流 辅助检查 增强CT 右下腹椭圆形囊性肿块 三期增强未见强化 囊壁可见散在钙化斑 并可见部分突向囊内 肿块大小约13 2 10 5 8 48cm 边界清 升结肠位于其内侧受压呈萎陷状态 肿块外侧 肝周 两侧腹腔 盆腔内见积液征象 腹腔内腹膜及网膜呈网格状高密度影 范围较弥漫 几乎占据整个腹腔 且其内可见多个小淋巴结 轻度强化 腹主动脉左侧及左髂血管旁可见多个长条形淋巴结 轻度强化 脾脏中上极可见类圆形不均匀强化 CT值78HU 以偏中心不均匀强化为主 大小约2 85cm 2 55cm 三期未见明显变化 左肾上腺强化均匀 未见明显形态异常 右侧膈肌局限性增厚 胆囊增大 内见多个阳性结石 6 医药课件交流 7 医药课件交流 增强CT印象 1 右下腹囊性病变考虑 1 粘液腺癌 来源于卵巢可能 2 囊性畸胎瘤 2 腹腔及盆腔积液 腹膜及网膜异常 右侧膈肌增厚 考虑转移 腹腔及腹膜后多发小淋巴结 3 脾脏实性肿块 不均匀强化 考虑转移 以上是省二院专家及放射科会诊及讨论意见 8 医药课件交流 辅助检查 肿瘤标志物检查 CA19 963 01u ml 正常值 27 CEA39 57ng ml 正常值 3 4 CA12550u ml 正常值 35 CA72425 9u ml 正常值 6 9 9 医药课件交流 其他辅助检查 B超定位腹穿 抽出少量胶胨样液体 病理未找到瘤细胞 盆腔B超 右中下腹囊性占位 腹盆腔积液 双侧卵巢未探及 老年性子宫 宫腔微量积液 宫颈那囊 心电图 频发室性早搏 偶发房性早搏 化验 甲状腺功能正常 血尿便常规 凝血功能 电解质 肝肾功能正常 血糖7 9mmol L 10 医药课件交流 会诊意见 我院妇科会诊意见 右侧附件区触及20 0cm包块 质中等 可活动 边界清 盆腔包块性质待查 省二院妇科阅片 考虑妇科肿瘤 建议手术 省四院妇科会诊 根据HE4正常 考虑不排除消化道来源肿瘤 11 医药课件交流 胃镜检查 慢性非萎缩性胃炎 结肠镜检查 1 回盲部粘膜下隆起 外压 2 结肠息肉样隆起 病理 结肠腺瘤性息肉 HE4 人附睾蛋白4 省四院 63 21 正常值 绝经前 92 1 绝经后 121 12 医药课件交流 手术治疗 术中所见 腹腔内胶胨样液体约800ml 大网膜轻度挛缩并与升结肠黏连 小肠 肝脾表面粗燥 但未见明显结节 肝脾实质未触及明显肿物 肝脾周围粘连较重 触诊不满意 右下腹盲肠后外侧见一约20 0cm 10 0cm 10 0cm囊性肿物 壁较厚 呈灰白色 并见两处破口且有胶冻样液体外溢 与盲肠粘连紧密 并将回盲部推向内前稍上方 其后方与后腹壁较固定 内上方部分囊壁钙化 质坚硬 探查胃 小肠 大肠均未发现肿物 腹腔内未发现明显肿大淋巴结 术中请妇科会诊未发现子宫及附件异常 13 医药课件交流 手术治疗 14 医药课件交流 手术治疗 15 医药课件交流 手术治疗 术中予以清除腹腔胶胨样液体 切除囊肿 腹腔灌注顺铂40mg 术后顺利恢复 术后病理诊断 腹膜假粘液瘤 16 医药课件交流 腹膜假粘液瘤 17 医药课件交流 腹膜假粘液瘤 腹膜假粘液瘤是发生在腹膜壁层 大网膜 肠壁浆膜面的低度恶性粘液性肿瘤 发病率低 女性多于男性 大多为中老年 治疗后容易复发 是临床上较为棘手的一种疾病 18 医药课件交流 病理 本病与阑尾黏液囊肿和卵巢黏液性囊腺瘤或卵巢囊腺癌有关 前者由于囊肿破裂 囊内黏液性物质及上皮溢入腹腔 导致肿瘤腹膜种植而形成 多为良性 后者则有分泌组织通过血流 淋巴管播散 多为恶性 黏液样物质刺激腹膜引起粘连 多为表面性生长 很少浸润脏器实质 19 医药课件交流 症状体征 本病主要是以腹部进行性肿大 腹部胀痛为主诉 1 主要症状早期临床表现无特异性 后期腹水症状明显 1 恶心 呕吐 早期少量腹水刺激腹膜 只引起胃肠道反应 如恶心 呕吐 下腹疼痛或盆腔下垂感 部分患者有泌尿系症状 2 进行性腹胀和腹痛 随着腹水逐渐增多 腹部胀痛 呼吸困难 憋气 不能平卧 翻身困难 3 消瘦 瘤体在大量消耗机体营养的同时 亦压迫腹腔器官 使患者食欲减退 全身乏力 体重减轻 4 消化道梗阻 肠襻的粘连和肿块的压迫 胃体和肠管等发生狭窄 患者可发生幽门梗阻 肠梗阻甚至阻塞性黄疸等 20 医药课件交流 症状体征 2 体征 1 腹部膨隆 是本病的主要体征 以下腹部膨隆多见 2 触痛和包块 患者腹软 少数有触痛 肿块大小不一 质地多较硬 表面高低不平 活动度小 3 肝脏肿大 大多数病人肝脏肿大 质地韧或略偏硬 4 腹水征阳性 患者或表现为腹部波动感或表现为移动性浊音阳性 5 肠鸣音正常或亢进 腹部听诊肠鸣音基本正常 6 其他 直肠指诊可有程度不等的饱满感 直肠狭窄或触及肠腔外肿块 妇科检查常可发现子宫附件或子宫直肠凹内有肿瘤 21 医药课件交流 诊断 本病早期缺乏特异性临床表现 故需与肝硬化腹水 结核性腹膜炎或晚期癌肿等疾病相鉴别 以下几点可排除 肝硬化腹水 1 病人无肝病史 一般健康状况较好 2 长期服保肝 利尿药无效 腹围反见增大 3 体检腹外形不似 蛙腹 浊音区不在腹两侧 无移动性浊音 4 腹穿抽不出腹水 粗针可吸出胶冻样黏液 5 B超探查腹腔内大量无回声暗区有分隔 6 肝功正常 血小板不低 22 医药课件交流 诊断 由于腹膜假黏液瘤颇为罕见 虽然有其较特征性的B超声像图 但往往不被医务工作者所认识 由于腹水性质黏稠 体动时暗区厚度变化小且缓慢 易误诊为腹腔囊肿 由于大网膜增厚 呈块状强回声 部分区域见与肠管粘连 故易误诊为结核性腹膜炎 从临床角度和B超声像图可与常误诊的肝硬化 结核性腹膜炎 腹膜间皮瘤等相鉴别 23 医药课件交流 检查方法 1 血常规检查一般无明显的异常改变 或仅有轻度贫血 2 血生化检查多无异常 但并发幽门梗阻 肠梗阻 阻塞性黄疸者 可有水和电解质异常和酸碱平衡紊乱 黄疸指数及血胆红素升高 晚期营养不良者有低蛋白血症等 3 腹水检查腹水多为胶冻样或鸡蛋糕样 穿刺液常规和特殊检查可见纤维蛋白和红细胞 粘蛋白定性试验 Rivalta试验 一般呈阳性 此检查对本病诊断常具有决定的意义 腹水为漏出液 腹水常规无何特殊改变 4 组织病理学检查经直肠穿刺活检 切片为腹膜假黏液瘤 24 医药课件交流 检查方法 1 影像学检查 1 X线腹部平片 若X线腹部平片发现特征的钙化曲线应怀疑本病 但这种征象并不常见 2 消化道钡剂检查 一般无异常改变 3 B超检查 作为首选 如果B超发现腹腔液性暗区略呈灰白色 其内弥漫分布粗大光点 光斑 光环缓缓晃动 随深呼吸 体位变动 加压或冲击探查见 礼花样 飘动 应高度疑为腹膜假黏液瘤 4 CT检查 肝脾受压 肝 脾边缘出现扇贝样缺损 腹膜增厚 腹腔内大量水样低密度影 CT值20Hu 明显高于腹水 腹腔和盆腔弥漫性囊性肿块 多在1cm以下 大网膜腹膜浸润增厚 病灶CT值较低 多在3Hu左右 肝脏边缘呈多发扇性凹陷 大量腹水 腹水呈胶冻样 密度较低 推压肠管向中心移位 2 剖腹或腹腔镜手术探查本病少见易误诊 必要时可行剖腹或腹腔镜手术探查以明确诊断 本病腹腔内充满白色透明 半固体状黏稠液体 有许多匀质肿瘤或多发囊性团块 有些坚固地附着于腹膜 可切取肿块行病理检查 25 医药课件交流 治疗 此病若能早期发现 早期手术切除及化疗 1 联合治疗 1 切除卵巢 阑尾等原发灶及腹膜结节和网膜肿块 以缓解肿块压迫 2 吸净黏液性胶冻腹水 3 然后以烷化剂灌洗腹腔 4 肿瘤组织难以彻底切除时 可置塑料管于腹腔内 术后从导管注入抗癌药物如氟尿嘧啶 拔管前注入32P 2 腹腔内照射手术切除囊肿后腹腔内照射可改善生存率 26 医药课件交流 并发症及预后 并发症 腹膜假黏液瘤虽极少转移 但呈恶性生长 生命力特强 粘附于腹膜壁层上除去后又迅速生长 以致可见到患者全腹均为黏液性肿块