急性非静脉曲张上消化道出血的诊治课件

急性非静脉曲张性上消化道出血诊治 1 定义 急性非静脉曲张性上消化道出血 ANVUGIB 指Treitz韧带以上消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血 包括食管 胃 十二指肠 胰 胆的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近的出血 年发病率为19 4 57 10万 发病7天后再出血率约13 9 病死率约6 10 2 诊断 1 出现呕血 黑便症状及头晕 面色苍白 心率增快 血压降低等循环衰竭表现 诊断基本成立 2 内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶 ANVUGIB可确诊 3 易误诊 口 鼻 咽或气道出血被吞入食管 某些药物 如铁剂 铋剂等 和食物 如动物血等 引起粪便发黑 可疑患者可作胃液 呕吐物或粪便隐血试验 4 出血量较大 肠蠕动过快可出现血便 少数患者仅有周围循环衰竭征象 而无显性出血 易漏诊 3 诊断 发热 常24小时内出现低热 一般 38 5 氮质血症 肠原性 血液蛋白分解在肠道吸收 BUN一般 14 3mmol L 肾前性 循环衰竭 肾血流不足 肾小球滤过和肾排泄降低肾性 肾脏损害 血象变化 急性大出血早期因血管及脾脏代偿性收缩 Hct与Hb可无改变 一般3 4h后因血液稀释才出现贫血 24 72小时血液稀释达到最大 贫血程度取决于失血量 有无贫血基础及液体平衡情况 出血后骨髓有明显代偿增生 24小时内网织红细胞可增高 4 7天可高达5 15 失血应激反应WBC可迅速增多 2 5小时可达10 20 109 L 止血后2 3天恢复正常5 4 病因诊断 多为上消化道病变所致 少数为胆胰疾患引起常见 消化性溃疡 上消化道肿瘤 应激性溃疡 急慢性上消化道黏膜炎症 少见 食管 贲门黏膜撕裂综合征 Mallory Weiss综合征 血管畸形 胃粘膜下恒径动脉破裂出血 Dieulafoy病 食管裂孔疝 胰腺肿瘤 全身性疾病 如感染 凝血机制障碍 血液病 结缔组织病 药物 如阿司匹林 NSAIDs 5 病因诊断 重视病史与体征在病因诊断中的作用 消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛史 应激性溃疡患者多有明确的创伤史 恶性肿瘤患者多有乏力 食欲不振 消瘦等症状 有黄疸 右上腹绞痛症状应考虑胆道出血 6 病因诊断 内镜是病因诊断中的关键检查 应尽早在24 48h内进行 并备好止血药物和器械 2 禁忌症 如HR 120 min SBP30mmHg HGB 50g L等 应先迅速纠正循环衰竭 HGB上升至7Og L后再检查 危重患者检查应进行血氧 心电 血压监护 3 易遗漏的病变区域 贲门 胃底部 胃体垂直部 胃角小弯 十二指肠球部后壁及球后 7 病因诊断 内镜阴性患者的病因检查 1 仍有活动性出血 急诊行选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影 以明确出血部位和病因 必要时栓塞止血 2 出血停止 病情稳定 胃肠钡剂造影或放射性核素扫描 如锝标记患者的红细胞 但特异性差 3 对慢性隐性出血或少量出血 可考虑作小肠镜 4 经各种检查仍未明确诊断而出血不停者 病急可考虑剖腹探查 术中可结合内镜检查 明确出血部位 8 定性诊断 对内镜发现的病灶 只要情况许可 应在直视下进行活组织检查以明确性质 对钡剂等影像检查应根据其特点做出是炎症 溃疡或恶性肿瘤的诊断 9 1 必要的化验检查 胃液 呕吐物或粪便隐血试验 血常规 网织红细胞 凝血功能试验 肝肾功能 肿瘤标志物 2 失血量判断 大便隐血试验阳性 每日5ml以上 黑便 每日57 70ml以上 呕血 短期内出血250 300ml 3 体位倾斜试验 先测量平卧位血压 V0 脉搏 P0 改半卧位3min后 再测 V1 脉搏 P1 符合下列条件之一者 提示失血量在1000ml以上 V0 V1 10mmHg P1 P0 20次 min 该半卧位后出现头晕 晕厥 4 休克指数 P SBP 正常为0 58 指数1 800 1200ml 1 1200 2000ml 5 外周RBC HGB和Hct测定 早期可无改变 经3 4小时后血液稀释出现贫血 24 72小时血液稀释达到最大 如连续测定三者迅速下降 提示继续出血 经输血纠正血容量后 与出血前比较 HGB每下降10g L 提示失血400ml 5 出血严重程度与预后的判断 10 出血严重程度与预后的判断 因呕血与黑便混有胃内容物与粪便 而部分血液贮留在胃肠道内未排出 故难以根据呕血或黑便精确判断出血量 根据临床综合指标 大量出血 急性循环衰竭 需输血纠正者 一般出血量在1000ml以上或血容量减少20 以上 显性出血 呕血或黑便 不伴循环衰竭 和隐性出血 粪隐血试验阳性 11 出血严重程度与预后的判断 6 活动性出血的判断 提示出血停止 症状好转 脉搏及血压稳定 尿量足 30ml h 不能单凭HGB 黑便等判断有无失血 以大便1次 日算 出血1000ml 柏油便持续1 3天 隐血1周 出血2000ml 柏油便持续4 5天 隐血2周 提示活动性出血 以下症状与化验情况提示有活动性出血 呕血或黑便次数增多 呕吐物鲜红色或排暗红血便 或伴肠鸣音活跃 经快速输液输血 周围循环衰竭的未明显改善 或虽暂时好转而又恶化 CVP不稳定 RBC HGB与Hct继续下降 RET持续增高 补液与尿量足够的情况下 BUN持续或再次增高 胃管抽出物有较多新鲜血 2 根据内镜检查溃疡基底特征判断 见表 12 13 出血严重程度与预后的判断 7 预后的评估 1 病情严重程度分级 一般根据年龄 有无伴发病 失血量等指标将ANVUGIB分为轻 中 重度 年龄超过65岁 伴发重要器官疾患 休克 血红蛋白浓度低 需要输血者再出血危险性增高 无肝肾疾患者的BUN Cre或转氨酶升高者 病死率增高 2 Rockall Blatchford评分系统 14 上消化道出血病情严重程度分级 15 积分 5 高危3 4分 中危0 2分 低危 16 急性上消化道出血患者的Blatchford评分 17 治疗 一般处理 平卧休息 吸氧 禁食 留置胃管 保持呼吸道畅通 监测生命体征 观察神色 尿量 烦躁者可安定10mg肌注 18 一 出血征象的监测 记录呕血 黑便和便血的频度 颜色 性质 次数和总量 定期复查RBC HGB Hct与BUN等 需要注意Hct在24 72h后才能真实反映出血程度 推荐对活动性出血或重度ANVUGIB患者应插入胃管 便于观察出血 止血 给药 抽取胃内容物 减轻胃扩张 抽取残血 缓解吸收热及氮质血症 防吸入性肺炎 监测意识状态 P和BP 体温 皮肤和甲床色泽 周围静脉特别是颈静脉充盈情况 尿量等 意识障碍和排尿困难者需留置尿管 危重大出血者必要时行CVP测定7 老年患者常需心电 SPO2 呼吸监护 19 二 液体复苏 1 迅速扩容为首要 应立即建立快速静脉通道 选择较粗静脉以备输血 最好能留置导管 根据失血量尽快补液纠正血循环不足 对心肺肾欠佳者 应防止输液过量 以免急性肺水肿 对急性大量出血者 应尽量行CVP监测 以指导输液量 血容量补足征象 意识恢复 四肢末端由湿冷 青紫转为温暖 红润 肛温与皮温差减小 1 脉搏由快弱转为有力 SBP接近正常 脉压差大于30mmHg 尿量 30ml h CVP恢复正常 20 二 液体复苏 2 补液一般先晶体后胶体 常用等渗GS NS 平衡液 血浆 全血或血浆代用品 急性失血后血液浓缩 应静脉输入5 10 GS或平衡液等晶体液 失血量较大 如减少20 血容量以上 时 可输入血浆等胶体扩容剂 紧急时输液 输血同时进行 输血指征为 1 SBP30mmHg 2 血红蛋白120次 分 注 防枸橼酸中毒 每输600 900ml可从静脉注入10 葡萄糖酸钙以防低钙 大量库存血易引起高钾 可予高深葡萄糖 必要时加用胰岛素3 如补足液体 血压仍不稳定 可选用血管活性药物以改善脏器的灌注 21 三 止血措施 1 内镜下止血 起效迅速 疗效确切 应作为首选 2 抑酸药物 抑酸药能提高胃内pH值 既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成 避免血凝块过早溶解 有利于止血和预防再出血 又可治疗消化性溃疡 中和胃酸 抽尽胃内容物 胃管注入氢氧化铝凝胶60ml 15min后测量胃内容物PH 若 6 再注入60ml 以后每小时测PH 使PH维持 6 H2RA 可用于低危患者 雷尼替丁 50mg缓慢静注 6 12h一次 150 300mg配液静滴 法莫替丁 20mg GS或NS20ml 缓慢静注 2次 日 PPIs 抑酸作用远强于H2RA 推荐使用大剂量PPI治疗 如埃索美拉唑 奥美拉唑80mg静脉推注后 以8mg h输注持续72h 静滴1 3次 d 3 生长抑素 奥曲肽 选择性收缩内脏血管 减少内脏血流 降低门脉压 抑制胃酸 胃蛋白酶及胃泌素分泌 促进胃黏膜生长 生长抑素 3mg NS48ml 先推4ml 泵入4ml h 250ug h 疗程5天 奥曲肽 首剂0 1mg入壶 0 5mg NS50ml 泵入2 5ml h 25ug h 22 三 止血措施 4 止血药物 注射性血凝酶 可直接作用于内外源性凝血系统形成凝血活酶 首次静注与肌注各1kU 后每日肌注1kU凝血酶 直接作用于出血部位的纤维蛋白原 促进血液凝固 填塞出血点 8000 2万U NS50 100ml 胃管注入 2 6小时1次 遇热易失活 配合抑酸药效果更佳 忌血管内或肌内注射 以下药物效果未能证实 不作为一线药物 酌情选用 VitK1 氨甲苯酸 止血芳酸 防止继发性纤溶 酚磺乙胺 止血敏 增强血小板作用 中药 云南白药 三七粉 白及粉 血余炭等 止血散 止血粉 止血汤 对插入胃管者可灌注硫糖铝混悬液或冰冻去NA溶液 去NA8mg 冰NS100 200m1 应避免滥用止血药 5 选择性血管造影及栓塞治疗6 手术治疗 诊断明确但药物和介入治疗无效者 诊断不明确 但无禁忌证者 可考虑手术结合术中内镜止血治疗 手术指征 持续出血 48h 24h内输血 1500ml仍不能纠正血容量及血压 保守治疗期间发生再次出血 镜下发现动脉出血而止血无效 中老年有高血压 动脉硬化 出血不易控制者 23 四 原发病的治疗 抗幽