第八章 脊髓炎康复.ppt

第八章脊髓炎康复 内容概要 第一节概述第二节脊髓炎的康复评定第三节脊髓炎的康复治疗第四节脊髓炎的康复结局第五节脊髓炎的健康教育 第一节概述 脊髓的结构31对脊神经C8T12L5S5尾1 定义及分类 脊髓炎 myelitis 是指由于生物源性感染如病毒 细菌 螺旋体 立克次体 寄生虫 原虫 支原体等生物源性感染 或感染后 接种后所诱发的脊髓灰质和 或 白质的炎性病变 病因分类 感染性脊髓炎 感染后和接种后脊髓炎 原因不明性脊髓炎 病情分类 脊髓炎分类 急性脊髓炎 数天内 亚急性脊髓炎 2 6周 慢性脊髓炎 6周以上 病因与流行病学 急性非特异性脊髓炎的病因不明 绝大多数在病前有感染史 可能为病毒感染后诱发自身免疫反应流感病毒 肠道病毒 小RNA病毒 HTLV 1病毒等 受凉 过劳 外伤等可能为常见的诱发因素 各年龄组均可罹患本病 但好发于青壮年 无性别差异 一年四季中以冬末春初或秋末冬初多发 病理特点 急性非特异性脊髓炎的病变以胸髓 T3 5 最为常见 肉眼可见受累节段脊髓肿胀 质地变软 软骨膜充血或有炎性渗出物 切面可见病变脊髓软化 边缘不清 灰质与白质界限不清 镜下可见软脊膜和脊髓血管扩张 充血 血管周围炎症细胞浸润 以淋巴细胞和浆细胞为主 灰质内神经细胞肿胀 破碎 消失 尼氏小体溶解 白质内髓鞘脱失和轴索变性 病灶中可见胶质细胞增生 脊髓严重损害时可软化形成空腔 临床特点 3大障碍 运动障碍早期常为脊髓休克 3 4W或1 2M更长 表现为双下肢弛缓性瘫痪 肌张力低 腱反射消失 病理征阴性 休克期过后 逐步出现病理性锥体束征 瘫痪肢体的腱反射亢进 肌张力增高和部分肌力恢复 感觉障碍传导束型感觉缺失 病变平面以下所有感觉消失 感觉消失区上缘可有感觉过敏 恢复速度远比运动功能的恢复慢 恢复时可出现感觉平面下移 临床特点 3大障碍 自主神经功能障碍排尿障碍休克期 无张力性神经源性膀胱 尿储留 充盈性尿失禁 留置导尿恢复期 反射性神经源性膀胱 间歇性尿失禁 逐渐出现尿意和排尿能力排便障碍大便潴留 通便药物性功能障碍循环系统障碍迷走N兴奋性 直立性低血压其他高颈位损害 颈膨大损害 腰段损害 骶段损害 临床特点 3大障碍 康复时机 脊髓炎的患者经神经内科治疗 病情稳定 应早期进行运动治疗及其他康复治疗 第二节康复评定 临床评估 急性期 一般评估瘫痪部位 程度 肌萎缩 姿态和步态肌力评定采用MMT手法肌力检查 Lovett肌力分级肌张力评定改良的Ashworth量表关节活动度检查感觉功能评定其他呼吸功能 心血管功能 吞咽功能 胃肠功能 泌尿功能 免疫功能及营养状态评定 临床评估 恢复期 急性期评估的基础上 增加以下内容 步态检查胫骨前肌步态 股四头肌步态 臀大肌步态 臀中肌步态 短腿步态 小腿三头肌步态X线检查必要时查 了解脊柱和四肢骨骼形态电生理检查肌电图 体感和运动诱发电位 了解病变部位和受损程度自助具及矫形器功能评定心理评定汉密尔顿焦虑 抑郁量表日常生活活动能力 职业能力 社会能力测定 功能评估 ASIA评估方法对脊髓炎神经受损水平的评定指保留身体双侧正常运动和感觉功能的最尾端的脊髓节段水平脊髓病损水平主要以运动受损平面为依据 但T2 L1节段 运动损伤平面难以确定 故主要以感觉受损平面来确定运动平面和感觉受损平面是通过检查关键性的肌肉的徒手肌力和关键性的感觉点的痛觉 针刺 和轻触觉来确定 见后页表 图 确定受损水平时 该平面关键性的肌肉的肌力必须为 3级 该平面以上关键性的肌肉的肌力必须 4级 注 膈肌以有无自动呼吸运动为准 运动项目检查以徒手肌力检查法0 5级评定打分 感觉项目主要检查针刺觉和轻触觉 并按3个等级打分 0分缺失 1分障碍 感觉减退或感觉过敏 2分正常 NT为无法检查 用一次性针头查针刺觉 用棉签查轻触觉 在针刺觉检查时 不能区别钝性和锐性刺激时应评为0分 感觉功能评分 运动功能评分 功能评估 脊髓炎神经病损程度评定 A 完全损伤 骶段S4 5无任何运动 感觉功能保留 B 不完全损伤 脊髓功能损伤平面以下至骶段S4 5无运动功能而有感觉的残留 C 不完全损伤 脊髓损伤平面以下 有运动功能保留 但一半以下关键肌的肌力在3级以下 D 不完全损伤 脊髓损伤平面以下 有运动功能保留 且一半以上关键肌肌力均大于或等于3级 E 正常 运动 感觉功能正常 功能评估 脊髓炎休克的评定 球海绵体反射是判断脊髓休克是否结束的指征之一 此反射的消失为休克期 反射的再出现表示脊髓休克结束 另一指征是损伤平面以下出现任何感觉运动或肌肉张力升高和痉挛 功能评估 肌张力的评定 功能评估 日常生活活动能力的评定Barthel指数评分结果 最高分是100分 60分以上者为良 生活基本自理 60 40分者为中度残疾 有功能障碍 生活需要帮助 40 20分者为重度残疾 生活依赖明显 20分以下者为完全残疾 生活完全依赖 Barthel指数40分以上者康复治疗效益最大 功能评估 功能评估 第三节康复治疗 临床处理原则 临床治疗原则 一般治疗 加强营养及护理 免疫抑制剂治疗 康复治疗 对症支持治疗 用药原则 对急性早期病例应及早用肾上腺皮质激素 泼尼松 甲基氢化泼尼松 或ACTH 促皮质激素 加强支持疗法及对症处理 对重症及并发肺部及尿路等感染患者 要加强抗感染治疗及支持疗法 抗生素选择应根据病情定 康复治疗原则与方法 康复治疗程序初次评定制定康复目标制定治疗程序及实施治疗再评定决定去向康复治疗原则早治疗循序渐进 由易到难依患者目前功能情况 制订及调整康复方案力量与耐力训练全面康复 康复内容包括所有功能障碍及并发症 康复目标及康复治疗方法的制定 脊髓炎急性期康复治疗 床边康复 保持良好体位防止压疮坐起训练颈胸段损伤早期保护下坐起 30 升高15 d 30 60min d 2次 d 站立训练 电动起立床 2 3次 d 20 30min 次关节被动活动训练主动运动训练 主动助力 抗阻运动 增强残存肌力物理因子治疗 超短波 中频脉冲电治疗其他 针灸 康复目标及康复治疗方法的制定 脊髓炎恢复期的康复治疗肌力训练 1级 被动运动 功能电刺激 2级 主动助力运动 生物反馈 3级 主动 抗阻运动垫上训练 翻身 牵伸 跟腱 移动 四点跪位及移行坐位训练 长坐位 端坐位 训练平衡 转移 ADL转移训练 床椅转移 轮椅与坐便器 浴缸转移 轮椅与汽车 轮椅与地面转移轮椅训练 站立 步行训练 治疗性步行 家庭步行 社区步行物理因子治疗 直流电碘离子导入 局部交变磁场其他 针灸 推拿 电刺激等 根据横贯性脊髓炎侵犯不同神经平面的康复训练 颈4横贯性脊髓炎 日常生活完全不能自理 四肢 躯干均不能活动 训练用嘴咬住一根小棍 口棍 或头来操作一些仪器或做其他活动加强呼吸功能的训练 深呼吸 大声说话 唱歌站立训练 电动起立床 增加心肺功能 预防骨质疏松 直立性低血压 泌尿系感染 有利于排便被动关节活动训练 至少2次 d 每个关节10 15 次 根据横贯性脊髓炎侵犯不同神经平面的康复训练 颈5横贯性脊髓炎 日常生活绝大部分需他人帮助 肩关节能活动 能屈肘 增强肱二头肌 屈肘肌 的肌力学习使用低靠背轮椅 并在平地上自己驱动 有条件时可使用电动轮椅学会使用固定于轮椅靠背扶手上的套索前倾减压或利用双肘支撑轮椅扶手减压可把勺子固定于患者手上 练习自己进食呼吸功能训练 站立训练 关节活动训练同C4 根据横贯性脊髓炎侵犯不同神经平面的康复训练 颈6横贯性脊髓炎 部分自理生活 需中等量帮助 无伸肘 屈腕能力 手功能丧失 余上肢功能正常 驱动轮椅的训练单侧交替地给臀部减压训练利用床脚的绳梯从床上坐起训练站立 呼吸 关节活动训练同C4增强肱二头肌 屈肘 和桡侧伸腕肌 伸腕 的肌力 根据横贯性脊髓炎侵犯不同神经平面的康复训练 C7横贯性脊髓炎 上肢功能基本正常 手抓握 释放 灵活度差 床上翻身 坐起和在床上移动训练进食 穿 脱衣服和做个人卫生训练上肢残存肌力增强训练坐在轮椅上 进行双手撑在扶手上进行减压训练用滑板进行床 轮椅及轮椅 浴盆转移训练关节活动范围 呼吸功能训练 站立训练同C4 根据横贯性脊髓炎侵犯不同神经平面的康复训练 C8 T2横贯性脊髓炎 上肢功能完全正常 不能控制躯干 下肢完全瘫痪 呼吸功能差日常生活完全自理 可借助长支具在平衡杠内站立 上肢肌肉力量和耐力的训练坐位注意练习撑起减压练习轮椅技巧练习转移训练职业训练 根据横贯性脊髓炎侵犯不同神经平面的康复训练 T3 T12横贯性脊髓炎 上肢正常 呼吸功能基本正常 躯干肌肉部分瘫痪 下肢完全瘫痪生活完全自理 利用长支具等在平衡杠内治疗性步行C8 T2患者所做的训练站立训练治疗性步行训练T6 T8练习摆至步T9 T12练习摆过步 根据横贯性脊髓炎侵犯不同神经平面的康复训练 L1 L2横贯性脊髓炎 上肢 呼吸功能完全正常 下肢大部分肌肉瘫痪 日常生活完全自理 利用短支具 拐 手杖做功能性步行 四点步态行走训练轮椅上独自站起训练上下楼梯训练安全的跌倒和重新爬起训练其他训练同T3 T12横贯性脊髓炎的患者 根据横贯性脊髓炎侵犯不同神经平面的康复训练 L3及L3以下横贯性脊髓炎 上肢 躯干完全正常 下肢部分肌肉瘫痪手杖 穿高帮鞋可达社区步行 L5不需辅助用具 下肢肌力训练用双拐练习四点步态手杖行走训练早期的训练方法同L1和L2病变的患者 功能训练中的具体方法 运动疗法作业治疗物理因子治疗辅助器械的应用 功能训练中的具体方法 运动疗法 1 关节活动度的训练从发病开始 就要对瘫痪肢体的关节进行被动活动 每个关节均应进行各轴向活动 每个肢体从近端到远端关节的活动应在10分钟以上 每日至少2次 应尽量使每次活动达到全范围关节活动 注意 C6 C7损伤的患者 在腕关节背伸时应保持手指屈曲 在手指伸展时必须同时屈腕 腕关节被动伸展活动 功能训练中的具体方法 运动疗法 2 牵伸训练采用手法牵伸 机械牵伸 自我牵伸 收缩 放松等技术 主要牵伸下肢的腘绳肌 内收肌和跟腱 牵伸腘绳肌 牵伸内收肌 牵伸跟腱 功能训练中的具体方法 运动疗法 3 肌力训练对残存肌肉进行充分的肌力训练 以提高其日常自理和独立生活活动能力 对完全性截瘫患者应着重训练肩胛带 背部和上肢的肌肉 尤其是斜方肌 背阔肌和伸肘肌 功能训练中的具体方法 运动疗法 4 坐起训练待生命体征稳定后 即可开始坐起训练 为避免直立性低血压的发生 患者可从平卧位转为30 斜卧位 如无不良反应 逐渐增加体位的倾斜度 直至最后90 直立位 功能训练中的具体方法 运动疗法 5 坐位平衡练习躯干肌有一定力量 经床上坐起训练后 即可训练其坐位平衡 首先从双手支撑开始 然后过渡到不用手支撑保持坐位 逐步过渡到能在抵抗一定外力条件下保持平衡 即坐位平衡从一级到三级的训练 可通过坐位下破坏患者平衡状态 不同方向触碰目标物 弯腰捡拾地面物品 与同伴或治疗师传球 用两手轮流向前击拳等多种方法来提高坐位平衡能力 功能训练中的具体方法 运动疗法 6 四肢瘫痪者的翻身训练 独立翻身 以C6横贯性脊髓炎为例 7 四肢瘫痪者的坐起训练 C6完全性损伤患者利用上方吊环由仰卧位坐起 利用床尾拉环从仰卧位坐起 功能训练中的具体方法 运动疗法 8 转移训练 T11完全性脊髓损伤正面转移 T11完全性脊髓损伤滑板后方转移 1 2 3 4 1 2 3 4 功能训练中的具体方法 运动疗法 9 轮椅前轮跷起 用后轮保持平衡的训练10 乘坐轮椅上下马路镶边石或跨越障碍物的训练 功能训练中的具体方法 运动疗法 11 轮椅 地面相互转移的训练12 坐轮椅时安全跌倒的训练 T11完全性损伤患者轮椅 地面的转移 T11完全性损伤患者地面 轮椅的转移 功能训练中的具体方法 运动疗法 13 步行训练平衡杠内训练助行器步行训练腋拐步行训练摆至步的训练摆过步的训练四点步态的训练手杖步行训练 平衡杠内训练 助行器 摆至步 摆过步 四点步态 功能训练中的具体方法 运动疗法 14 使用双拐上下台阶的训练15 使用双拐上下楼梯的训练16 使用双拐步行上下斜坡的训练17 使用双拐安全跌倒和重新站起的训练 功能训练中的具体方法 运动疗法 18 从轮椅上站起的训练19 从站位坐下的训练 功能训练中的具体方法 运动疗法 20 肺部康复吸气肌 膈肌 呼气肌 肋间内肌 腹肌辅助呼吸肌 肋间外肌 胸锁乳突肌 斜角肌 斜方肌上段神经支配 膈肌 C3C3 5 膈肌受损 腹式呼吸练习辅助呼吸肌 C2 7C6 7 肋间肌受损 加强腹式呼吸肋间外肌 T1 11T1 12 呼气肌受损 肋间肌未完肋间内肌 T1 11全受损 胸式呼吸 呼气功能训练腹肌 T6 12 功能训练中的具体方法 运动疗法 20 肺部康复吸气肌力量训练C3 5完全性脊髓损伤患者可在剑突下增加阻力 如 放置0 5Kg沙袋 进行呼吸训练 使用手握式阻力训练器训练吸气 呼气肌力量训练腹肌训练 吹蜡烛法 吹瓶法 吹气球法 大声唱歌 说话等 胸廓松动练习牵伸单侧胸廓 躯干旋转的方法增加胸廓的活动度 体位引流和排痰技术 叩击 震动 哈气等 功能训练中的具体方法 作业治疗 四肢瘫患者通常需各种支具或特殊的装置才能完成穿衣 进食 个人清洁卫生和使用家庭电器设备等活动 根据患者上肢功能状况 制作不同的支具 并教会其使用 根据患者的经济情况 选用头控 颏控或手控电动转椅 选用气控 颏控 手控的环境控制系统来完成开关电灯 窗帘 看电视 打电话等 以提高患者的生活质量 根据患者在院内训练的情况 指导完成患者住房的改造 以利于患者回归社会和家庭 功能训练中的具体方法 物理因子治疗 超短波 电极板病损节段前后对置 微热量 10 15分钟 1次 天 7 10天为1疗程 短波 沿脊柱U形电缆放置 微热量 15分钟 次 1次 天 7 10次为1疗程 紫外线 病损节段局部150 200cm2照射 中红斑量 1次 隔日 共3 5次 受压部位压疮初期 给予局部红外线或白炽灯照射 功能训练中的具体方法 辅助器械的应用 常见并发症的康复治疗 排尿障碍排便障碍性功能障碍骨质疏松异位骨化痉挛疼痛自主神经反射亢进 常见并发症的康复治疗 排尿障碍 膀胱容量300 500ml 200ml引起尿意脊髓休克期 间歇导尿 饮水125ml h 晚8点后不饮水 每4h导尿 使膀胱容量 500ml 每次导尿不超过500ml 脊髓恢复期 清洁间歇导尿排尿意识及排尿手法的训练 排尿意识训练 排尿手法的训练 轻叩击耻骨上 挤压膀胱区 直肠电刺激疗法针灸治疗耻骨上膀胱造瘘术 常见并发症的康复治疗 排便障碍 治疗目的 使患者尽量能控制大便和有规律地排便 1 3日排便1次 排便训练反射性大肠 S2 4 存在排便反射 直肠刺激弛缓性大肠 S2 4 大便失禁饮食调节 高纤维素 高容积药物治疗 舒泰清 乳果糖容积扩张剂 常见并发症的康复治疗 性功能障碍 机械法化学法 常见并发症的康复治疗 骨质疏松 斜床站立 以恢复重力的生物学刺激 主动运动 如等长及等张肌肉收缩训练 ROM训练 坐站行走训练等 也可给予紫外线照射 以促进维生素D的形成 常见并发症的康复治疗 异位骨化 好发髋 膝 肩 肘初期局部红肿 数日后形成硬块 影响活动 2周后X线检查阳性运动疗法 1周后重新训练 手法轻柔手术治疗 限制关节活动时 术后2 3天无血肿 进行被动活动药物治疗 预防软组织骨化 常见并发症的康复治疗 痉挛 双刃剑 严重痉挛影响呼吸 坐位平衡 不利于转移动作 引发疼痛 减缓肌萎缩 预防深静脉血栓 维持坐位 转移 站立 行走等 减少痉挛加重的因素 如精神紧张 膀胱充盈 不良体位 坚持关节被动运动及牵伸技术的应用 可用人工或利用CPM或MODO等设备进行 进行治疗性的主动性运动训练 配合电疗 水疗 按摩 针灸及矫形器的使用 药物 可口服脊髓内突触传递阻滞剂如巴氯芬 替扎尼定等 常见并发症的康复治疗 疼痛 周围性疼痛 损伤局部神经根痛 中枢性疼痛 感觉丧失区疼痛 结合型药物治疗 三环类抗抑郁剂 阿米替林 25mgqn 1 2W增加25mg 最大50 150mg抗癫痫药 加巴喷丁 缺血性心脏病首选 苯妥英钠 阿片受体激动药 曲马多 经皮电刺激 TENS 常见并发症的康复治疗 自主神经反射亢进 多见于T6以上脊髓炎 在休克期结束后出现血压 剧烈头痛 视物模糊 出汗 皮肤潮红 恶心 呕吐 立即采取端坐位 使静脉血集中于下肢 降低回心血量 以降低颅内压力 同时监测血压脉搏 用快速降压药如硝苯地平10mg或卡托普利12 5mg舌下含服以降血压 尽快找出和消除诱因 膀胱充盈 疼痛等 避免长期留置尿管 以免形成挛缩膀胱 容易诱发此反射 中医康