急性胸痛的诊疗.ppt

急性胸痛的诊疗思路 皖南医学院弋矶山医院 主任医师 硕士生导师 皖南医学院全科医学教研室主任 弋矶山医院急救中心主任兼急诊内科主任兼全科医学科主任海峡两岸医药卫生交流协会全科医学专业委员会委员中国医师协会安徽省急诊分会副主任委员中华医学会安徽省急诊分会副主任委员中华医学会安徽省全科医会分会副主任委员中华医学会安徽省门急诊管理医学分会委员安徽省住院医师规范化培训委员会委员 全科学组组长 急性胸痛的诊断 急性胸痛病因复杂 确诊难度大 预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性 给予快速鉴别诊断 对其危险性给予准确的评估 并做出正确的处理 病情评估关注生命体征先救命 后诊病第一时间和患者和家属沟通疾病的风险 及时识别引起胸痛的高危致命性疾病 ACS急性主动脉夹层急性肺动脉栓塞气胸食管异物 急性胸痛急救流程 一 病情评估诊断如果患者存在危及生命的症状和体征 立即建立静脉通路 吸氧 对症治疗 稳定生命体征 严密监测血流动力学指标 凡有心衰或低血压者 监测中心静脉压 肺毛细血管楔压 心排血量 2 10分钟内完成第一份心电图和体格检查 四肢血压是否对称 有无心脏杂音 肺动脉第二音是否亢进 双肺呼吸音是否对称 胸腹部有无异常血管杂音 下肢周径是否对称 3 辅助检查 完善血常规 心肌生化标志物 D 二聚体 血气分析 肝肾功能 胸片和超声心动图 CTA检查 4 了解病史 此次胸痛发作时间 性质 持续时间 既往胸痛史 既往心脏病 糖尿病 高血压病史 既往药物治疗史 二 确诊ACS 进入ACS救治流程 未确诊者进行ACS筛查 具备临床症状 持续性胸痛大于30分钟 心电图 具备ST T动态变化 血清生化标记物测定 心肌酶升高 3个特征中的2个即可诊断急性心肌梗死 三 排除ACS后 逐步鉴别诊断急性主动脉夹层 急性肺动脉栓塞 气胸 积极采取救治措施 持续胸背疼痛加高血压是急性主动脉夹层典型症状 CTA可确诊 突然发作的胸痛加呼吸困难 咯血是典型肺梗死三联征 胸部X线示肺外周部分空气 无肺纹理可确诊 四 排除高危致死性疾病后 病情依然高危 果断请相关科室专家会诊弥补个人临床思维和专业的不足 高危胸痛出了心梗 主动脉夹层 肺栓塞 要考虑到食道异物的可能 不要过度依赖影像 病史的重要性 五 逐步排查非致死性胸痛疾病 1 食管疾病 以GERD 胃食管返流病 最为常见 2 急性心包炎向前倾斜可缓解症状3 胸膜炎4 颈椎骨关节炎 5 胸廓出口综合症6 肋间神经炎 胸椎或脊髓损伤 纵膈肿瘤 肺尖上部癌及膈疝均可累及臂丛下支神经7 非化脓性肋软骨炎及胸壁外伤或感染多有压痛8 带状疱疹9 精神心理因素 急性胸痛的治疗 急性心肌梗死诊断要点 心电图ST段弓背向上抬高 伴或不伴病理性Q波 R波减低 超急性期心电图可表现为异常高大且两支不对称的T波 肌钙蛋白心肌标志物2 4小时开始升高 10 24小时达峰值 一 一般治疗 休息监测心电图 血压 呼吸除颤仪随时处于备用状态吸氧建立静脉通道 二 解除疼痛吗啡或哌替啶吗啡2 4mg静脉注射硝酸脂类低血压不适合使用 受体拮抗剂美托洛尔和比索洛尔 三 抗血小板治疗阿司匹林ADP受体拮抗剂血小板糖蛋白 B a受体拮抗剂 四 抗凝治疗普通肝素低分子肝素比伐卢定 五 再灌注心肌治疗PCI起病3 6小时 最多12小时内CABG 六 溶栓疗法无禁忌症不能行PCI患者30分钟内尿激酶链激酶rt PA 七 血管紧张素ADEI或ARB24小时开始从小剂量口服开始降低心血管事件发生率 八 调脂治疗他汀类 九 抗心律失常和传导障碍治疗 十 抗休克治疗 十一 抗心力衰竭治疗 主动脉夹层AD诊断要点 突发心前区 背部或腰部剧烈撕裂样痛疼有高血压及动脉粥样硬化病史且大多数入院时血压较高 但亦有已休克为初始症状者 此时往往已累及心包心底部及主动脉走行区可闻及血管杂音主动脉CT扫描可确诊 一 一般治疗绝对卧床休息 尽早镇静镇痛 控制血压 心率和减慢心肌收缩严密监测血流动力学指标急性期患者无论是否介入或手术治疗均给予强化的内科药物治疗 二 药物治疗1 降压 100 120mmHg静滴硝普钠2 受体拮抗剂减慢心率60 70次 分 三 介入治疗 四 外科治疗手术死亡率和术后并发症较高 急性肺栓塞诊断要点 肺梗死三联征 呼吸困难 胸痛 咯血 肺动脉高压及右心功能衰竭体征下肢深静脉血栓形成所致的肿胀 压痛 僵硬 色素沉着 浅静脉曲张螺旋CT CTPA可确诊 一 一般治疗严密监护呼吸 心率 血压 心电图及血气变化 卧床休息 保持大便通畅 避免用力可适当镇静止痛镇咳采用经鼻导管或面罩吸氧 对于右心功能不全并血压下降者 可应用多巴胺丁胺和去甲肾上腺素 二 抗凝治疗抗凝治疗前测定基础活化部分凝血酶时间 APTT 凝血酶原时间 PT 及血常规注意是否存在抗凝禁忌症 三 溶栓治疗高危PTE进行溶栓 四 肺动脉平管碎解和抽吸血栓 五 肺动脉血栓摘除术肺动脉主干或主要分支高危PTE 溶栓治疗禁忌 积极内科治疗无效 数小时内可能发生致死性休克 风险大病死率高 气胸诊断要点 突发剧烈胸痛 呼吸困难 可放射至同侧肩