急性心肌梗塞护理.ppt

急性心肌梗死的护理 重症医学科陆姗姗 急性心肌梗死 心肌梗死概念 2012年8月25 29日在德国慕尼黑召开的ESC大会由欧洲心脏病学会 ESC 美国心脏病学会 ACC 美国心脏学会 AHA 和世界心脏联盟 WHF 上公布了第三版更新的心肌梗死全球统一定义 2012年9月中国医师协会 推荐在我国采用心肌梗死全球统一新定义急性心肌梗死 由于心肌缺血导致心肌细胞死亡 标准为 血清心肌标志物 主要是肌钙蛋白 升高 至少超过99 参考值上限 并至少伴有以下一项临床指标 1 缺血症状 2 新发生的缺血性ECG改变 新的ST T改变或左束支传导阻滞 3 ECG病理性Q波形成 4 影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常 5 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓 急性心肌梗死临床分型 新版心肌梗死的临床分型与2007年定义大致相同 1型 由冠状动脉斑块破裂 裂隙或夹层引起冠脉内血栓形成 从而导致自发性心肌梗死 2型 继发心肌氧供需失衡 如冠脉痉挛 心律失常 贫血 呼衰 高血压或低血压 导致缺血的心肌梗死 3型 疑似为心肌缺血的突发心源性死亡 或怀疑为新发生的ECG缺血变化或新的LBBB的心源性死亡 由于死亡已经发生 患者来不及采集血样进行心肌标志测定 4型 4a和4b 与PCI相关的心肌梗死 其中将4型心肌梗死分为4a型和4b型 4a型心梗定义为PCI过程所致的心肌梗死 包括球囊扩张和支架植入过程4b型心梗定义为支架血栓形成的心肌梗死5型 与CABG相关的心肌梗死 1型和2型心肌梗死的区别在于 1型心梗患者的冠脉内膜是不稳定的 血栓形成是心梗发生的主要原因 需要进行溶栓 抗栓和抗血小板等积极治疗 2型心梗则没有血栓形成 扩张冠状动脉和改善心肌供氧是治疗的主要措施 临床表现 先兆 多数病人发病前数天有乏力 胸部不适 活动时心急 烦躁 心绞痛等前驱症状 以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出 疼痛 是最先出现的症状 疼痛部位和性质与心绞痛相同 但程度更剧烈 多有大汗 烦躁不安 恐惧及濒死感 持续时间可达数小时或数天 休息或含用硝酸甘油多不缓解 少数病人无疼痛 一开始即表现为休克或急性心力衰竭 心律失常 以室性心律失常最常见 室性期前收缩最普遍 室扑 室颤最致命 心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和最为严重 是早期死亡的主要原因 前壁心肌梗死易发生室性心律失常 下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓 房室传导阻滞 全身症状 发热 心动过速 血沉增快胃肠道症状 恶心 呕吐 上腹胀痛低血压和心源性休克 皮肤湿冷 脉细而快 尿量减少 面色苍白 血压下降心力衰竭 主要是急性左心衰 呼吸困难 发绀 咳嗽体征 通常没有特异体征 心律不齐 心尖部第一心音减弱等 临床表现 心电图改变 缺血型改变 缺血最早发生于心内膜下 故面向缺血区导联出现高而直立的T波 缺血发生在心外膜下肌层 则出现T波倒置 损伤型改变 随着缺血时间延长 可出现 损伤型 改变 常表现为心外膜下损伤 面向损伤心肌的导联出现ST段抬高 心内膜下心肌损伤时 ST段向量指向心内膜 而探查电极位于心外膜处 故ECG上显示ST段压低 坏死型改变 持续缺血导致心肌细胞变性 坏死 坏死心肌细胞丧失电活动 该部位心肌不再产生心电向量 ECG表现为面向坏死区的导联出现 异常Q波 即Q波增宽 0 04s 深度 1 4R波 冠状动脉 冠状动脉是供应心脏血液的动脉 起自主动脉根部 分为左右两支 行于心脏表面从血液供应量来说 左冠状动脉是优势动脉 可以分为左前降支和左回旋支 有时尚发出第三根血管 即中间支供血关系 1 右房 右室 由右冠状动脉供血2 左室 50 来自左前降支 主要供应左室前壁和室间隔 30 来自回旋支 主要供应左室侧壁和后壁 20 来自右冠状动脉 右优势型 供应左室下壁 后壁和室间隔 但左优势型时这些部位由左旋支供血 均衡型时由左右冠状动脉同时供血3 室间隔 前上2 3由前降支供血 后下1 3由后降支供血4 传导系统 窦房结的血液60 由右冠状动脉供血 40 由左旋支供血 房室结的血液90 由右冠状动脉供血 10 由左旋支供血 右束支及左前分支由前降支供血 左后分支由左旋支和右冠状动脉双重供血 左束支主干由前降支和右冠状动脉多源供血 心电图 心电图 心电图电极放置位置 实验室检查 心肌损伤标志物1 酶学检查 心肌酶一般指AST LDH及同工酶 CK及同工酶 HBD 与心肌损伤有关 对诊断心肌梗死有一定的价值 其中CK MB LDH1特异性最高 但是酶学指标特异性较差 在人体其他组织 尤其是骨骼肌中也大量存在 2 蛋白标志物 心肌蛋白质 肌红蛋白 MB 肌钙蛋白 CTn MB分子量小 可以很快从破损的细胞中释放出来 在AMI发病后1 3h血中浓度迅速上升 可以作为AMI早期诊断标志物 此外由于在AMI后血中的MB很快从肾脏清除 发病18 30h内可完全恢复至正常水平 故MB测定有助于在AMI病程中观察有无再梗塞或梗塞再扩展 MB频繁出现增高 提示原有心肌梗死仍在延续 心肌肌钙蛋白有三种不同基因的亚基组成 CTnT CTnI 两者具有心肌特异性 TnC研究表明 在对AMI的诊断方面两者无显著差异 都能监测出CK MB所不能监测出的心肌损害 但在AMI早期 CTnI水平变化幅度比CTnT更大 显示出较高的敏感性 ACS是指动脉粥样硬化斑块脱落 血小板聚集 血栓形成 致使冠状动脉狭窄 阻塞 引起心肌缺血以及梗死的病理现象 临床表现症状可以不明显 或为不稳定心绞痛 UAP 或为AMI甚至心律失常导致突然死亡 心肌蛋白标志物在诊断ACS中起着极其重要的作用 MB目前是ACS最早升高的标志物 CTn是ACS的确诊标志物 特异性最高 并在预测梗死面积 评估溶栓效果 鉴别不稳定性心绞痛等多个领域有重要价值 治疗1 溶栓和 或紧急PCI Stent CABG2 A B C 药物治疗方案3 心力衰竭 心律失常和休克的治疗 护理要点 5 4 心理护理 健康指导 皮肤护理 营养支持 症状护理 一般护理 1 单人房间 保持环境安静2 嘱患者避免情绪激动 预防并消除紧张情绪3 绝对卧床休息一周 一周后若病情稳定可在床上活动肢体 2周后可坐起 3周后可下床活动 注意逐渐增加活动量 4 饮食宜清淡 易消化 忌过饱 油腻 忌烟酒5 保持大便通畅 避免排便过度用力或屏气 便秘可用导泻剂 病情观察及监测 1 严密观察并记录动态心电图监测变化 2 观察生命体征 神志 瞳孔及尿量 记录24小时出入量 3 观察胸痛的缓解情况及胸痛的性质 4 观察动态心肌酶情况 5 根据病情及时行血气分析 血常规 凝血 生化指标 床边B超及其他实验室 器械检查6 动态测量CVP 有条件放置PICCO 及时准确掌握心功能情况 管道护理 1 严格交接各管道2 妥善固定3 严密观察各引流量管道的引流液颜色 量 质并准确记录4 做好手卫生及标准预防 防止VAP 导管相关性血流感染 导尿管相关性尿路感染5 严格遵守无菌操作原则 皮肤及营养支持护理 1 严格交接班 翻身操作动作轻柔 合理运用减压装备或敷料2 对于水肿病人合理运用利尿剂 白蛋白等 同时做好皮肤护理 防止压疮3 鼓励可以经口进食病人多吃富含营养食物 低盐低脂饮食4 无法经口进食患者可以给予鼻饲营养或静脉高营养 症状护理 1 疼痛 1 立即停止活动 卧床休息 舌下含服硝酸甘油0 3 0 6mg 胸痛未缓解 遵医嘱及早使用杜冷丁或吗啡2 烦躁者适当给予安定10mg静注或肌注3 吸氧3 6L min2 心源性休克3 心律失常4 便秘 1 心律失常 各种逸博 室早 心室颤动 AVB 并作好除颤准备 2 心力衰竭的早期表现 病人夜间出现阵发性呼吸困难 或突发性气促 发绀 心尖部奔马律等 3 心源性休克 病人出现BP下降 脉率增快 面色苍白 尿量减少到每小时小于20ML 应警惕 并发症预防及护理 用药护理 吗啡 阿片受体激动剂适应症 镇痛镇静 心肌梗死 心源性哮喘 由于左心衰竭和肺水肿等引起的发作性哮喘 麻醉前给药药理作用 抑制患者的交感神经活性 促进内源性组胺释放 反射性降低外周血管阻力 扩张容量血管 导致回心血量减少 肺循环压力降低 心脏前负荷降低 扩张小动脉 降低心脏后负荷 不良反应 便秘 排尿困难 体位性低血压 嗜睡 恶心呕吐 呼吸抑制等低分子肝素钙3000uBid 适应症 静脉血栓形成 预防静脉血栓栓塞性疾病 联合阿司匹林用于不稳定心绞痛和心肌梗死的治疗 不良反应 主要是血小板减少 必须监测血小板计数 阿司匹林75mgQd 乙酰水杨酸 是一种解热镇痛药适应症 发热 头痛 牙痛 关节痛 风湿病 抑制血小板聚集 用于预防和治疗缺血性心脏病 心绞痛 心肺阻塞 脑血栓形成 不良反应 胃肠道症状 最常见 过敏反应 皮疹 血管神经性水肿及哮喘 中枢神经系统症状 头痛 眩晕 耳鸣 视力减退 肝肾损害 对血液影响 不改变白细胞和血小板的数量及血细胞比容 Hb含量 但长期可导致缺铁性贫血 心脏毒性 治疗剂量没影响 但大剂量可导致外周血管扩张 麻痹中枢性血管运动抑制循环 用药护理 替格瑞洛90mgBid 口服抗血小板药物 无须经肝脏代谢激活即可直接起效 适应症 ACS患者 包括接受药物治疗和PCI治疗的患者 临床上和阿司匹林联合用药 但阿司匹林维持量每天不能超过100mg 否则会