二甲医院季度护理质量持续改进(模板).doc

精品文档第三季度全院护理质量分析及持续改进（模板） 落实护理部质量检查计划，护理质量委员会成员于9月完成了全院护理质量大查。10月及11月有科护士长进行了本片区存在问题的质量督导追踪。本季度组织进行了46次环节质控检查，其中30次中班查房，8次夜班查房，8次节假日查房。主要存在问题反馈如下：检查项目样本量存在主要问题原因分析及整改成效追踪分析病区管理与护理安全管理质量共抽查了45个临床科室、一个分院、三个社区门诊输液室。共抽查治疗室49个、换药室24个、处置间49个、值班室49个、共抽查220名患者的安全管理，抽查38名护士操作查对，提问了107名护士职责、制度及各项知晓率。1、本季度病房管理8个科室不达标，病区环境卫生较差。2、病房安全管理: 1）4名护士对身份识别、查对制度落实不到位；2）科室有新护士、实习生单独操作现象（血液科、消化科、呼吸一科）；3）病人外出检查无防护措施（颌面外、消化科、神经内一科）；4）输血时无护士双签名及双时间，11位护士长质控表中未体现对输血质控内容。 3、本季度抽查护士对各项制度、护理常规等知晓率，妇二科、肿瘤内科助理护士、肿瘤外二科初责、助理掌握不全。4、仪器设备物资管理：常用仪器无使用流程。（产科、骨一、肿瘤内、肿瘤二、妇一、呼吸二心电监护仪无操作流程；产科、呼吸二、急诊内科注射泵无操作流程）原因：1、科室卫生员配置不足，因科室卫生质量未于质控分挂钩，所以护士长一直没重视卫生管理。本季度将科室卫生质量加入质控分里扣除后，病房管理不达标科室增多。不达标的另一原因护士长风险防范意识不足，对护士的教育不到位，核心制度落实及安全督查不到位，2、科护士长对护士长监督力度不够，护士长不巡视病房，不能发现护士的不良习惯。多功能护理车使用不好，虽放在了病区，但护士经常在护办扎堆，护理核心制度落实欠缺。3、部分护士长不重视平时科室培训考核，部分护士素质较，主动学习意识差，致知晓率低。4、科室仪器设备专人管理及交接不到位，护士长每周抽查2次未落实。致使仪器使用流程丢失未及时补充。 整改：1、召开了协调会议，院领导责成总务科及护理部双向质控病区卫生，严格惩罚保洁公司。护理部将各科室卫生与科室护理质量挂钩，护理部统一设立科室卫生每日督导记录，月底上交护理部，卫生好的科室奖励护士长。保洁人员不足时及时反映扣除保洁公司款。2、科护士长要带领护士长对科室安全质量经常跟班督导。如护士操作时的身份识别、输血制度及查对制度的落实。3、每日护士长对转运病人常规质控一人次。4、仪器设备完好率未达到100%有缺陷的科室直接责任护士长，扣相应质控分。5、对科室各层级护士知晓率均不达标的科室责成护士长加大培训考核力度。6、10月及11月有科护士长重点对本次自查存在的问题跟踪整改。1、本季度病房管理达标率87.75 %；比上季度下降2.35%。2、护士对身份识别、查对制度落实率比上季度提升10.53%3、护士对各项制度、护理常规等知晓率93.16%，比上季度明显提高19.02%。4、通过护理部三位主任抽查科护士长二级督导工作，每月召开两次护理部例会讨论护理安全问题等举措的实施，护理质量督导力度及质控内涵有显著提高。5、总务科及护理部双向对卫生质量在跟进，加强了对专管人员的监督，但卫生清洁度任教较差。需持续追踪整改。6、护士长二级库房管理系统已开通，督导运行良好。7、护理移动PDA开通运行，已全院推广。运行质量需护理部、科护士长、病区护士长持续督导。8、手术病人交接流程整改到位。危重、一级护理病人护理基础护理对43个临床护理单元检查中共抽查25名患者的特级护理，184名患者的基础护理，180名危重一级护理质量，抽查31名护士现场对跌倒评估，准确率较低。查到30名转运病人皮肤记录与皮肤破损登记记录。提问15名新护士八知道。抽查87名患者的围手术前后护理。1、护士对跌倒评估准确率较低。5名高风险病人未进行评估，防范跌倒护理干预效果差。2、转运病人皮肤记录与皮肤破损登记记录不一致。对高危病人皮肤评估不全。3、病人安全管理：心电监护无回顾性记录，注射泵管道堵塞，注射泵管使用完毕未及时更换，呼吸机无蒸馏水；管道无监管记录或记录不符合要求，护士对管道作用不知晓。4、优质护理科室特色服务未落实，登记不全，护士代家属签名。5、抽查新护士对八知道的掌握，掌握不全，新护士不知道汇报重点及流程。原因分析1、部分年轻护士长对危重病人的安全监管重点不知晓，质量缺陷发现不了，护士长不参加扫床。对危重病人及高危病人不去巡查，不能掌握第一手资料，不指导护士，所以整改措施不能较好的落实。2、各科优质护理特色服务项目实施效果每季度有护理质量委员会人员检查，平时科护士长不做督查，护士长不重视，护士不按时完成。3、科室未落实新护士培训计划，基础知识及基础技能培训不到位，因此新护士汇报病情重点及流程不熟悉。整改措施1、加强对跌倒防范、压疮、管道风险及静脉防止外渗三级管理路径的监管力度，护理部再次对护士长及科室联络员进行个案追踪情景模拟演练培训。科护士长10月及11月份重点对培训效果进行抽查指导。老年护理专科小组每月抽查每科2名病人的防跌倒管理路径实施效果。2、科护士长每月至少抽查护士长考勤2次。重点对护士长每日工作重点的落实进行督查，以提高护士长及护士的安全意识。3、科护士长第四季度重点对护理计划的制定、实施及风险防范工作再跟进。第四季度检查不合格科室扣护士长绩效分。1、本季度危重一级护理病人护理质量及基础护理质量合格率100%，平均分97.9分。比上季度提高3分。2、大部分科室能按照病情做个性化护理计划，护理措施在护理记录单里能够体现。但还有个别科室的护理计划单不能随病情的变化进行修改。需科护士长持续督导。3、提问名护士八知道，15名护士掌握不全。知晓率下降20.64%4、通过夜间、节假日的强化抽查围手术期护理质量达标。围手术前后护理，合格率提升19.55%5、护理部组织了3次专项对全院护士长、各科联络员风