脑出血微创术后护理.ppt

脑出血微创术后护理 心神内科冯培鲜 大 纲 1 临床特点 2 病情介绍 3 术后护理 4 术后并发症护理 5 康复护理 6 效果评价 7 健康指导 临床特点 脑出血系指原发性非损伤性脑实质内的出血 脑出血占全部脑卒中的10 30 好发于50岁以上的人群 男性 女性 目前发病有年轻化趋势 该病起病急 多在活动状态下突然发病 发病前多无先兆 发病时多有情绪激动 血压上升 常有呕吐 偏瘫 失语 昏迷等 意识障碍呈持续加重 意识清楚者常感剧烈头痛 头昏不适 预后取决于出血量 出血部位及有无并发症 轻型可恢复工作 重症者病死率高 脑出血发病后立即出现高密度影 CT可显示出血量 出血部位 病例介绍 32床 王毛儿 男 61岁 因突发意识不清3h 于2015年3月09日收入神经内科病房 患者3小时前摔倒 无恶心 呕吐 意识不清 入院查体 体温36 5 脉搏74 min 呼吸20 min 血压112 74 Hg 呈浅昏迷状 双侧瞳孔等大等圆约2 对光反应迟钝 左侧肢体不能自主活动 左下肢巴宾斯基征阳性 右下肢巴宾斯基征阴性 心脏听诊无杂音 双肺呼吸音清 脑CT示右侧基底节出血 出血量26ml 中线移位 立即行颅内血肿微创穿刺引流术 术中引流出暗红色半凝固血液25ml 同时向血肿腔内注入含尿激酶4万u的生理盐水10ml闭管 术后4h开放引流 实验室检查 白细胞10 58 109 L 中性粒细胞79 60 血糖6 80mmol L 治疗 绝对卧床 脱水降颅压 颅内血肿微创穿刺引流 止血 抑酸 醒脑 加强护理防止并发症 2015 3 10 患者呈昏睡状 压眶刺激可清醒 双侧瞳孔等大等圆直径约2 对光反应迟钝 3万单位尿激酶冲洗引流 冲洗出15ml淡红色液体 患者意识不清 进食差 给予鼻饲饮食加强营养 2015 3 11 患者呈昏睡状 压眶刺激可清醒 先天聋哑 问答不配合 双侧瞳孔等大等圆直径约2 对光反应迟钝 复查头颅CT示 右侧基底节区脑出血术后改变 颅内仍有血肿 继续冲洗引流 2015 3 12 患者呈昏睡状 双侧瞳孔等大等圆直径约2 对光反应迟钝 左侧肢体可见床上水平移动 右侧肢体可见自主活动 继续鼻饲饮食 留置尿管 复查头颅CT示 右侧基底节区脑出血术后改变 出血量较前明显吸收 无菌操作下拔出头部引流管 操作过程中患者无明显异常 加压包扎伤口 2015 3 13 患者呈嗜睡状 醒后可自行进食 拔除鼻饲管 双侧瞳孔等大等圆直径约2 对光反应迟钝 左侧肢体可见床上水平移动 右侧肢体可见自主活动 2015 3 15 患者神志清楚 精神差 双侧瞳孔等大等圆直径约2 对光反应迟钝 左侧肢体可见床上水平移动 右侧肢体可见自主活动 食纳可 夜休可 2015 3 18 患者神志清楚 双侧瞳孔等大等圆直径约2 5 对光反应灵敏 左上肢肌力II 级 左下肢肌力III级 肌张力 腱反射正常 右侧肢体肌力 肌张力 腱反射正常 复查头颅CT示 颅内血肿基本吸收 脑水肿明显 增加甘露醇脱水降颅压 余治疗同前 术后护理 术后密切观察患者意识 瞳孔 生命体征的变化 头部引流管要妥善固定 高度不超过床沿 严防躁动患者将引流管自行拔出 严密观察引流液的颜色 性质 量 并做好记录 术后引流液一般呈淡红色 如引流管内有新鲜血液流出 要考虑再出血的可能 如血量减少后突然出现无色液体 要考虑有引流出脑脊液的可能 应报告医生及时处理 保持引流管畅通 严防引流管受压 成角 折叠 如引流管引流不畅 一般为血凝块堵塞 可用生理盐水 尿激酶冲洗 保持穿刺部位及敷料干燥无污染 每天用2 的碘伏棉球消毒穿刺点周围及引流管两次 搬动患者时 应先暂时夹管 避免颅内压波动 防逆行感染 更换接管 敷料时应严格无菌操作 拔管前必须闭管24 48h 观察意识 瞳孔 生命体征 有无颅内压升高 若出现意识障碍 烦躁不安 双侧瞳孔忽大忽小以至不等大 血压升高 呼吸缓慢不规则 应立即开放封闭的引流管 同时采取相应的抢救措施 若病情平稳即可拔管 拔除引流管时应适当加压包扎 拔管后除应观察意识 瞳孔 生命体征外 还应注意穿刺处有无脑脊液漏 术后并发症的护理 4 1预防再出血的护理 术后引流管的血液颜色多为暗红色 如果突然引流血量增多 呈鲜红色 意识不清加重 提示有可能发生再出血 应立即报告医生进行处理 4 2预防压疮的护理 保持床铺整洁 干燥 平整 无渣屑 每2小时翻身 按摩受压处皮肤 必要时每小时翻身1次 避免推 拖 拉等动作 以免皮肤受损 定时温水擦浴 增加皮肤抵抗力 应用气垫床或骨隆突处垫气圈 合理安放便器 4 3预防肺部感染的护理 做好口腔护理 每日2次 定时翻身叩背 协助排痰 鼓励病人有效咳嗽 痰液黏稠者可配合雾化吸入或予祛痰药 及时清理口鼻分泌物 呕吐者头偏向一侧 防止误吸 保持室内温湿度适宜 定时消毒 4 4预防应激性溃疡的护理 严密观察呕吐情况 注意患者大便的颜色 性状 使用预防消化道出血的药物 清醒患者术后6小时可进流食 以后逐步改为半流食到普食 吞咽困难及昏迷患者给鼻饲 定时胃管内注入流食 如牛奶 米汤 防止消化道黏膜的自身损伤 避免刺激性食物及生 冷 硬食物 有消化道出血者 立即停止进食或鼻饲 给生理盐水加去甲肾上腺素或凝血酶口服或胃管注入 4 5预防泌尿系感染的护理 观察尿液的颜色 量 气味 比重 留置尿管的患者每周更换引流袋两次 每天会阴护理两次 保持外阴清洁 每隔两小时开放引流尿液一次 尿液有浑浊 沉淀 结晶时每天膀胱冲洗两次 严格无菌操作 防止逆行感染 定时行尿常规检查 4 6预防颅内感染的护理 室内定时开窗通风 每日紫外线消毒 尽量减少人员流动 严格无菌操作 穿刺针一般放置3 7天 合理使用抗生素预防颅内感染 4 7预防潜在并发症脑疝的护理 严密观察意识 瞳孔 脉搏 呼吸 血压及肢体活动 做好护理记录 脑疝的先兆表现是剧烈头痛 频繁的呕吐 伴有不同的意识改变 烦躁或昏迷 健侧肢体活动障碍 脉搏慢而有力 出现以上情况应立即静脉输注20 甘露醇250mL内加地塞米松5mg 10mg 协助医师做好对症处理 4 8预防颅内压增高的护理 病人保持情绪稳定 尽量减少探视人数 情绪激动可引起血压升高导致再次出血 保持大便通畅 排便用力腹压升高可导致颅内压升高 避免用力咳嗽 康复护理 患者的功能锻炼 被动功能锻炼 应缓慢而柔和 有节律 避免做冲动性动作 范围要逐步加大 尽量不引起病人明显的疼痛 常用于肩 肘 腕 手指 髋 膝 踝关节缓慢的伸展和屈曲 肌肉按摩应遵循由轻到重 再由重到轻的原则 手法可采用搓 捏 滚等 每日2次 每次20min 保持患肢功能位 仰卧位时肩部要用合适的枕头垫起来 使肩部略向前伸 把患肢的上肢放在体旁的枕头上 使肘关节和腕关节伸展并略抬高 髋部放一合适的枕头 防止骨盆向后倾斜和两腿外旋 避免下肢伸肌痉挛可用以软枕置于患肢膝下并使膝关节略屈曲 同时应避免被子压在足背上而造成足下垂 主动功能锻炼 当患肢的肌力有所恢复时 应积极做主动运动 不能下床的病人 自己要外展肩关节 同时还要做屈曲和伸展肘关节 腕关节 握拳和伸掌动作 下肢要坚持做外展和内旋动作 每次10min 每日2次 2周 3周后开始床上坐立训练 然后再做站立行走 刚开始离床下地行走的病人 应先在他人帮助下练习站立逐渐过渡到自己扶持物体 适应后再做原地踏步 行走时应平稳缓慢 培养正确的步态 纠正八字足 防止身体过于向健侧倾斜 康复训练要持之以恒 循序渐进 劳逸结合 效果评价 患者生命体征平稳 神志由浅昏迷转为清楚 脑室引流管已拔除 经口进食 小便已恢复正常 大便1次 大便干 先天聋哑 问答不配合 双肺呼吸音粗 未闻及干湿罗音 腹软 肠鸣音正常 神经系统查体 意识清 双侧瞳孔等大等圆直径约2 5 对光反应灵敏 左上肢肌力II 级 左下肢肌力III级 肌张力 腱反射正常 右侧肢体肌