JCI学习材料-从JCI到医院评审.doc

精品文档JCI学习材料从JCI到医院评审摘自知道做到-从JCI到医院评审 主编：董军 知道做到一书是由泰达国际心血管病医院的一线管理者从工作实践中提炼总结出的一部达标贯标的实战工具书。2009年，该医院仅用6个月的时间，一举通过了国际JCI认证，知道做到就是当时该院人手一册的全员内部培训教材。2012年7月，该院再战JCI复评，以优异成绩再次顺利通关。 主编董军曾任解放军总医院医院管理研究所医疗质量管理研究科主任、硕士生导师，现任泰达国际心血管病医院副院长。在董军看来，JCI讲究系统追踪，正是因为任何一个不安全的因素都可以追溯到系统的问题。每个系统都包含着若干流程，每个流程中都有关键点，只有全体人员在这些关键点上都知道、做到了，系统的安全才能得到保证。所有关键点上的行动指南最终被提炼总结成一本便携式的手册知道做到。在接受媒体报道时，董军的自豪之情溢于言表，“这是我们在整个JCI认证过程中所有创意的精华，医院员工可以不知道JCI标准，只要按照知道做到中的规范去做，就能达到JCI的要求”。 本院对该书内容重点从“是什么”、“怎么做”来进行凝练、摘录，希望各科室、全体员工能认真学习JCI标准，比照泰达国际心血管病医院做法，结合本院实际提出切实可行的举措，多出亮点，特点，同时确保实效。 第一篇 国际患者安全目标IPSG JCI论证标准共分两大部分十三章，而在此之前的是“国际患者安全目标”。JCI评审规定，自2011年1月1日起，所有通过JCI评审的医院，都应按照国际患者安全目标的要求执行，这无疑将“国际患者安全目标”推举到了一个重中之重的地位。 国际患者安全目标的目的是促进患者安全目标得到切实的改进。这些目标着重于医疗服务中可能存在的问题，并针对这些问题在循征和专家共识的基础上提出解决办法。虽然只有六点，但在医疗工作中他们实则覆盖到每一名患者，每一位医护人员。并且关乎医院所有的设备、设施与整体的环境。IPSG.1 正确识别患者优先关注：l门、急诊患者使用姓名、病案号（就诊卡ID号）作为识别标志l急诊抢救室身份不明的昏迷患者，由接诊医护人员临时命名与病案号（就诊卡ID号）共同作为识别标志l住院患者以姓名和腕带ID号作为识别标志l患者有效识别标识（标在患者腕带和床头卡上）u传染病患者以直径为1CM的蓝色加点标识u过敏患者以直径为1CM的红色加点标识u回族患者以直径为1CM的黄色加点标识IPSG.2 改进有效的沟通优先关注：l口头医嘱步骤l口头医嘱下达、执行流程l危急值（危急结果）报告制度l临床实验室（检验科）危急值项目报告表l医技科室危急值项目报告表IPSG.3 高危药品管理优先关注：l高危药品安全使用提示(10%氯化钾注射液、西地兰等)l高危药品储存要求和管理l相似药品差错防范IPSG.4 确保正确的患者、正确的部位、正确的操作/手术优先关注：l住院处基本信息输入及确认-医院HIS系统l住院医师病史采集/护士入院宣教、评估/再次确认患者后为患者佩戴腕带l术前手术部位标识l患者入手术室流程l手术工作流程l麻醉前两次核对l交接记录单：病区-手术室交接单/手术室-ICU术后交接单/ICU与病区交接记录单IPSG.5 减少相关医疗相关感染的风险优先关注：l减少医院感染风险的管理措施l医院感染高危因素、环节及预防措施l清洁洗手、手消毒、外科洗手操作规程l手部卫生质量监管l医院感染管理流程l医务人员手卫生规范l手卫生遵循原则及指征l六步洗手图IPSG.6 减少患者因跌倒/坠床所致的伤害优先关注：l跌倒风险因素评估表（成人、儿童）l跌倒评估管理规定l跌倒高危患者与跌倒事件防范预案l跌倒预防教育（跌倒原因、跌倒后果、跌倒预防十项措施）l跌倒管理监控第二篇 JCI标准（）：以患者为中心的标准JCI标准认证思路是：不以部门、科室为考查单元、而是完全以病人的视角来考查整个医院。从病人跨进医院的大门，首先涉及的是就医流程和患者权益，在此基础上才去规范病人的评估和治疗。值得注意的是，JCI的评估超越了传统意义上的“诊断”，评估是将病人作为人，超出疾病本身地、综合去评估患者全部情况，如他的家庭状况、经济水平、宗教、心理等因素，从而为其制定个性化的治疗方案。在这一完整过程中，JCI的思路始终是以病人为中心，只要是病人所需，无论是涉及哪个部门，无论是医生、护士，还是药师、营养师、康复师，大家目标都是一致的，自然而然就会形成团队合作的模式。第一章 医疗可及性及连续性本章主要强调医疗服务的可及性和连续性。标准要求：医院应把自己提供的医疗服务看作是整个医疗体系的一部分，该体系是一个由服务项目、医务人员及不同级别的医疗服务所组成的连贯统一体。医院的目标是提供满足其健康所需求的服务，协调各项服务流程，并制订出院和随访计划，以提高人的治疗效果，最大限度地利用医疗资源。JCI非常强调一个整体、连贯的就医流程，即从病人进入门诊、急诊开始，到其住院、转科、转院，直至出院，全部的信息都必须是连贯一致的。这与我们惯常思维有很大差别，尤其要判断病人中哪些是弱势人群、特殊人群，不仅要个性化评估，还要针对其需求提出相应的措施。好处在于，通常标准只要求有效，至于用什么方法达到取决于医院。从某种意义讲，JCI认证更加关注医院质量管理体系，关注医院文化、关注全体员工的实施情况。ACC.1 患者门诊就医优先关注：l门诊诊治范围及规定l门诊挂号、预防挂号流程l首诊负责制度l门诊医师工作流程l患者优先处置规定l减少不同人群就医障碍的措施ACC.2 患者急诊就医优先关注：l入院评估优选流程l急诊科患者危重分类、抢救、转运l急诊科接诊范围l绿色通道l患者评估l患者优先处置规定l重要评估后告知、患者参与诊疗决策l高风险医疗服务流程l急、门诊收入院规定ACC.3 患者入院优先关注：l院前信息评估规定l入院前辅助检查评估项目表l收入院标准及规定l各科收治范围l门、急诊患者住院流程l急诊观察患者入院交接单l特殊人群服务规定l诊治过程等待、延迟主要项目处理程序l住院患者借床流程l患者转运流程l连续性医疗服务流程ACC.4 患者出院优先关注：l出院规定l出院前评估、告知l出院工作流程l门诊连续治疗阶段小结书写规定l出院带药l疾病防治、健康教育l住院患者临床离院工作流程ACC.5 转科优先关注：l转科制度lICU、CCU转出标准l介入患者诊治科室转移流程l患者转运l危重患者转运风险告知同意书l各科收治范围lICU转入转出工作流程ACC.6 转院优先关注：l转院制度l院外会诊制度l转院流程ACC.7 临时离院优先关注：l自行离院患者管理跟踪制度l住院患者临时离院工作制度第二章 维护患者权利医院首先必须明确规定患者权利的内容，并对患者和员工进行相关教育，及如何行使这些权利。要教育员工理解尊重患者的信仰和价值观，向患者提供周到、体贴、能够维护患者尊严的医疗服务。PFR.1 患者权利和义务优先关注：l患者权利l医院依法维护患者权利制度l宗教需求服务流程PFR.2 知情同意优先关注：l医师告知、知情同意制度l重要评估后告知、患方参与诊疗决策明细表（门急诊部分）l重要评估后告知、患方参与诊疗决策明细表（检查科室部分）l重要评估后告知、患方参与诊疗决策明细表（住院诊疗）l手术与高风险操作知情同意书目录l高风险患者医疗服务流程l同意书签字规定PFR.3 临床科研项目优先关注：l临床研究或临床实验患者告知管理规定PFR.4 放弃治疗、人体及组织器官的捐赠优先关注：l终止治疗、放弃抢救工作流程l移植、接受人体器官规定第三章 患者评估本章强调患者在门诊部、住院部、科室以及临床教学等活动中是一个连续、动态的过程。在JCI标准中，患者评估被定义为三个主要过程：收集有关病人生理、心理、社会和的信息和资料；通过分析资料和信息，包括实验室和影像学诊断结果，明确病人治疗需求；制定治疗计划，满足病人需求。需要指出的是，与医生的诊断相关的所有活动都是评估的依据，检查结果是，放射科对病人辐射的防护也要注意。值得注意的是，入院评估时同时要标注出院评估，即入院时就要评估病人出院时的情况，如何时出院，有无供其康复治疗的医院，甚至有无贵重物品需要存入医院保险箱都 要进行评估。泰达医院以项目组的形式进行患者疼痛管理，项目小组由相关的医、护人员共同组成，从病人手术后到ICU，再到术后72小时，形成一个连续的评估过程，诠释了“各级相关医务人员应协同工作，以利于最有效地实施这些评估流程是”。AOP.1 患者评估内容与流程优先关注：l患者评估制度l护理评估管理规定l住院患者评估管理规定l临床关怀制度l患者评估项目与内容表l患者评估常用表单l患者评估l营养评估及治疗管理规定l评估数据的分析与融合AOP.2 实验室服务优先关注：l患者采血前准备l血液标本采集办法l尿常规标本采集办法l便常规标本采集办法l检验标本采集注意事项AOP.3 放射与影像诊断服务优先关注：l放射科防护常规（包括目的，原则，具体措施等）第四章 患者治疗任何患者治疗计划的制订都应建立在对病人需求评估的基础上。JCI强调的是，所有治疗应由医师、护士、药师、康复治疗师及其他医务人员共同完成。值得关注的是，JCI标准对所有高风险的环节都非常重视，对于高风险的治疗项目与人群首先要进行界定，并制定特殊的制度与流程来防范风险的发生。非常注重FMEA（失效模型分析法）来识别潜在风险，并采取恰当的措施进行防范。此外，对于国内相对薄弱的一些方面，如疼痛、营养、临终关怀需要医院特别关注。COP.1 对所有患者的治疗服务优先关注：l医疗护理服务规定l住院患者诊疗流程l分级护理制度l急危重患者抢救及报告制度l病例讨论制度l三级医师查房制度l住院病历书写规定要求l住院患者治疗计划及落实沟通流程COP.2 介入治疗优先关注：l介入手术治疗程序l心脏介入手术流程l介入检查治疗术后转移科室流程COP.3 高危患者的治疗与高危服务的提供符合政策、程序优先关注：l高风险患者的医疗护理服务规定l昏迷患者医疗护理流程l高危险性、高难度操作项目l高风险患者医疗服务流程l依赖生命支持治疗流程COP.4 心肺复苏优先关注：l心肺复苏患者的医疗护理规定l心搏呼吸骤停抢救流程COP.5 输血l输血规定l输血相关文件的质量要求l输血治疗同意书l临床输血流程COP.6 其他治疗和护理优先关注：l传染病管理制度l隔离预防分类、适用疾病、措施l血液净化治疗规定COP.7 使用约束带患者的医疗服务优先关注：l约束带的使用目的：防跌落；限制活动；预防自伤l约束带的使用管理u告知u遵医嘱u最长24小时，超过时间要评估l护士15分钟观察一次并记录l约束带的使用方法和注意事项COP.8 食物和营养治疗优先关注：l营养医师查房、会诊及咨询制度l住院患者饮食医嘱实施制度l医院饮食医嘱l住院患者基本膳食流程l住院患者治疗膳食流程lVIP患者营养膳食流程COP.9 疼痛管理优先关注：l疼痛管理规定u疼痛患者的权利和义务u疼痛评估的范围u疼痛评估及处理时间u疼痛的控制u疼痛治疗的终止l疼痛评估尺u长海痛尺uFLACC评分u面部表情评分法u护理信息系统中的疼痛评估u门、急诊疼痛筛查u疼痛评估表第五章 麻醉和外科治疗对医疗机构而言，麻醉、镇静和外科手术是觉而又复杂的操作程序，实施之前要求进行完整、全面的病人评估，以制订整体的治疗计划，并对病人开展连续的监护，最终使病人出院或转院。麻醉和镇静技术密不可分，手术麻醉并不难做，镇静技术应用是另一重点。泰达医院曾予儿童先心病筛查，轻度镇静让其睡30分钟，但未安排连续监护，JCI检查提出，只要进入睡眠状态就属于中度镇静，就需要全程观察、监测、记录，还应建立专门观察室，直到醒来才能送回病房。ASC.1 麻醉优先关注：l麻醉组织和管理l麻醉前评估记录单l麻醉和随访记录l麻醉计划ASC.2 镇静治疗优先关注：l中深度镇静检查/治疗管理u提供中深度镇静治疗的医师/护士资格要求u中深度镇静地点u适用范围u镇静分级（浅、中、深、麻醉）u实施镇静的医师、护士履行告知义务，家属签字l中深度镇静前风险评估u常见呼吸系统疾病患者的镇静耐受力评估u心脏功能分级及其意义uASA体检情况评估分组l镇静药物u常用镇静药物有关使用及注意事项u婴幼儿给镇静检查只允许使用水合氯醛u患儿检查前使用水合氯醛管理规定ASC.3 外科手术优先关注：l手术前u手术审批及手术安排u手术室的准备和手术的取消u主管医师：术前评估、术前小结、术前讨论、手术告知同意书签字、输血告知同意书签字、预计费用告知、电子手术通知单、备血通知单、术前医嘱u术前麻醉评估、告知同意书签字、麻醉前访视患者记录、完成麻醉计划u手术部位标记u手术间、手术器械、手术使用物品、手术设备准备u手术患者接送u按照医师的授权范围和级别进行麻醉及手术前再次核对（Time out）l手术u医师按照授权范围和级别进行手术u术中遇到疑难情况：汇报、术中会诊、上报、告知、必要时家属重新签署敌情同意书u保持手术过程中的严肃、认真u关脏器（如腹、胸）前实施核对l手术后u术后转入ICU：护士、医师、麻醉医师分别交接u术后评估u完成手术记录，术后首程uICU医师评估后开出医嘱u麻醉医师术后随访l外科手术分级l医师告知、患者知情同意制度l重要评估后告知、患方参与诊疗决策明细表第六章 药品管理和使用药品管理是医院为病人提供药物治疗的系统和流程，它涉及药品的采购、验证、储存、发送、记录和监测等一系列的活动和流程，需要医院多学科的工作人员协调一致的工作。JCI非常重视药物与食物的配合禁忌，要筛选医院最常见、风险度最高的一些配合禁忌，要求每个人都能熟记于心。原则上自备药能不用一定不用。MMU.1 组织管理优先关注：l医院组织药事管理与药物治疗学委员会进行药事管理l医院各用药环节的监测和审查制度MMU.2 药品选择与供应优先关注：l医院药事委员会制订、修订医院药品目录并监督实施l新药申请流程l急救药品采购流程MMU.3 药品贮存优先关注：l特殊药品管理规定（毒麻、精神类）MMU.4 处方和医嘱管理优先关注：l处方权限管理规定MMU.5 药品配置和调剂优先关注：l合理用药审核监测制度与流程l药品配置人员权限管理l全静脉营养液的配置、储存和使用制度l处方点评制度与规范MMU.6 给药优先关注：l给药人员资质认定制度l抗菌药物治疗性/预防性应用规范l特殊抗菌药物使用规定l常见药物过敏反应l给药人员权限管理l食物对药物的影响l药品配以与监管MMU.7 用药监测优先关注：l药品不良反应报告和监测管理制度l门诊处理药品不良反应事件流程l住院处理药品不良反应事件流程l药品不良反应重点情况监测表l医院药品差错和接近失误报告表第七章 患者和家属教育病人和家属教育的系统性、整体性体现在它涉及医院中各个环节以及不同的医务人员，比如医生、护理、康复、营养治疗、出院、转院以及后结治疗的准备等。这就需要团队合作，医务人员之间的相互协作及对病人和家属的评估就显得尤为重要。JCI标准有一条很重要，就是要评估患者的接受能力，根据他的学习偏好、宗教和文化价值观，以及阅读和语言技能来教育，并在治疗过程选择合适的时机进行教育，这样才能达到有效宣传。对于不识字的可以画漫画。健康宣教不仅针对于病人，还要针对家属，教会病人家属出院后如何照顾病人。PFE.1 患者和家属教育优先关注：l患者及家属健康教育组织管理l患者及家属健康教育方式l患者及家属健康教育内容第三篇 医疗机构管理标准JCI第二部分除了感控、设备、人力资源等重要体系外，在结构上跳出部门的框架，更加宏观以提炼出质量控制、领导作用与沟通机制建立三个章节内容。质量改进和患者安全告诉我们在质量改进进程中最重要的项目和方法；治理、领导与安全强调领导的作用；沟通与信息管理则强调沟通价值。第八章 质量改进与患者安全质量改进的目的就是持续降低患者和员工的风险，因为风险在临床治疗过程中以及医院环境中无处不在，因此质量和安全的理念应确立在医务人员的日常工作中。本章难点在于如何组织和领导多部门的团队协作，因为大多数临床问题都 涉及一个以上部门、科室或岗位，大多数临床和管理方面的质量问题都 是相互联系的系统问题，系统问题的根本原因往往在于资源的调配、流程与制度等，因而这些问题都会归集于领导者，所以管理者需要借助管理工具来分析、判断，寻求解决方案。QPS.1 领导和计划优先关注：l质量管理三级组织l医院质量改进与安全管理方案l医院各委员会主要职责l科室医疗质量控制小组职责QPS.2 临床和管理流程设计优先关注：l流程设计与改进管理l病种质量管理l临床路径管理l临床路径项目表QPS.3 质量监控资料的收集优先关注：l安全与质量改进项目管理l质量改进项目监管流程l核心制度落实要求及管理l病案信息管理QPS.4 质量监控资料的分析优先关注：l统计报告的各类与时限l统计数据流程l不良事件分类与管理QPS.5 持续质量改进优先关注：l载明环（PDCA循环）l品管圈(QCC)l5S管理l根本原因分析(RCA)l失效模型FMEA)l风险管理第九章 医院感染预防与控制医院制订感染预防和控制项目，旨在发现和降低医院环境内所有人员获得和传播感染的风险。感染管理是一项系统的工作，就是将一套标准的理念和方法贯彻到每个人的行为中，让医院全体员工能够真正领会和掌握这些方法，主动去规范自己的行为，按照这个标准体系去行动。JCI评审员在考查手卫生情况时，他们会从各个角度去审视：水龙头全总是感应的；所有水池旁都有洗手液、擦手巾；墙上贴有六步洗手法的示意图；所有治疗车上、病房门口都有快速手消毒液；而且当他们观察到医护人员确实都是按标准的要求在操作，他们才真正的想念你在手卫生的项目上建立了良好的体系，这就是系统追踪。PCI.1 管理与协调优先关注：l医院感染管理组织机构l医院感染管理委员会职责l医务人员医院感染管理职责l医院感染控制小组职责l医院感染管理流程PCI.2 重点项目优先关注：l医院感染监测与质量控制l多重耐药菌株医院感染控制l潜在医院感染暴发流行的控制l医院感染风险管理流程l医院感染报告制度l医院感染目标性监督l医院感染高危因素、环节及预防措施l医务人员锐器伤处理规范u锐器伤处理操作流程u医务人员锐器伤处理的话及职业暴露评估、处理u医务人员锐器伤登记表u职业暴露评估级别u确定HIV暴露源头严重程度u职业暴露后预防性用药的处理方案l医院感染病例重点监测项目诊断标准l外科手术切口感染预防措施l呼吸机相关肺炎预防措施l静脉留置针导管置管后血液感染预防措施PCI.3 隔离程序优先关注：l医院病房感染控制措施l医院感染实行分级防护原则l免疫力低下患者管理措施l常见传染病传染源、传播途径及隔离预防l一般诊疗用品消毒方法l终末消毒制度l多重耐药菌株医院感染管理办法PCI.4 隔离技术和手卫生优先关注：l医务人员手卫生规范l医用手套使用规定PCI.5 感染预防控制项目与质量改进和患者安全相结合优先关注：l医院感染工作计划表PCI.6 感染防控计划的员工教育优先关注：l医院感染培训计划第十章 治理、领导和管理在JCI评审员看来，领导是医院至关重要的因素，所有关于质量、安全等系统问题最终都将归到院级领导的层面。除了院领导外，科主任、护士长也是非常重要的管理层。本章难点在于“治理”，它是指政府部门对医院的管理以及医院对上级部门的评估。前者好理解，后者如何操作，如何体现医院对上级部门的评估，需要探索。此外，医院伦理委员会职责被特点提出，其核心在于保护患者权益，要求医院管理者站在病人权益角度来考虑医疗，在国内相对薄弱。GLD.1 医疗机构的治疗优先关注：l医院治理结构管理模式图l医院管理经营机制l治理机构管理与评价、l医院医疗服务l未来三年经营目标l医院质量评价院务公开l信访工作制度GLD.2 医疗机构的伦理优先关注：l伦理委员会委员聘任流程l伦理委员会委员构成l伦理委员会审查范围l伦理委员会委员审查的主要步骤和内容l伦理委员会委员会议审查程序第十一章 设备设施管理和安全本章节准备认证时，不能停留于就事论事，而是要建立一个完整的风险管理体系，针对每一种风险动态测量它的潜在风险值，进行失效模型分析（FMEA），制订详细的预案，并采取必要的措施来预防风险的发生。如救火演练时，要让每个人真正领悟并熟练掌握每个程序化的步骤，尤其是手术室、ICU等关键部门，每个人必须自问“会不会使用灭火器”？在火灾现场会不会应急救援的流程。设备强调日常管理，其中最精华JCI理念之一就是“可视的标识管理”。泰达医院在每个设备挂一枚彩色的卡片标签，其正面是绿色的，代表仪器正常运行，另外，每个设备上有一个维修标识牌，标注有：设备名称、编号、检查人、本次检查时间、下次检查时间，维护人员在检查完一台设备后会标明下次检查时间。FMS.1 突发事件的应急救治预案优先关注：l应对突发公共卫生事件的应急救治预案要点l应急医疗保障预案l院内意外医疗事件紧急呼叫办法l造影剂副反应快速抢救应急预案l电生理检查高危检查项目应急预案l核医学不良事件应急预案l放射性污染应急预案l药事管理应急预案l院内突发抢救应急流程l突发传染病应急处理流程l信息系统故障应急预案l医疗纠纷事故处置预案l后勤保障突发事件处理应急预案（火灾、地震、化学品、水污染等）FMS.2 危险品管理流程优先关注：l医院危险品和废弃物的分类l组织管理与责任l危险品和废弃物管理规范l危险品和废弃物的标识l危险品和废弃物的处理规程l员工教育与培训FMS.3 设备管理、使用、报废、召回优先关注：l设备标识牌功能和使用办法l无需运行或保养标识设备清单l高危性医疗仪器的使用与应急指南l医疗设备维修流程l医用计量器具的管理l医疗器械不良事件监测与召回流程l医院质量改进与安全管理方案l除颤仪、监护仪、输液泵、呼吸机的使用、维修及保养第十二章 人员资格与教育JCI对医院所有人员的资质、证书的审查极为，评审员通常会追问：“你为什么相信他提供的证书？”、“你经过了怎样的审核？”尤其是医生和护士的资质证书审核得特别仔细。在对人员资质严格管理时，医院还要谨慎、细致地进行授权，大到执业执照，小到一名医生能做什么类别的手术、可以开哪个级别药品都需要授权。我国医生、护士的执业培训主要是通过卫生部门的继续教育以考代评完