艾滋病新进展和二线用药.ppt

艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药 郑煜煌湘雅二医院感染科艾滋病研究室 依据文件1 中国CDC 国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册 2007第二版2 中华医学会艾滋病学组 艾滋病诊疗指南 2005年3 国家卫生部 艾滋病二线抗病毒药物治疗技术方案 2009参考文献1 U S DHHS GuidelinesfortheuseofantiretroviralagentsinHIV 1infectedadultsandadolescents December1 20092 UpdateofthedrugresistancemutationsinHIV 1 December20093 EuropeanAIDSClinicalSociety EACS guidelinesfortheclinicalmanagementandtreatmentofHIV infectedadults 2008 2009年11月全球艾滋病流行概况 2009年HIV感染者存活人数3340万 3110万 3580万 成人3100万妇女1600万15岁以下儿童200万2008年新感染HIV病毒人数270万 240万 300万 成人230万15岁以下儿童37万2008年死于艾滋病人数200万 170万 240万 成人180万15岁以下儿童27万 全球HIV AIDS分布概况 我国疫情 我国卫生部部长陈竺通报 中国大陆至2009年10月31日 全国累计报告HIV感染者和艾滋病人319877名 其中艾滋病人102323名 死亡49845名 卫生部和世界卫生组织估计我国目前实际存活的感染者约74万 其中艾滋病病人约10 5万 性传播是第一位的感染途径 当前我国艾滋病流行的四大特点 1 艾滋病疫情上升幅度进一步减缓 近年来艾滋病综合防治效果开始显现 我国卫生部 UNAIDS和WHO分别于2005年 2007年和2009年对中国疫情进行联合评估 估计我国存活的HI感染者和艾滋病人约为65万 70万和74万 分别比上一年度新增7万 5万和4万人 2 性传播持续成为主要传播途径 同性传播上升速度明显 3 全国艾滋病疫情总体呈低流行态势 但部分地区仍疫情严重 4 全国受艾滋病影响的人群增多 流行模式多样化 我省疫情 湖南省卫生厅2009年11月30日通报 截至2009年10月底 全省累计报告艾滋病病毒感染者和艾滋病病人8449名 其中艾滋病人2586名 死亡1758名 2009年1 10月共新报告艾滋病病毒感染者1196名 其中异性传播占53 01 643 1196 同性传播占4 6 55 1196 注射毒品传播占20 98 伴 251 1196 经血液途径传播占0 83 10 1196 母婴传播占1 59 19 1196 不详和其它传播途径占18 98 227 1196 我省感染人数排前五位的依此为衡阳市 永州市 长沙市 怀化市和邵阳市 高效抗反转录病毒治疗的目标Highlyactiveantiretroviraltherapy HAART 1 病毒学目标 最大程度地减少病毒载量 使其维持在不可检测水平的时间越长越好 2 免疫学目标 获得机体免疫功能重建或维持免疫功能 3 流行病学目标 将感染者血体液和生殖道的病毒尽量降低 减少HIV的传播 4 终极目标 减少和治疗机会感染 延长生命和提高生存质量 HIV感染靶细胞及其复制过程 反转录酶抑制剂 整合酶抑制剂 蛋白酶抑制剂 融合抑制剂 进入抑制剂 国家免费艾滋病抗病毒治疗手册 第一版2005年 第二版2007年 所有一线方案都应包含两种NRTI和一种NNRTI 接受初治HAART的成人和青少年 AZT D4T 3TC NVP EFV 其中 AZT300mg每日两次3TC300mg每日一次NVP200mg每日两次D4T30mg每日两次EFV600mg每日一次 HAART一线治疗方案 我国2005年起执行的免费治疗时机 WHO于2009年11月30日宣布 应逐步淘汰使用司它夫定 并建议以CD4 细胞 350个 mm3为HAART启动时机 推荐方案 AZT D4T 3TC EFV备选方案 AZT 3TC ABC TDFAZT D4T 3TC NVPCD4 350 ul 完成抗痨治疗后开始HAART 出现WHO临床III IV期表现应随时开始HAART 艾滋病合并结核的抗HIV治疗 孕产妇的监测和抗HIV治疗 感染HIV的孕妇和育龄妇女初治方案 AZT 3TC NVP 或EFV 1 所有感染HIV的孕产妇都应接受全程保健 2 感染HIV的孕产妇从孕三月起动抗病毒治疗 3 感染HIV的孕产妇应接受包括AZT在内的方案 并动态检测血红蛋白 4 CD4 大于250个 ul的孕产妇应避免NVP 5 使用包括EFV的方案应在孕期3月后起 医学入选标准 儿童和婴幼儿 小于12个月的婴幼儿和WHO临床IV期感染者 任何CD4 水平 12 35个月龄 CD4 T 20 或750个 ul 36 59个月龄 CD4 T 15 或350个 ul 感染HIV的婴儿和儿童初治方案 AZT D4T 3TC NVP或EFV 3岁或 10kg体重 选择NVP 3岁或 10kg体重 选择NVP或EFVD4T 1mg kg12小时一次AZT 180 240Mg 平方米体表面积12小时一次3TC 4mg kg12小时一次EFV 15mg kg每日一次NVP 160 200Mg 平方米每日一次X14天 如无明显副反应 改为12小时一次 早期HAART可提高生存率 HIV门诊患者队列研究 HOPS 对7 800多名患者进行前瞻性研究 进行了长达8年的随访 Lichtenstein 13thCROI 2006 769 HAART治疗前的CD4细胞计数 cells mm3 16 8 12 26 48 2 5 22 26 10 0 10 20 30 40 50 60 0 49 50 199 200 349 350 499 500 Incidenceper1000person yrs 病死率 机会感染 在CD4细胞计数较高时开始治疗有助于降低药物的毒副作用 HIV门诊患者队列研究 HOPS 对7 800多名患者进行前瞻性研究 进行了长达8年随访 Lichtenstein 13thCROI 2006 769 存在急性机会感染时立即抗病毒治疗与延迟抗病毒治疗的效果比较 主要终点观察指标在二组之间无差异立即治疗进展为AIDS或死亡的比例为14 2 延迟治疗组的比例为24 1 最常见的机会感染 PCP 63 隐球菌病 12 细菌感染 12 不包括结核立即治疗组CD4细胞能更为快速地上升至 50和 100 mm3两组之间发生免疫重建综合征情况无差异 立即治疗为10人 延迟治疗为13人 然而 70 的PCP患者接受了激素治疗 ZolopaA etal 15thCROI Boston2008 142 没死亡或AIDS定义性疾病的生存概率 延迟HAART治疗的死亡风险 Inpersonsaged5log10copies mlEggerM etal Lancet 2002Jul13 360 9327 PrognosisofHIV 1infectedpatientsstartinghighlyactiveantiretroviraltherapy Acollaborativeanalysisofprospectivestudies 119 29 20 Probability ofProgressiontoAIDSorDeath AccordingtoCD4CountandViralLoad 前瞻性队列研究显示老年感染者更需要早启动HAART Prospectivecohortstudyof3015treatment naivepatientsinitiatingHAARTAged 50years n 401Aged 50years n 2614Medianfollow up 31 5monthsAtBL olderpatientsmorelikelytohaveAIDS definingevent P 0001 LowerCD4 cellcount P 0002 HigherHIV 1RNAlevel P 0001 Patients50yearsofageorolderhavehigherriskofclinicalprogressionbutimprovedvirologicresponsevspatientsyoungerthan50yearsofage 早期治疗的可能风险 治疗相关的副作用和毒性 因不完全病毒抑制所产生的耐药性 导致失去进一步的治疗选择 患者学习HIV相关知识及其相关治疗的时间较短 进行治疗依从性教育的准备时间也较短 在发现更高效 低毒药物和 或药物组合前使用尚不成熟的治疗方法 在没有实现全病毒抑制的患者中传播耐药株 Confidential 中国使用的一线治疗方案 我国和我省抗艾滋病毒治疗已存在部分耐药问题 对已发生耐药的艾滋病人应尽快启动二线治疗 我国政府近年对艾滋病人实行 四免一关怀 的政策 讫今在全国和我省接受抗病毒治疗的感染者已分别达到了52000多人和1700多人 挽救了成千上万患者的生命 但是随着治疗的推广 艾滋病毒耐药性 即病毒对药物的抵抗能力 问题逐渐显现 少部分患者接受抗病毒治疗1 2年后 病毒重新上升 CD4淋巴细胞持续下降 新的症状和感染如皮疹 口腔炎 肺部感染等又重新出现 2007年湘雅二医院艾滋病研究室调查我省抗病毒治疗人群的效果 发现治疗1年和治疗2年时病毒控制在不可检测水平者 仅为68 和60 对来自全省的79份艾滋病人血标本进行分析 发现有5例 6 33 出现对抗HIV药物的耐药突变 2009年湖南省疾病预防控制中心对全省抗HIV治疗一年以上的380名病人进行检测 也发现20多名发生了耐药 由于病毒耐药不仅影响治疗效果 长此下去将严重危害病人的健康以至危及生命 因此 国家和我省的专家都一致认为 对发生耐药的艾滋病患者起动二线用药已刻不容缓 湖南省120例HIV 1感染者基因耐药位点 湘雅二医院艾滋病研究室2008年2月 湖南省8例儿童HIV感染者基因耐药位点 湘雅二医院艾滋病研究室2008年2月 选择二线用药的相关实验室检测 1 CD4 T淋巴细胞计数2 HIV病毒载量检测3 基因型耐药检测 病毒载量 1000c ml时进行 二线抗病毒治疗流程图 治疗失败患者的发现 根据临床 免疫学结果判断 进行病毒载量检测 进行耐药检测 更换药物 规律随访观察 继续服用原方案 依从性纠正后 疗效改善 依从性评估 加强督导服药后再次复查病毒载量 依从性纠正后 仍判断治疗失败 一线治疗失败的判断治疗失败换药病例的入选基本条件1 确定患者具备良好的服药依从性 2 接受一线治疗12月以上 对于病毒载量大于1000拷贝 ml者 进行提高依从性的教育 仍服原方案 3月后再复查病毒载量 如果VL下降大于1 0log拷贝 ml 继续原方案 但要定期复查 如果VL下降小于1 0log拷贝 ml 建议做病毒基因耐药分析 在确认依从性大于95 以上的情况下 服药3月复查HIVRNA大于1000拷贝 ml 再考虑符合换药的病毒学标准 提高服药依从性是治疗成功的关键 依从性病毒载量95 81 90 95 64 80 90 25 70 6 来自INCAS的Paterson等人利用蛋白酶抑制剂进行1年治疗的研究资料 抗HIV服药依从性和机会感染发生率负相关 免疫学治疗失败的判断 1 CD4 T淋巴细胞计数低于一线治疗起动时的水平 间隔三月连测2次 2 CD4 T淋巴细胞计数由最高值下降一半以上 间隔三月连测2次 3 连续治疗一年以上CD4 T淋巴细胞计数未达到100个 ul HAART更换药物时机 WHO分期IIIIIIIV 已检测基因耐药 无论VL和CD4 换药换药换药换药免疫学失败VL大于1000c ml考虑换药考虑换药换药换药免疫学失败未测VL密切观察密切观察考虑换药换药 抗HIV一线治疗失败后对成人和青少年推荐的二线方案 失败的一线方案可使用