食管静脉曲张-典型案例1.doc

姓名:黄德芬 出生地:山东省济南市 性别:女 职业:退(离)休人员 年龄:62岁 入院时间:2015-11-27 16:08 民族:汉族 记录时间:2015-11-27 17:42 婚姻:已婚 病史陈述者:患者本人/家属 主诉：全身浮肿22天。 现病史：患者22天前无明显诱因出现面部及双下肢水肿，伴腹胀，无反酸烧心，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无乏力消瘦，无厌食，无明显口干、多尿，遂就诊于我院肾内科，检查尿常规示：红细胞计数：135.10个/uL，白细胞：24.50个/uL，红细胞（高倍视野）：24.3HPF，白细胞（盖被视野）：6.2HPF，尿蛋白：，尿酮体：1+，尿胆原：1+，胆红素：1+，潜血：2+，血脂血糖：总胆固醇：3.29mmol/L，有力脂肪酸：1.47mmol/L，血糖：4.44mmol/L，测量血压为：170/84mmHg，怀疑为高血压引起的水肿，给予雅施达8mg （每天1次）、双克25mg（每天2次）治疗7天，水肿逐渐加重，伴尿量减少，约500mL/天，至肾内科复查甲功4、血沉未见异常，血常规：红细胞计数：3.13x1012/L，血小板：50x109/L，肝功生化：AST：154U/L、ALT:74U/L、碱性磷酸酶：182U/L，白蛋白：26.2g/L，钠：134mmol/L，因患者尿量减少，伴有腹胀，给予速尿20mg iv1次缓解症状，次日复查24小时尿量为：450mL，蛋白定量：0.10g/L，20h尿蛋白定量：0.05g/24h，考虑不是由肾病引起的水肿，建议至肝病科就诊。3天前至肝病科就诊，检查乙肝五项：乙肝表面抗原定量：阳性，乙肝e抗原定量：阳性，乙肝核心抗体测定：阳性，糖类抗原125:1624.00u/ml，糖类抗原19-9:71.65u/ml，甲胎蛋白：7.42ng/ml，抗核抗体：1:00阳性，核型：颗粒性，腹部超声：1.肝脏体积缩小 回声增粗 建议进一步复查2.脾大3.双肾实质回声略强4.右肾多发囊性小结节 符合肾囊肿声像图 建议进一步检查并复查5.大量腹水；妇科超声：1.双侧附件区包块，建议进一步检查除外卵巢Ca2.腹水；MR示：1.符合盆腹腔大量积液、腹盆壁水肿MR表现；2.左肾上级异常信号，符合肿瘤MR表现；3.肝硬化、脾大；4.多发肝囊肿，未给予治疗。今为求进一步诊治，门诊以“腹水原因待查 肝硬化失代偿期（乙型） 左肾肿瘤”收入我科，患者自发病以来，饮食及睡眠可，大便约2-3次/天，小便量少，体重增加约15Kg。 既往史：既往“高血压病”病史20余天，服用雅施达治疗，血压控制不详；否认糖尿病、冠心病病史，否认结核病史及密切接触史，对“磺胺类”药物过敏，否认食物过敏史，否认手术及重大外伤史，无输血史。预防接种史随当地。 个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区居住史，无吸烟及饮酒史。月经史、婚育史：，既往月经规律，无痛经史；25岁结婚，婚后育有1子，儿子患有“乙肝”，配偶已故，死于“心脏猝死”。 家族史：母亲健在，父亲死于“肝癌”，否认家族性遗传性疾病及传染病病史。体 格 检 查 T36.8 ， P78 次/分， R 20次/分， Bp130/ 66mmHg 老年女性，发育正常，贫血貌，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤重度水肿，全身皮肤、粘膜无黄染，无皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小正常无畸形，双眼睑无水肿，巩膜无黄染，睑结膜无充血，两侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在。耳、鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，牙龈无出血。咽部无充血，两侧扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率78次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波，腹部紧张，全腹无压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。右侧臀部可见一0.5*0.5cm左右皮肤破溃结痂。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，活动自如。脊柱四肢未见异常，膝腱、跟腱反射正常存在，脑膜刺激征阴性，巴氏征阴性。双下肢重度水肿。辅 助 检 查 2015-11-15 我院 尿常规：红细胞计数：135.10个/uL，白细胞：24.50个/uL，红细胞（高倍视野）：24.3HPF，白细胞（盖被视野）：6.2HPF，尿蛋白：，尿酮体：1+，尿胆原：1+，胆红素：1+，潜血：2+；血脂血糖：总胆固醇：3.29mmol/L，有力脂肪酸：1.47mmol/L，血糖：4.44mmol/L； 2015-11-22 我院 甲功4、血沉未见异常，血常规：红细胞计数：3.13x1012/L，血小板：50x109/L，肝功生化：AST：154U/L、ALT:74U/L、碱性磷酸酶：182U/L，白蛋白：26.2g/L，钠：134mmol/L； 2015-11-23 我院 24h尿蛋白定量：24小时尿量为：450mL，蛋白定量：0.10g/L，20h尿蛋白定量：0.05g/24h； 2015-11-25 我院 乙肝五项：乙肝表面抗原定量：阳性，乙肝e抗原定量：阳性，乙肝核心抗体测定：阳性，糖类抗原125:1624.00u/ml，糖类抗原19-9:71.65u/ml，甲胎蛋白：7.42ng/ml，抗核抗体：1:00阳性，核型：颗粒性，腹部超声：1.肝脏体积缩小 回声增粗 建议进一步复查2.脾大3.双肾实质回声略强4.右肾多发囊性小结节 符合肾囊肿声像图 建议进一步检查并复查5.大量腹水；妇科超声：1.双侧附件区包块，建议进一步检查除外卵巢Ca2.腹水；MR示：1.符合盆腹腔大量积液、腹盆壁水肿MR表现；2.左肾上级异常信号，符合肿瘤MR表现；3.肝硬化、脾大；4.多发肝囊肿。初步诊断:1.腹水原因待查肝硬化腹水？癌性腹水？2.水肿原因待查肿瘤性水肿？肾源性水肿？3.乙肝肝硬化失代偿期脾大4.卵巢癌？5.左肾肿瘤？医师签名: 病史记录属实，患方签字：2015-11-27 18:24首次病程记录 病例特点： 1.老年女性，既往体健； 2.因“全身浮肿22天”入院； 3.查体：全身皮肤重度水肿，贫血貌，全身皮肤无黄染，巩膜无黄染，耳、鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，牙龈无出血。咽部无充血，两侧扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率78次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波，腹肌紧张，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音（+），Murphy征（-），肠鸣音正常；双下肢重度水肿； 4.辅助检查：2015-11-15 我院 尿常规：红细胞计数：135.10个/uL，白细胞：24.50个/uL，红细胞（高倍视野）：24.3HPF，白细胞（盖被视野）：6.2HPF，尿蛋白：，尿酮体：1+，尿胆原：1+，胆红素：1+，潜血：2+；血脂血糖：总胆固醇：3.29mmol/L，有力脂肪酸：1.47mmol/L，血糖：4.44mmol/L；2015-11-22 我院 甲功4、血沉未见异常，血常规：红细胞计数：3.13x1012/L，血小板：50x109/L，肝功生化：AST：154U/L、ALT:74U/L、碱性磷酸酶：182U/L，白蛋白：26.2g/L，钠：134mmol/L；2015-11-23 我院 24h尿蛋白定量：24小时尿量为：450mL，蛋白定量：0.10g/L，20h尿蛋白定量：0.05g/24h；2015-11-25 我院 乙肝五项：乙肝表面抗原定量：阳性，乙肝e抗原定量：阳性，乙肝核心抗体测定：阳性，糖类抗原125:1624.00u/ml，糖类抗原19-9:71.65u/ml，甲胎蛋白：7.42ng/ml，抗核抗体：1:00阳性，核型：颗粒性，腹部超声：1.肝脏体积缩小 回声增粗 建议进一步复查2.脾大3.双肾实质回声略强4.右肾多发囊性小结节 符合肾囊肿声像图 建议进一步检查并复查5.大量腹水；妇科超声：1.双侧附件区包块，建议进一步检查除外卵巢Ca2.腹水；MR示：1.符合盆腹腔大量积液、腹盆壁水肿MR表现；2.左肾上级异常信号，符合肿瘤MR表现；3.肝硬化、脾大；4.多发肝囊肿。 初步诊断： 1.腹水原因待查 (1.肝硬化腹水？ 2.癌性腹水？) 2.水肿原因待查 (1.肿瘤性水肿？ 2.肾源性水肿？) 3.乙肝肝硬化失代偿期 (1.脾大) 4.卵巢癌？ 5.左肾肿瘤？ 诊断依据： 1.老年女性，既往体健； 2.因“全身浮肿22天”入院； 3.查体：全身皮肤重度水肿，贫血貌，全身皮肤无黄染，巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波，腹肌紧张，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音（+），Murphy征（-），肠鸣音正常；双下肢重度水肿； 4.辅助检查：2015-11-15 我院 尿常规：红细胞计数：135.10个/uL，白细胞：24.50个/uL，红细胞（高倍视野）：24.3HPF，白细胞（盖被视野）：6.2HPF，尿蛋白：，尿酮体：1+，尿胆原：1+，胆红素：1+，潜血：2+；血脂血糖：总胆固醇：3.29mmol/L，有力脂肪酸：1.47mmol/L，血糖：4.44mmol/L；2015-11-22 我院 甲功4、血沉未见异常，血常规：红细胞计数：3.13x1012/L，血小板：50x109/L，肝功生化：AST：154U/L、ALT:74U/L、碱性磷酸酶：182U/L，白蛋白：26.2g/L，钠：134mmol/L；2015-11-23 我院 24h尿蛋白定量：24小时尿量为：450mL，蛋白定量：0.10g/L，20h尿蛋白定量：0.05g/24h；2015-11-25 我院 乙肝五项：乙肝表面抗原定量：阳性，乙肝e抗原定量：阳性，乙肝核心抗体测定：阳性，糖类抗原125:1624.00u/ml，糖类抗原19-9:71.65u/ml，甲胎蛋白：7.42ng/ml，抗核抗体：1:00阳性，核型：颗粒性，腹部超声：1.肝脏体积缩小 回声增粗 建议进一步复查2.脾大3.双肾实质回声略强4.右肾多发囊性小结节 符合肾囊肿声像图 建议进一步检查并复查5.大量腹水；妇科超声：1.双侧附件区包块，建议进一步检查除外卵巢Ca2.腹水；MR示：1.符合盆腹腔大量积液、腹盆壁水肿MR表现；2.左肾上级异常信号，符合肿瘤MR表现；3.肝硬化、脾大；4.多发肝囊肿。 鉴别诊断： 1.肾源性水肿：多由肾脏疾病引起，水肿首先发生在组织疏松的部位，如眼睑及颜面部，足踝部，以晨起为明显，严重时可以涉及到下肢及全身。临床表现为凹陷性水肿，患者常伴有低蛋白血症，补充白蛋白无效，该患者肾功能正常，但腹部超声示肾上级肿瘤，故暂不可排除测诊断。 2.癌性腹水：患者有乙型肝炎肝硬化病史并伴有脾大，辅助检查示：糖类抗原125:1624.00u/ml，糖类抗原19-9:71.65u/ml，甲胎蛋白正常，但仍不能排除此诊断。 诊疗计划： 1.内科护理常规，I级护理； 2.完善相关辅助检查，给予放腹水、补充白蛋白治疗；3.及时向上级医师汇报病情。医师签名： 宋萍2015-11-27 19:04病程记录患者今日下午在床旁行腹腔穿刺术及腹水引流治疗，已向患者及其家属讲明诊断性腹穿的风险及必要性，患者及家属表示理解并签字，嘱病人排空膀胱后，取左侧卧位，以脐与左髂前上嵴连线中外/3交点为穿刺点，常规消毒后，术者戴无菌手套，铺无菌洞巾，用利多卡因自穿刺点逐层麻醉至腹膜，可回抽出黄色清亮的腹水，留置针头，后换20ml空针抽取20ml，以留标本送化验检查，引流出黄色微混腹水800ml后，拔出穿刺针，无菌纱布固定，按压分钟,嘱其平卧。术中患者未诉特殊不适，血压、心率平稳。将引流出的腹水送CEA、AFP、细菌培养、腹水常规、脱落细胞学检查及腹水生化，密切关注患者病情变化。医师签名： 宋萍2015-11-28 10:15姜军梅副主任医师查房记录 患者仍诉有腹胀，全身水肿，未诉其他不适，今日姜军梅副主任医师查房，分析患者病情如下：1.老年女性，既往体健；2.因“全身浮肿22天”入院；3.查体：全身皮肤重度水肿，贫血貌，全身皮肤无黄染，巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波，腹肌紧张，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音（+），Murphy征（-），肠鸣音正常；双下肢重度水肿；4.辅助检查：2015-11-15 我院 尿常规：红细胞计数：135.10个/uL，白细胞：24.50个/uL，红细胞（高倍视野）：24.3HPF，白细胞（盖被视野）：6.2HPF，尿蛋白：，尿酮体：1+，尿胆原：1+，胆红素：1+，潜血：2+；血脂血糖：总胆固醇：3.29mmol/L，有力脂肪酸：1.47mmol/L，血糖：4.44mmol/L；2015-11-22 我院 甲功4、血沉未见异常，血常规：红细胞计数：3.13x1012/L，血小板：50x109/L，肝功生化：AST：154U/L、ALT:74U/L、碱性磷酸酶：182U/L，白蛋白：26.2g/L，钠：134mmol/L；2015-11-23 我院 24h尿蛋白定量：24小时尿量为：450mL，蛋白定量：0.10g/L，20h尿蛋白定量：0.05g/24h；2015-11-25 我院 乙肝五项：乙肝表面抗原定量：阳性，乙肝e抗原定量：阳性，乙肝核心抗体测定：阳性，糖类抗原125:1624.00u/ml，糖类抗原19-9:71.65u/ml，甲胎蛋白：7.42ng/ml，抗核抗体：1:00阳性，核型：颗粒性，腹部超声：1.肝脏体积缩小 回声增粗 建议进一步复查2.脾大3.双肾实质回声略强4.右肾多发囊性小结节 符合肾囊肿声像图 建议进一步检查并复查5.大量腹水；妇科超声：1.双侧附件区包块，建议进一步检查除外卵巢Ca2.腹水；MR示：1.符合盆腹腔大量积液、腹盆壁水肿MR表现；2.左肾上级异常信号，符合肿瘤MR表现；3.肝硬化、脾大；4.多发肝囊肿。结合患者目前病情及相关辅助检查，考虑患者目前诊断为：1.腹水原因待查 (1.肝硬化腹水？ 2.癌性腹水？) 2.水肿原因待医师签名： 宋萍2015-11-30 10:18姜军梅副主任医师查房记录 患者一般情况稳定，未诉其他不适，辅助检查结果回示：2015-11-28肝功生化血脂：谷草转氨酶:110 U/L、谷丙转氨酶:54 U/L、碱性磷酸酶:168 U/L、总蛋白:51.5 g/L、白蛋白:24.6 g/L、总胆红素:60.60 mol/L、直接胆红素:20.90 mol/L、间接胆红素:39.70 mol/L、总胆固醇:2.73 mmol/L；血常规：白细胞计数:3.49 109/L、红细胞计数:2.77 1012/L、血红蛋白:103 g/L、血小板计数:44 109/L；尿常规+沉渣：红细胞计数:57.40 个/L、细菌:945.00 个/L、红细胞(高倍视野):10.3 HPF、尿胆原:1+ 、潜血:2+ ；腹水常规：胸腹水颜色:黄色 、透明度:微混 、李凡它试验:阳性、有核细胞计数:350 *106/L、单个核细胞:75 %、多个核细胞:25 %；胸腹水生化：腺苷脱氨酶:3.40 U/L、葡萄糖:6.45 mmol/L、氯:115 mmol/L、蛋白定量:4.90 g/L；CEA(腹水)+AFP（腹水）：甲胎蛋白:1.11 ng/ml、癌胚抗原:0.48 ng/ml；CA125(腹水)+CA199（腹水）：糖类抗原125:1004.00 U/ml、糖类抗原19-9:3.02 U/ml，患者肝功损害，血常规示：三系减少，符合脾大脾功能亢进的检查指标，腹水常规及生化，CA125明显升高，不排除肝癌的诊断，卵巢及肾脏的占位不排除肝癌转移所致，嘱继续目前治疗，待腹胀减轻后决定性进一步治疗，观察患者病情变化。医师签名： 宋萍2015-11-29 15:52泌尿外科会诊记录病史复习。患者全身浮肿22天入院，乙肝肝硬化失代偿期，MR示盆腔大量腹水，右肾上极占位3.3*4.3cm大小。处理：1.同意贵科诊治，2.稳定病情，先行治疗乙肝肝硬化，控制腹水，病情稳定再行右肾肿瘤治疗。医师签名： 宋萍2015-12-03 15:23输血(血液制品)治疗知情同意书 根据患者病情，需要进行输注血液（全血、成分血）/血液制品治疗。该项治疗是临床治疗的重要措施之一,亦是抢救急、危、重患者生命的必要手段。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指身体被病毒感染后病毒逐步积累到足以被检测出的这段时期；潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征之间的这段时期）。因此输入经过检测正常的血液，仍有可能发生以下感染、经血液传播的疾病及不良反应，特向患者及家属告知。 1、感染肝炎（如乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或EB病毒等及其他潜在血源感染； 2、输血反应、发生过敏反应，如发烧、皮疹、寒战、恶心、呼吸困难、疼痛、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭等情况，严重者危及生命。 3、其他输血不良反应及潜在血源感染等。 另：本次住院期间需再次或多次输血（血液制品）时，不再签署知情同意书。 医师签名： 签署日期： 有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医师已经向我们详细告知。我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵院的必要处置。 患者签名： 若患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名： 与患者的关系：2015-12-05 17:02输血记录患者今日16:20输注O型RH阳性病毒灭活血浆150ml，输注前予地塞米松5mg静推，输注后生理盐水250ml冲管，输注过程顺利，患者未诉特殊不适。医师签名： 路康2015-12-09 14:20病危（重）通知书尊敬的患者家属： 您好！ 您的家人 现在我科住院治疗。 目前诊断为 虽经医护人员积极救治，但患者目前病情危重，并且病情可能进一步恶化，随时可能出现以下一种或多种危及患者生命的并发症（1、肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象；2、上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝；3、感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；4、弥漫性血管内凝血；5、多器官功能衰竭；6、糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；7、其他。）而致心跳呼吸、呼吸停止。请您派专人守候，以便与医师随时沟通。 根据我国法律规定，遇到紧急情况，为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先行采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询。 此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。 医师签名： 签署时间： 患者代理人或近亲属签名： 注：病危（重）通知书一式两份，一份归入病历,一份交患者家属。2015-12-10 12:05胸腔穿刺术知情同意书 根据患者病情，需在麻醉下行胸腔穿刺术。胸腔穿刺术是借助穿刺针直接从胸壁刺入胸膜腔的一项诊疗技术。其目的：1、穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断；2、引流胸腔积液、积气减压，缓解症状；3、减轻和预防胸膜粘连、增厚；4、减轻肺不张；5、向胸膜腔内注入药物。 胸腔穿刺术是一临床常用技术，一般情况下是安全的，但有可能出现以下风险、并发症：1、局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛或全身感染如发热、寒战等；2、麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；3、穿刺部位局部血肿，皮下气肿；4、心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；5、穿刺失败；6、术中与术后出血、渗液、渗血；7、胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；8、气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；9、肺水肿；10、损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官；11、穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流；12、术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流；13、术后症状缓解的情况取决于胸腔积液或气胸是否再次出现，对胸腔穿刺所得胸腔积液进行病理细胞学检验，诊断率只有40-70%。对于一些肿瘤原因引起的胸腔积液术后很可能再次出现。气胸行胸腔穿刺后可能会因为肺持续漏气而症状不能缓解；14、其它目前无法预计的风险和并发症。 一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。 本次住院期间需再次或多次胸腔穿刺时，不再签署知情同意书。 医师签名： 签署日期： 医师已经告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受胸腔穿刺术。 患者签名： 若患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名： 与患者的关系：2015-12-12 02:58病程记录患者今日凌晨01:30诉腹腔穿刺孔处疼痛加重，腹部膨隆较前明显，尿量少，心率84次/分，血压119/46mmHg.查体：患者神志清，精神尚可，睑结膜苍白，腹膨隆，左侧腹部较右侧膨隆略明显，右侧腹部触软，左侧腹壁较硬，腹腔穿刺孔周围可扪及较硬包块，左侧腹部压痛，反跳痛不明显，患者凝血功能较差，鉴于患者12.10曾行腹腔穿刺，考虑有腹壁血肿形成，腹腔内出血不能排除，电话联系胃肠外科，会诊医师嘱行B超检查，明确肿块性质，急症B超示：1.左侧腹壁肌层内包块，考虑血肿。2.左侧腹壁水肿。3.腹水。急查血生化、血常规、凝血五项，给予心电监护及血氧饱和度测定，密切检查患者病情变化。医师签名： 崔萌倩2015-12-12 08:14冯凯主任医师查房记录患者急查血生化、血常规、凝血五项结果已回，2015-12-12急查凝血五项(山东省立医院F061N107):D-二聚体(STA):4.19 mg/L、凝血酶原时间:26.20 秒、凝血酶原时间活动度:34.00 %、凝血酶原标准化比率:2.33 INR、活化部分凝血活酶时间:58.50 秒、纤维蛋白原:0.92 g/l;2015-12-12急查血常规(山东省立医院F063N209):红细胞:1.26 1012/L、血红蛋白:47 g/L、红细胞压积:13.90 %、平均红细胞体积:110.30 fL、平均红细胞血红蛋白含量:37.30 pg、血小板:35 109/L、单核细胞百分比:14.7 %、单核细胞绝对值:0.88 109/L、红细胞分布宽度(CV):15.60 %、红细胞分布宽度(SD):59.40 fl;2015-12-12急查生化(山东省立医院F061N304):Beta-羟丁酸:0.01 mmol/L、尿素氮：肌酐:104.43 、胱抑素:1.16 mg/L、视黄醇结合蛋白:5.15 mg/L、补体C1q:119.19 mg/L、钙:2.15 mmol/L、镁:0.69 mmol/L、钾:3.0 mmol/L、阴离子间隙:11.30 mmol/L;现患者血红蛋白较12.10明显降低，冯凯主任医师今日查房，嘱患者凝血功能较差，告知家属现患者病情危重，患者家属表示知情，给予去白悬浮红细胞2U，密切检查患者生命体征。医师签名： 崔萌倩2015-11-30 18:26妇科会诊记录病史敬悉，患者腹胀明显，床边双会诊无法触诊，三会诊，可见少量结节状物，建议：1.同意我科处理，可复查妇科b超。2.建议超声引导下取病理，明确诊断。3.我可随诊医师签名： 黄金娥2015-12-01 17:52 血液内科会诊记录患者为乙肝肝硬化失代偿期，CA125上升，wbc3.49x10*9，考虑患者有肝大。建议：1.纠正原发病。 2.我科暂无特殊处理，如血小板下降至10x10*9/l，可给予输注血小板，对症处理。3.建议复查凝血五项，必要时输注血浆。4.随诊医师签名： 黄金娥2015-12-03 10:10 刘慧副主任医师查房记录患者一般情况稳定，水肿状态已减轻，未诉其他不适，辅助检查结果回示：2015-12-03 急查凝血五项(山东省立医院 C032N507): D-二聚体:7.60 mg/L、 凝血酶原时间:20.50 秒、 凝血酶原时间活动度:35.08 %、 凝血酶原标准化比率:1.85 INR、 活化部分凝血活酶时间:67.30 秒、 活化部分凝血活酶比率:2.54 比率、 凝血酶时间:26.80 秒、 纤维蛋白原:0.43 g/l、 ;2015-12-2015-12-06 CA125(山东省立医院 A016N58): 糖类抗原125:1387.00 U/ml、 ;03 肝功(山东省立医院 A018N594): 谷草转氨酶:72 U/L、 腺苷脱氨酶:28.70 U/L、 唾液酸:278 mg/L、 总胆汁酸:35.00 mol/L、 甘胆酸:18.7 ug/ml、 前白蛋白:13.00 mg/L、 总蛋白:51.8 g/L、 白蛋白:29.8 g/L、 总胆红素:91.60 mol/L、 直接胆红素:27.00 mol/L、 间接胆红素:64.60 mol/L ; 为纠正贫血、预防出血，给予全血冰冻血浆200ml，输注后患者贫血症状减轻，观察患者病情变化。医师签名： 黄金娥2015-12-03 17:57 输血记录患者2015-12-3 急查凝血五项(山东省立医院 C032N467):D-二聚体:7.60 mg/L、凝血酶原时间:20.50 秒、凝血酶原时间活动度:35.08 %、凝血酶原标准化比率:1.85 INR、活化部分凝血活酶时间:67.30 秒、活化部分凝血活酶比率:2.54 比率、凝血酶时间:26.80 秒、纤维蛋白原:0.43 g/l。为纠正贫血、预防出血，于15:25给予o型RH阳性病毒灭活血浆200ml输注，输注葡萄糖酸钙10ml静推，15:30予新鲜冰冻血浆200ml输注，输注前后均生理盐水冲管，输注过程顺利，患者未诉特殊不适，继观。医师签名： 黄金娥2015-12-05 17:02 输血记录患者今日16:20输注O型RH阳性病毒灭活血浆150ml，输注前予地塞米松5mg静推，输注后生理盐水250ml冲管，输注过程顺利，患者未诉特殊不适。医师签名： 黄金娥2015-12-06 13:12 蒋莹副主任医师查房记录 患者一般情况尚稳定，神志尚清，精神可，腹胀减轻。查体：全身皮肤重度水肿，贫血貌，全身皮肤无黄染，巩膜无黄染，耳、鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，牙龈无出血。咽部无充血，两侧扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率78次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波，腹肌紧张，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音（+），Murphy征（-），肠鸣音正常；双下肢重度水肿；蒋莹副主任医师查房记录，嘱患者注意休息，继续观察。医师签名： 黄金娥2015-12-06 19:00 输血记录 患者今日18:00输注O型RH阳性病毒灭活血浆200ml，输注前予地塞米松5mg静推，输注后生理盐水250ml冲管，输注过程顺利，患者未诉特殊不适。医师签名： 黄金娥2015-12-07 16:20 输血记录患者今日15:20输注O型RH阳性病毒灭活血浆150ml，输注前予地塞米松5mg静推，输注后生理盐水250ml冲管，。输注过程顺利，患者未诉特殊不适医师签名： 黄金娥2015-12-08 16:20 输血记录 患者今日15:00输注O型RH阳性病毒灭活血浆200ml，输注前予地塞米松5mg静推，输注后生理盐水250ml冲管，输注过程顺利，患者未诉特殊不适。医师签名： 黄金娥2015-12-08 22:23 病程记录 患者儿子述患者输血浆后，出现烦躁，情绪不正常，诉白天进食大量蛋白质，神志不清晰，急查血浆氨测定(山东省立医院 F061N45):血氨:84.00 mol/L;怀疑为肝性脑病，但亦不能排除脑梗塞引起上述症状，请示住院总医生，给予雅博司、胜迪等静脉点滴，同时再次与病人家属交待当前患者病情，患者当前病情危重，需密切治疗观察处理，患者家属表示理解患者当前病情。医师签名： 黄金娥2015-12-09 15:00 刘慧副主任医师查房记录患者情绪异常，烦躁不安，查体：认知功能轻度下降，对答困难，理解力及记忆力下降，听诊双肺呼吸音低，未闻及干、湿性啰音。腹部膨隆，未见腹壁静脉显露曲张，未见胃肠型及胃肠蠕动波。腹部无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（+），肠鸣音弱，双侧巴氏症（+）。2015-12-09 急查凝血五项(山东省立医院 F061N151):D-二聚体(STA):11.32 mg/L、凝血酶原时间:27.50 秒、凝血酶原时间活动度:32.00 %、凝血酶原标准化比率:2.47 INR、活化部分凝血活酶时间:56.50 秒、凝血酶时间:23.80 秒、纤维蛋白原:0.60 g/l;2015-12-08 大肝功(山东省立医院 F061N383):甘胆酸:33.72 ug/ml、谷草转氨酶:37 U/L、碱性磷酸酶:168 U/L、唾液酸:275 mg/L、总胆汁酸:103.24 mol/L、前白蛋白:31.70 mg/L、总蛋白:54.6 g/L、白蛋白:29.5 g/L、总胆红素:65.15 mol/L、直接胆红素:18.67 mol/L;刘慧副主任医师查房，患者有肝硬化，并进食大量蛋白考虑患者肝性脑病，已加用雅博司15g+5%葡萄糖250ml bid ，杜密克 15ml tid，患者pt持续延长，血小板降低，纤维蛋白原降低，考虑慢加急性肝衰竭、DIC可能，请血液科急会诊，并加用血浆冷沉淀 维生素K1 齐征 治疗，肝衰竭可能转传染病医院行人工肝治疗，向患者并家属讲明患者病情危重，下病危通知，家属表示理解，表示暂予我院继续治疗，密切观察患者病情变化。医师签名： 黄金娥2015-12-09 15:52 血液内科会诊记录患者主因“全身浮肿22天”入院，无发热，无血尿，血便，建议：1.同意贵科诊治。2.纠正原发病。3.监测血常规，凝血常规，建议行血常规+网红+破碎红细胞。4.病情允许情况下可：血浆200-400ml qd+st 冷沉淀 5u qd+st 可以加纤维蛋白原。 1.0g qd 5.我科随诊。医师签名： 黄金娥2015-12-09 16:40 输血记录 患者今日16:00输注O型RH阳性病毒灭活血浆200ml与冷沉淀凝血因子10u，输注前予葡萄糖酸钙10ml静推，输注后生理盐水250ml冲管，输注过程顺利，患者未诉特殊不适。医师签名： 黄金娥2015-12-10 10:25许洪伟主任医师查房记录患者情绪恢复正常，无烦躁不安，听诊双肺呼吸音低，未闻及干、湿性啰音。腹部膨隆，未见腹壁静脉显露曲张，未见胃肠型及胃肠蠕动波。腹部无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（+），肠鸣音弱，双侧巴氏症（+）。急查凝血五项: D-二聚体(STA):11.32 mg/L、 凝血酶原时间:27.50 秒、 凝血酶原时间活动度:32.00 %、 凝血酶原标准化比率:2.47 INR、 活化部分凝血活酶时间:56.50 秒、 凝血酶时间:23.80 秒、 纤维蛋白原:0.60 g/l，许洪伟主任医师今日查房，考虑pt较高，嘱复查腹水常规，给予病毒灭活血浆200ml与冷沉淀10u，密切观察病情变化。医师签名： 黄金娥2015-12-10 16:24 输血记录 患者今日16:00输注O型RH阳性病毒灭活血浆200ml,17:00时上额与下肢出现水泡，有红肿、瘙痒感，经经观察为过敏反应，请示上级医师，嘱停止输注血浆，给予250ml生理盐水静滴，同时25mg异丙嗪注射液肌内注射，半小时后红肿消失，22:00时输注冷沉淀10u，输注过程顺利，患者未诉特殊不适，继续观察病情变化。医师签名： 黄金娥2015-12-11 10:39史进军主任医师查房记录 患者神志清晰，诉左下腹有疼痛感，腹部肿胀，查体：听诊双肺呼吸音低，未闻及干、湿性啰音。腹部皮肤有韧性，腹部膨隆，未见腹壁静脉显露曲张，未见胃肠型及胃肠蠕动波。腹部无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（+），肠鸣音弱，双侧巴氏症（+）。史进军主任医师查房，嘱给予呋塞米20mg iv，病毒灭活血浆200ml与冷沉淀凝血因子10u，患者自觉腹胀有减轻，继续观察病情变化。医师签名： 黄金娥2015-12-11 20:16 输血记录 患者今日15:30输注O型RH阳性病毒灭活血浆200ml与冷沉淀凝血因子10u，输注前予葡萄糖酸钙10ml静推，输注后生理盐水250ml冲管，输注过程顺利，患者未诉特殊不适。医师签名： 黄金娥2015-12-12 02:58 病程记录 患者今日凌晨01:30诉腹腔穿刺孔处疼痛加重，腹部膨隆较前明显，尿量少，心率84次/分，血压119/46mmHg.查体：患者神志清，精神尚可，睑结膜苍白，腹膨隆，左侧腹部较右侧膨隆略明显，右侧腹部触软，左侧腹壁较硬，腹腔穿刺孔周围可扪及较硬包块，左侧腹部压痛，反跳痛不明显，患者凝血功能较差，鉴于患者12.10曾行腹腔穿刺，考虑有腹壁血肿形成，腹腔内出血不能排除，电话联系胃肠外科，会诊医师嘱行B超检查，明确肿块性质，急症B超示：1.左侧腹壁肌层内包块，考虑血肿。2.左侧腹壁水肿。3.腹水。急查血生化、血常规、凝血五项，给予心电监护及血氧饱和度测定，密切检查患者病情变化。医师签名： 黄金娥2015-12-12 08:14 冯凯主任医师查房记录患者急查血生化、血常规、凝血五项结果已回，2015-12-12 急查凝血五项(山东省立医院 F061N107):D-二聚体(STA):4.19 mg/L、凝血酶原时间:26.20 秒、凝血酶原时间活动度:34.00 %、凝血酶原标准化比率:2.33 INR、活化部分凝血活酶时间:58.50 秒、纤维蛋白原:0.92 g/l;2015-12-12 急查血常规(山东省立医院 F063N209):红细胞:1.26 1012/L、血红蛋白:47 g/L、红细胞压积:13.90 %、平均红细胞体积:110.30 fL、平均红细胞血红蛋白含量:37.30 pg、血小板:35 109/L、单核细胞百分比:14.7 %、单核细胞绝对值:0.88 109/L、红细胞分布宽度(CV):15.60 %、红细胞分布宽度(SD):59.40 fl;2015-12-12 急查生化(山东省立医院 F061N304):Beta-羟丁酸:0.01 mmol/L、尿素氮：肌酐:104.43 、胱抑素:1.16 mg/L、视黄醇结合蛋白:5.15 mg/L、补体C1q:119.19 mg/L、钙:2.15 mmol/L、镁:0.69 mmol/L、钾:3.0 mmol/L、阴离子间隙:11.30 mmol/L;现患者血红蛋白较12.10明显降低，冯凯主任医师今日查房，嘱患者凝血功能较差，告知家属现患者病情危重，患者家属表示知情，给予去白悬浮红细胞2U，密切检查患者生命体征。医师签名： 黄金娥2015-12-12 18:16 输血记录 患者今日04:30输注去白悬浮红细胞2u，输注前予葡萄糖酸钙10ml静推，输注后生理盐水250ml冲管，输注过程顺利，患者未诉特殊不适。16：15 输注辐照机血小板2治疗量，输注前予葡萄糖酸钙10ml静推，输注后生理盐水250ml冲管，输注过程顺利，患者未诉特殊不适。医师签名： 黄金娥2015-12-13 10:52 李宾主任医师查房记录 患者神志清，精神可，自述喉中有白黏痰，急查凝血五项: D-二聚体(STA):4.19 mg/L、 凝血酶原时间:26.20 秒、 凝血酶原时间活动度:34.00 %、 凝血酶原标准化比率:2.33 INR、 活化部分凝血活酶时间:58.50 秒、 纤维蛋白原:0.92 g/l、急查血常规 红细胞:1.26 1012/L、 血红蛋白:47 g/L、 红细胞压积:13.90 %、 平均红细胞体积:110.30 fL、 平均红细胞血红蛋白含量:37.30 pg、 血小板:35 109/L、 单核细胞百分比:14.7 %、 单核细胞绝对值:0.88 109/L、 红细胞分布宽度(CV):15.60 %、 红细胞分布宽度(SD):59.40 fl、 ;2015-12-12急查生化：Beta-羟丁酸:0.01 mmol/L、 尿素氮：肌酐:104.43 、 胱抑素:1.16 mg/L、 视黄醇结合蛋白:5.15 mg/L、 补体C1q:119.19 mg/L、 钙:2.15 mmol/L、 镁:0.69 mmol/L、 钾:3.0 mmol/L、 阴离子间隙:11.30 mmol/L、 ;李宾主治医师今日查房，嘱给予肺力咳合剂药物治疗，请肾内科、感染性疾病科会诊，同时给予去白悬浮红细胞2u，密切观察病情变化。医师签名： 黄金娥2015-12-13 19:52 感染性疾病科会诊记录 病史复习，患者乙肝肝硬化，腹水入院，目前hbsag，hbeag，hbcag（+），肝功较差，目前已用恩替卡韦抗病毒治疗，凝血功能差，有发热，建议：1.同意贵科诊治。2.继续服用恩替卡韦。3.联系血浆，冷沉淀纠正凝血功能。4.查Pct，血培养，Esr，pct，腹水Rt（条件允许时），明确有无感染，必要时要换抗生素。5.查溶血三项明确有无溶血。6.继续保肝，去氨治疗，加强支持治疗7.我科随诊。医师签名： 黄金娥2015-12-13 17:52 肾内科会诊记录 病史敬悉。乙肝病史，尿常规示蛋白尿，血尿，肌酐正常，24小时尿蛋白定量0.05g，血白蛋白低。建议：1.利尿消肿治疗2.24小时尿蛋白量较少，暂无特需处理。医师签名： 黄金娥2015-12-13 18:00输血记录患者今日16:30输注去白悬浮红细胞2u，输注前予葡萄糖酸钙10ml静推，输注后生理盐水250ml冲管，输注过程顺利，患者未诉特殊不适。医师签名： 黄金娥2015-12-14 12:52 血液内科