免费健康体检表.doc

精品文档 附件3农村牧区免费健康体检表编号-姓名：性别：年龄：旗县市区： 苏木乡镇： 嘎查村：体检日期： 年 月 日责任医生：内 容检 查 项 目一般状况体 温脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左 侧/ mmHg右 侧/ mmHg身 高cm体 重kg视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1听见 2听不清或无法听见查体眼 底1正常 2异常 皮 肤1正常 2 潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 巩 膜1正常 2 黄染 3充血 4其他 淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺桶状胸：1否2是呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有 腹 部压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 乳 腺1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他 /妇科外阴1未见异常 2异常 阴道1未见异常 2异常 宫颈1未见异常 2异常 宫体1未见异常 2异常 附件1未见异常 2异常 辅助检查血常规血红蛋白_g/L 白细胞_109/L 血小板_109/L 其他_尿常规尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_空腹血糖_mmol/L 或 _mg/dL心电图1正常 2异常 大便潜血1阴性 2阳性 糖化血红蛋白 %乙型肝炎表面抗原1阴性 2阳性肝功能血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 肾功能血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L血 脂总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L胸部X线片1正常 2异常 腹部B超1正常 2异常 重点疾病筛查结核病筛查 是否可疑结核病 1否2是 布病筛查 是否可疑布病 1否2是 现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他 /肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 /心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7其他 /血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 /眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他 /神经系统疾病1未发现 2有 其他系统疾病1未发现 2有 健康评价1体检无异常 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 健康指导 1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊/危险因素控制： / 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目标 ） 6建议接种疫苗 7其他 结果和建议（附体检报告单）附件4 妇女“两癌”项目检查表1-1 农村牧区妇女乳腺癌检查项目 医院乳腺临床检查表 编号-姓名 年龄 检查日期 检查号 联系电话 1.皮肤 左：1正常 2酒窝征 3橘皮样 4兼有右：5正常 6酒窝征 7橘皮样 8兼有2.乳头左：1正常 2上抬 3凹陷 4糜烂右：5正常 6上抬 7凹陷 8糜烂3.溢液 左：1无 2单管 3多管 4清水样 5黄色 6乳样 7血性 右：8无 9单管 10多管 11清水样 12黄色 13乳样 14血性4.腺体左：1正常 2条索状 3局限性增厚 4结节性增厚 5肿块 右：6正常 7条索状 8局限性增厚 9结节性增厚 10肿块5.肿块 左：1无 2外上 3外下 4内上 5内下 6中央 右：7无 8外上 9外下 10内上 11内下 12中央（如左右均无肿块，则5.15.5 不用填写）5.1大小：左：1. 5cm 右：5. 5cm5.2.形状： 左：1圆形 2椭圆形 3分叶形 4不规则形右：5圆形 6椭圆形 7分叶形 8不规则形5.3硬度： 左：1软 2较硬 3硬 右：4软 5较硬 6硬5.4边缘： 左：1清楚 2不清楚 右：3清楚 4不清楚5.4表面： 左：1光滑 2不光滑 右：3光滑 4不光滑5.5活动度： 左：1活动 2较差 3固定于皮肤 4固定于胸壁右：5活动 6较差 7固定于皮肤 8固定于胸壁6.副乳：1无 2有7.腋淋巴结左：1未触及 2触及不疑癌 3触及可疑癌右：4未触及 5触及不疑癌 6触及可疑癌8.锁骨上淋巴结： 左：1未触及 2触及不疑癌 3触及可疑癌右：4未触及 5触及不疑癌 6触及可疑癌9.是否需进一步检查 1是 （1.1月经后2-3天复诊 1.2钼靶X线检查）2否初步诊断印象：1未见异常2良性疾病_ 3良性肿瘤 _4可疑恶性5恶性备注： 1-2 农村牧区妇女乳腺癌检查项目 编号-姓名 年龄 B超号 检查部位 检查日期 年 月 日临床诊断 X线诊断 乳腺超声描述：1未见异常 2增生：左：1未见增生 2小叶增生 3囊性增生 4瘤样增生 右：1未见增生 2小叶增生 3囊性增生 4瘤样增生3乳导管扩张 左：1未见扩张 2均匀性 3局限性 4扩张伴占位 右：1未见扩张 2均匀性 3局限性 4扩张伴占位乳腺肿块描述：位置：左 右 大小（cm）：左 右 形状：左：1椭圆形 2圆形 3不规则 右：1椭圆形 2圆形 3不规则长径方向（与皮肤）：左：1平行于皮肤 2不平行于皮肤 右：1平行于皮肤 2不平行于皮肤边界表现：左：1界面锐利 2高回声晕 右：1界面锐利 2高回声晕回声类型： 左：1无回声 2强回声 3复合回声 4弱回声 5等回声 右：1无回声 2强回声 3复合回声 4弱回声 5等回声 后方回声特征：左：1无改变 2增强 3衰减 4混合型 右：1无改变 2增强 3衰减 4混合型血流分布： 左：1无 2有（病变内，周边） 3少血流 4富血流 右：1无 2有（病变内，周边） 3少血流 4富血流边缘特征： 左：1清晰 2不清晰 3成角 4微小分叶 5毛刺状 右：1清晰 2不清晰 3成角 4微小分叶 5毛刺状 钙化：左：1无 2有 (点状 簇状 弧形 分支状 粗大 病变外 病变内） 右：1无 2有 (点状 簇状 弧形 分支状 粗大 病变外 病变内） 周围组织 左：1导管扩张 2Coops韧带受累 3水肿 4结构变形 5皮肤增厚 6皮肤挛缩 右：1导管扩张 2Coops韧带受累 3水肿 4结构变形 5皮肤增厚 6皮肤挛缩特殊情况：左：1簇状小囊肿 2复杂性囊肿 3皮下或皮肤肿物 4异物 右：1簇状小囊肿 2复杂性囊肿 3皮下或皮肤肿物 4异物 腋窝淋巴结：左：1正常 2良性3恶性 右：1正常 2良性3恶性超声提示：1未见异常 2良性病变_3良性肿瘤_4可疑恶性 5恶性备注： 报告书写医师： 复核医师： 日期：2-1 宫颈癌检查个案登记表编号-姓名： 年龄： 联系电话：文化程度：1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上身份证号：住址： 县（区） 乡（街道） 村（社区） 号（一）病史情况症状性交出血有 无白带异常有 无月经情况周期持续时间 天/周期 天末次月经年 月 日绝经年龄避孕方法1.避孕套 2.避孕药（ 年）3.宫内节育器（ 年）4.皮下埋植 5.安全期 6.体外排精 7.未避孕 8.其它孕产史怀孕次数分娩次数自然流产次数人工流产次数相关病史宫颈细胞学结果异常持续（ ）月 结果：HPV检查阳性CIN宫颈癌盆腔炎子宫肌瘤卵巢肿瘤恶性肿瘤治疗器官移植乳腺癌乳腺包块其它家族肿瘤史备注.（二）妇科检查外阴1.正常 2.白斑 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6.肿物 7.其它阴道1.正常 2.充血 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6. 肿物 7.纵隔或横膈 8.其它分泌物1.正常 2.过多 3.异味 4.血性 5.脓性 6.泡沫样 7.豆渣样 8.其它子宫颈1. 正常 2.肥大 3.萎缩 4.触血 5.纳囊 6.息肉 7.溃疡 8.糜烂9.菜花样 10.充血 11.IUD尾丝 12.缺失 13.其他醋酸染色检查 1. 无颜色变化（阴性）2. 有白色反应（阳性）或复方碘染色检查1. 染成深褐色（阳性）2. 未被碘染色（阴性）子宫1. 正常 2.位置（前、中、后）3.大小（正常、如孕 周）4.肿物（大小、性状、位置） 5.脱垂（度、度、度）6.压痛附件（盆腔）1. 正常 2.缺失 3.压痛（左、右）4.增厚（左、右）5.肿物（大小、性状、位置）: 分泌物检查1.清洁度（度、度、度、度） 2.滴虫 3.假丝酵母菌 4.加德纳菌 5.线索细胞 6.淋球菌 临床诊断检查机构：检查人员：检查日期： 年 月 日（三）醋酸染色检查或复方碘染色检查醋酸染色检查1.阴性（正常） 2.阳性（异常） 需进一步做阴道镜检查 否 是 复方碘染色检查1.阳性（正常） 2.阴性（异常） 需进一步做阴道镜检查 否 是 检查机构：检查人员：检查日期：年 月 日 （四）宫颈脱落细胞检查宫颈细胞取材方式1.巴氏涂片 2.液基细胞学检查 3.其他:巴氏报告巴氏染色（I级、IIA、IIB、III级、IV级、V级）TBS诊断报告1.未见上皮内病变细胞或恶性细胞2.未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）3.不典型鳞状上皮细胞-不除外高度病变（ASC-H）4.低度鳞状上皮内病变（LSIL）5.高度鳞状上皮内病变（HSIL）6.不典型腺上皮细胞（AGC）细胞学最后结果需进一步做阴道镜检查 是 否检查单位：报告人员：报告日期： 年 月 日（五）阴道镜检查正常异常1.醋酸白上皮 2.点状血管 3.镶嵌 4.碘试验阴性 5.异型血管初步诊断 需进一步做组织病理检查 是 否检查单位：报告人员：检查日期： 年 月 日（六）组织病理学检查组织病理学诊断诊断机构：报告人员：诊断日期年 月 日最后诊断诊断机构：诊断人员：诊断日期： 年 月 日2-2 宫颈脱落细胞巴氏检查申请单以下由申请医生填写送检机构： 编号-姓名年龄联系电话末次月经： 年 月 日绝经：是 否其它情况（请标明）注射/口服避孕药宫内节育器雌激素治疗放/化疗怀孕产后4个月内哺乳期不正常阴道出血HPV感染子宫切除宫颈锥切子宫次全切既往细胞学检查日期及结果：临床诊断：送检医生：取样日期： 年 月 日以下由细胞学诊断人员填写标本满意度满意有颈管细胞或化生细胞无颈管细胞或化生细胞需重取样鳞状细胞