省土地监理站土地整理用表.doc(施工单位).doc

0附录二土地整理工程施工监理常用表式A1 工程开工/复工报审表 编号：项目名称日期致 监理机构： 我方承担的 项目，已完成了各项施工准备工作，具备了开工复工条件，计划 年 月 日开工/复工，请审批。 附：1.施工组织设计（含主要管理人员和特殊工种资格证明）报审表2.设备、材料、检验报审表3.施工测量放线报审表4.承包单位组织机构及管理人员报审表。5.解决施工现场道路、供水、供电、有关协议或会议纪要。承包单位：（盖章） 项目经理：（签字） 审查意见：审批结论： 同意 不同意监理机构：（盖章） 总监理工程师：（签字） 日期：注：本表一式三份，项目承担单位、监理机构、承包单位各存一份A2 施工组织设计（施工方案）报审表 编号：项目名称日期致 监理机构：我方已完成了 项目施工组织设计（方案）的编制，请予以审查。 附：施工组织设计（方案）承包单位：（盖章） 项目经理：（签字） 监理工程师审查意见：监理工程师：（签字） 日期： 总监理工程师审查意见：监理机构：（盖章） 总监理工程师：（签字） 日期： 注：本表由承包单位填报，监理机构审查同意后分送项目承担单位，承包单位各一份。 A3 施 工 分 包 单 位 资 质 报 审 表 编号：项目名称日期致 监理机构：经考察，我方拟选择的 分包单位具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的约定进行施工。分包后，我方仍然承担总承包单位的责任。请予以审查和批准。 分包工程名称（部位）单位工程数量其他说明附：1. 分包单位资质材料2. 分包单位人力组织承包单位：（盖章） 项目经理：（签字） 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：（签字） 日期：总监理工程师审核意见：监理机构：（盖章） 总/监理工程师：（签字） 日期： 注：本表由承包单位填报，监理机构审查同意后，分送项目承担单位、承包单位各一份。A4 施 工 测 量 报 验 表 编号：项目名称日期致 监理机构： 我方已完成工程的测量放线，经自检合格，请予查检。 附件：. 测量放线依据材料页. 测量放线成果表 页测量人（签字）：检查人（签字）：承包单位：（盖章） 技术负责人：（签字） 监理工程师审查意见：审查结论：合格 纠错后重报监理机构：（盖章）监理工程师（签字）：日期：注：本表由承包单位填报，项目承担单位、监理机构、承包单位各存一份A5 费用索赔申请表 编号：项目名称日期致： 监理机构： 根据施工合同条款 条规定，由于 原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准1.详细理由及经过：2.索赔金额的计算：3.证明材料：承包单位（盖章）： 项目经理：（签字） 日期： A6 施工进度计划报审表 编号：项目名称日期致 监理机构： 现报上 工程 施工进度计划，请予以审查和批准。附件：1. 施工进度计划（说明、图表、工程量、工作量、资源配备） 份 2. 承包单位：（盖章） 项目经理（签字）：审查意见：审批结论： 同意 修改后再报 监理机构：（盖章） 监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日注：1、本表由承包单位填报，项目承担单位、项目监理机构、承包单位各存一份。 2、总进度计划必须由总监签字。A7 材料构配件设备进场报验表 编号：项目名称日期致： 监理机构：我方于 年 月 日进场的工程材料构配件设备，经自检符合设计、规范及合同要求，现报上进场检验记录，请予以审核。材料名称主要规格单位数量使用部位自检结果 附件： 1. 出厂合格证 页 2. 厂家质量检验报告 页 3. 厂家质量保证书 页 4. 进场检查记录 页 5. 进场复试报告 页 6. 其他资料 页 承包单位：（盖章） 项目经理：（签字） 审查意见： 审查结论：同意使用 补报资料 重新检验 退场监理机构：（盖章） 监理工程师：（签字） 日期：注：本表由承包单位填报，项目承担单位、监理机构、承包单位各存一份A8 隐蔽工程（基础）验收报验表 编号：项目名称日 期致： 监理机构： 我方以完成 部位的隐蔽工程，经自检合格，请组织验收。 附：隐蔽工程现场检查记录及自检结论承包单位：（盖章） 项目经理：（签字） 验收意见：验收单位项目承担单位监理机构设计单位承包单位验收人员日 期说明：此表一式5份，监理机构组织联合验收，各参检单位签证后，分送项目承担单位监理机构、设计单位各一份，承包单位留存两份。 A9 工程质量报验表 编号：项目名称 日期致 监理机构：现我方已完成 分部工程/单位工程/单项工程，经自检符合设计和施工规范要求，请予以验收。附件：1. 质量控制资料汇总表 页 2. 隐蔽工程质量报验表 页 3. 工程试运行记录 页 4. 工序（单元工程）工程质量评定表 页5.其他资料 页承包单位：（盖章） 技术负责人：(签字) 审查意见：审查结论： 合格 不合格监理机构：（盖章） （总）监理工程师：（签字） 审查日期：注：1、本表由承包单位填报，项目承担单位、监理机构、承包单位各存一份 2、单位工程报验时由总监理工程师签字。A10 工程计量报验单 编号：项目名称：日期致： 监理机构： 我方按合同约定，已完成了 个工序/单元工程的施工，经监理工程师检验合格，并对工程量进行了计量测量。现提交计量结果如下表，并附工程量计量测量资料，请予以核准。 序号项目名称单位合同单价申报工程量监理核准工程量备注 承包单位：（盖章） 项目经理：（签字） 审查意见：监理机构：（盖章） 总监理工程师：（签字） 日期：说明：本表一式四份，由承包单位填写。监理机构审签后，承包人2份作支付申请计算的依据和附件，监理机构、项目承担单位各存1份A11 工程款支付申请表 编号：项目名称日期 致： 监理机构：我方已完成了 工程，按施工合同的规定，项目承担单位应在 年 月 日前支付该项工程款共计（大写） ，（小写） ，现报上 工程款支付申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。序号项目名称单位申报数核定数数量单价（元）合计（元）数量单价（元）合计（元）合计附件：1、 工程计量报验单2、 工程变更资料承包单位：（盖章） 项目经理：（签字） 审查意见： 监理机构：（盖章） 监理工程师：（签字） 总监理工程师：（签字） 日期： 注：本表由承包单位填报，监理机构、承包单位各存一份。A12 工程予付款申请表 编号：项目名称日期致： 监理机构：我方承担的 合同项目，依据施工合同约定，已具备工程予付款支付条件，现申请支付第 次予付款，金额总计为（大写） （小写 元），请予以审核。 附件：1.工程开工/复工报审表 2.预付款担保函 承包单位：（盖章） 项目经理：（签字） 审查意见：监理机构：（盖章） 总监理工程师：（签字） 日期： 注：本表一式四份，由承包单位填写，送监理机构审检后，承包单位二份，监理机构，项目承担单位各一份。 A13 初步验收申请表编号：项目名称日期致： 监理机构：我方承担的 土地整理项目工程已经按计划于 年 月 日基本完工，初步验收文件已按规定准备就绪，现申请初步验收。 附件：1.阶段验收评定资料。 2.施工管理工作总结报告。3.施工备查资料。4.材料、设备检测、检验及工程试运行资料。5.尾留工程施工计划 承包单位：（盖章） 项目经理：（签字） 审查意见：监理机构：（盖章） 总监理工程师：（签字） 日期： 注：本表一式四份，由承包单位填写，监理机构审检后，承包单位，项目承担单位、设计单位各一份，监理单位留存一份。A14 竣工验收申请表 编号：项目名称日期致： 监理机构：我方承担的 土地整理项目工程于 年 月 日通过初步验收，尾留工程及缺陷修复已按初步验收要求全部完成，并经监理工程师检验合格，现申请竣工验收。 附件：1.初步验收报告。 2.施工管理工作总结报告。3.施工备查资料。4.材料、设备检测、检验、工程试运行资料。5.尾留工程及缺陷修复质量评定资料。 承包单位：（盖章） 项目经理：（签字） 监理机构审查意见：监理机构：（盖章） 总监理工程师：（签字） 日期： 注：本表一式四份，由承包单位填写，监理机构审检后，承包单位，项目承担单位、设计单位各一份，监理单位留存一份。A 15 监理通知回复单 编号： 项目名称日期 致： 监理机构： 我方接到第号监理通知后，已按要求完成了：（） （） （） （） （） （） 工作。 特此回复，请予以复查承包单位：（盖章） 项目经理：（签字） 复查意见： 监理机构（盖章）： 监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）： 日期：注：本表由承包单位填报，监理机构、承包单位各存一份。C1 监理工程师工作联系单 编号：项目名称日期 致 单位： 事 由： 内 容： 监理机构（盖章）：签收人：监理工程师（签字）：签收日期：C2 工程变更联系单 编号：项目名称日期致 监理机构：由于 的原因，兹提出 工程变更，请予审批。附件：工程变更方案变更方名称：（盖章） 变更方负责人（签字）： 一致意见：项目承担单位代表：（签字）：日期：设计单位代表：（签字）日期：总监理工程师：（签字）日期：承包单位代表：（签字）日期： 注：设计单位在需要时签字。附录三土地整理工程施工质量评定表填表基本规定土地整理项目工程施工质量评定表（试行）（以下简称评定表）是检验与评定施工质量的基础资料。工程竣工验收后，评定表要按档案管理有关规定进行归档保存。因此，填写评定表时，必须遵守以下规定：1、评定表应使用蓝色或黑色墨水钢笔填写，不得使用圆珠笔、铅笔填写。2、文字、数字和单位。文字应使用简化汉字书写，字迹应工整、清晰。数字使用阿拉伯数字（1、2、3、9、0）。单位使用国家法定计量单位，并以规定符号表示（如：Mpa、m、m3、Km、hm2、t）。1、 合格率百分数，小数点后保留一位。如恰为整数，小数点后以0表示。如85.0%。2、 改错。将错字用斜线划掉，再在其右上方填写正确文字或数字，禁止使用改正液、贴纸重写、橡皮擦、刀片刮或用墨水涂黑等方法。 5、单元工程名称、部位：按项目划分确定的单元工程名称填写，部位可用桩号或高程表示。6、设计值按施工图填写。实测值填写实际检测数据。7、表中所有的签字人员必须是本人身份证上的姓名，不得使用化名、拼音、也不得由其他人代签，签名时应填明签字日期。 项目工程施工质量评定表项目名称： 编号：项目承担单位设计单位监理机构承包单位开工日期竣工日期序号单项工程名称 质量评定等级单 位 工程 名 称质量评定等级分 部 工 程（个）质量评定等级单元工程（个）质量评定等级合格不合格合格不合格合 格（个）不合格（个）合 格（个）不合格（个）1土地平整工程方田修筑优良（个）梯田修筑格田修筑土地复垦小 计2灌溉与排水工程水源工程输水工程排水工程输配电工程小 计3田间道路工程田间道生产路小 计4农田防护与生态环境保持工程农田林网工程防风固沙工程岸坡防护工程沟道治理工程坡面防护工程小计5其他工程引水拉砂造地水力冲土造地废弃构筑物拆除小 计合计该项目共 个单项工程，其中合格 个，合格率 %，质量等级评为 。评 定 单 位评定意见评 定 人日 期项目承担单位技术负责人监理机构总监理工程师设计单位设计负责人注：项目工程评为合格，其中土地平整、灌溉与排水工程必须是合格。 单项工程施工质量评定表项目名称： 编号：项目承担单位设计单位项目监理机构承包单位开工日期竣工日期序号单位工程名称数量（个）质量等级备注合 格（个）不合格（个）单位工程共 个，其中合格 个，合格率 %承包单位自评质量等级：监理机构监理复核质量等级：技术负责人：监理工程师：项目经理：（公章）年 月 日总监理工程师：（公章）年 月 日土地整理项目单项工程施工质量验收评定表项目名称： 编号：单项工程名称工程位置开、完工日期验收日期建设内容及完成的主要工程量、投资单位工程验收遗留问题处理情况单位工程质量评定单位工程个数（个）质量评定合格数（个）单项工程质量评定等级遗留问题及处理意见 验收结论参验单位及人员（签章）验收主持单位项目承担单位监理机构承包单位设计单位工程管护单位 单位工程施工质量评定表项目名称： 编号：项目承担单位设计单位项目监理机构承包单位开工日期竣工日期序号分部工程名称数量（个）质量等级备注合格（个）不合格（个）分部工程共 个，其中合格 个，合格率 %承包单位自评质量等级：监理机构监理复核质量等级：技术负责人：监理工程师：项目经理：（公章）年 月 日总监理工程师：（公章） 年 月 日土地整理项目单位工程施工质量验收评定表 项目名称： 编号：单项工程名称单位工程名称工程位置开工日期完工日期验收日期合同建设内容及完成的主要工程量分部工程验收遗留问题处理情况质量检测检验工程试运行情况 分部工程质量评定分部工程个数（个）质量评定合格数（个）单位工程评定等级验收结论遗留问题及处理意见参验单位及人员（签章）承包单位监理机构项目承担单位 分部工程施工质量评定表项目名称： 编号：单项工程名称项目承担单位单位工程名称监理机构分部工程名称承包单位序号单元工程名称数量（个）质量等级备注合 格（个）不合格（个）1单元工程共 个，其中合格 个，合格率 %承包单位自评质量等级：监理机构监理复核质量等级：技术负责人：监理工程师：项目经理：（公章）年 月 日总监理工程师：（公章）年 月 日土地整理项目分部工程施工质量验收评定表 项目名称： 编号：单项工程名称单位工程名称分部工程名称工程位置开、完工日期验收日期合同建设内容及完成的主要工程量施工质量事故及缺陷处理情况工程质量指标名称设计值承包单位自检（组）监理抽检（组）质量评定单元工程个数（个）质量评定合格数（个）分部工程评定等级遗留问题及处理意见验收结论参验单位及人员（签章）承包单位监理机构项目承担单位土地平整工程外观质量评定表项目名称： 编号：序号检查项目质量标准标准分实得分1田块轮廓尺寸田块形状、长宽尺寸、方向符合设计。202田面平整度田面平整、无坑洼、无遗留物或障碍物。303田坎及地边埂田坎、地边埂外形尺寸及坡比符合设计要求，土坎密实，石坎面平、整齐。204耕层土壤质地砂壤土或壤土205田块连片程度及通达性另散田块归并整合，集中连片，有通往田块的生产路和田间道。106789101112131415合 计100灌溉与排水工程外观质量评定表 项目名称： 编号：序号检查项目质量标准应得分实得分1建筑物轮廓尺寸轮廓尺寸符合设计图纸要求52表面平整度与立面垂直度表面平整光洁，立面铅锤，无明显偏差103曲面与平面联结曲面与平面联接平顺自然104砼结构表面表面平整，无蜂窝、麻面和露石露筋现象205浆砌石砌体表面平整，座浆饱满，勾缝密实、平直、缝宽均匀。变形缝位置，缝宽、缝深符合设计要求。256金属结构与设备安装 金属结构表面干净、无污物，进行防腐处理，设备与埋件安装位置、尺寸准确，构配件安装连接牢固，同心度、垂直度无明显偏差，设备运行安全。107建筑物维护表面清洁，无附着物和污物、无破损修缺痕迹。20合 计100田间道路工程外观质量评定表项目名称： 编号：序号检查项目质量标准标准分实得分1路面宽度不小于设计202道路面层路面平整、密实，无坑洼。303路拱、路肩、边坡路拱、路肩外形尺寸，路面高程符合设计要求，边坡坡面平顺，无亏坡现象，曲线段圆滑，直线段端直。204排水沟断面尺寸符合设计，边坡整齐，排水通畅。105总体布设道路位置布设合理，满足内通外达的要求。20合 计100生态环境保持工程外观质量评定表 项目名称： 编号：序号检查项目质量标准标准分实得分1防风固沙工程林网及沙障布局合理，间距、方向符合设计要求252岸坡防护工程工程结构符合设计，布局合理。砌体轮廓线顺直，表面平整，石料咬口紧密，无通缝。253沟道治理工程谷坊布局合理，坝体尺寸符合设计，能有效制止沟底下砌；沟头防护设施布局符合地形实际，结构尺寸符合设计；淤地坝维修方案及施工质量符合要求。304坡面防护截水沟、排水沟、沉沙池、蓄水池布置及断面尺寸、结构型式符合设计，砌体表面平整，勾缝密实，防冲措施完善。20合 计100农田林网工程外观质量评定表 项目名称： 编号：序号检查项目质量标准标准分实得分1林网外观规划布局合理、协调，树行端直，树种及株行距符合设计252树木成活率80%以上503树木管护管护责任到人，及时修剪、浇水、防虫。25合 计100方田修筑单元工程施工质量评定表项目名称： 编号：单项工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次检查项目质量标准检查结果1田块方向符合设计2田面平整度田面平整无坑凹、无遗留物。3地边埂端直、密实，地埂断面尺寸符合要求。4土壤质地沙壤土或壤土检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 。项次检测项目设计值允许偏差（）实测值合格率（%）1田块长度2%L2田块宽度2%B3田面纵坡降0.05%4田面横坡降0.03%5覆土厚度设计值6土壤PH值68检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 %承包单位自评质量等级：监理机构监理复核质量等级：技术负责人：监理工程师：项目经理：（公章） 年 月 日总监理工程师：（公章）注：1、带为主要检查、检测项目2、L为田面设计长度，B为宽度。 梯田修筑单元工程施工质量评定表 项目名称： 编号：单项工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次检查项目质量标准检查结果1土壤质地耕层为沙壤土或壤土2田面排洪田面排洪设施齐全，积水能及时排除3田面平整度水平梯田田面应水平，纵向与横向高差应小于1%，田边应有宽1m左右外高里低的反坡。4田坎修筑断面尺寸符合设计，土坎顺直、密实，石坎平整。检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 。项次检测项目设计值允许偏差（）实测值合格率（%）1田面坡降0.05%2田面长度2%L3田面宽度10%B4田坎高度100厚度50外坡比不陡于设计5耕层厚度设计值6PH值68检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 %。承包单位自评质量等级： 监理机构监理复核质量等级：技术负责人：监理工程师：项目经理：（公章）年 月 日总监理工程师：（公章）年 月 日注：1、带为主要检查、检测项目 2、L为田面设计长度，B为田面设计宽度。格田修筑单元工程施工质量评定表项目名称： 编号：单项工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次检查项目质量标准检查结果1田块方向符合设计要求2土壤质地壤土或轻