骨科知识介绍-(11).doc

不同液体复苏策略对严重骨盆骨折预后的影响作者：陈自力，黄 强，王良馥，毛洪涛，李修江 作者单位：解放军九四医院急诊中心，江西 南昌 330002) 【摘要】 目的 探讨严重骨盆骨折合并活动性出血的液体复苏方法。方法 分析我院近年救治的C型骨盆骨折合并休克的病例83例,分成常规快速液体复苏组和控制液体复苏组，比较两组24小时输血总量、死亡率、MODS发生率、凝血功能的变化。结果 控制液体复苏组24小时总输血量、MODS发生率、死亡率明显低于快速液体复苏组(P0.05),凝血指标的变化明显小于快速液体复苏组(P0.05)。结论 严重骨盆骨折合并失血性休克，在出血未得到有效控制前，控制液体复苏可以有效提高抢救成功率，降低输血总量，减少并发症。 【关键词】 骨盆骨折;失血性休克;液体复苏 ACurative effect of different liquid resuscitation strategies on the prognosisof serious pelvic fractureCHEN Zili,HUANG Qiang,WANG Liangfu，et al(Emergency Center,the 94th Hospital of PLA,Nanchang 330008,China)Abstract： Objective To discuss the liquid resuscitation strategies of serious pelvic fracture combined with hemorrhagic shock.Methods Eightythree patients with C type pelvic fracture combined with hemorrhagic shock were admitted into our hospital,and divided into regular fast liquid resuscitation group and controlled liquid resuscitation group.The total blood transfusion within 24 hours,mortality,incidence of MODS,coagulation index changes of the two groups were compared.Results The total blood transfusion within 24 hours,mortality,incidence of MODS,coagulation index changes in the controlled liquid resuscitation group were remarkably lower than those in the regular fast liquid resuscitation group(P0.05).Conclusion For patients with serious pelvic fracture combined with hemorrhagic shock,before their bleeding control,the liquid resuscitation control can effectively increase the successful rescue rate,decrease the total blood transfusion and reduce complications.Key words:pelvic fracture;hemorrhagic shock;fluid resuscitation骨盆骨折占全身骨折的10%22.1%1,这类创伤并发症多,死亡率可高达5%25%2。通常将骨盆环失去稳定性的骨盆骨折称之为重度骨盆骨折，常合并活动性失血性休克。本文对我院2000年1月2006年12月间抢救的严重骨盆骨折合并失血性休克患者的复苏方法进行研究分析。临床资料1 一般资料符合入选条件(骨盆骨折类型为C形骨折,入院首次收缩压80mmHg,受伤时间1小时)的病例83例，其中男性68例，女性15例;年龄1760岁，平均37岁。道路交通伤55例，高处坠落伤24例，塌方挤压伤4例。入选病例均为C型骨盆骨折，其中C1型43例，C2型29例，C3型11例。全组病例均合并不同程度的休克。2 抢救及液体复苏方法病人入院后，建立2个有效静脉通道，用平衡盐进行初步复苏，同时进行X线诊断，明确骨折为C型后分组：(1)常规快速液体复苏组(A组)，快速输液输血，补充血容量，复苏的目标是尽快使收缩压90mmHg，血压达到目标值后进行相关的手术治疗;(2)控制液体复苏组(B组)，用红细胞悬液加平衡盐共同维持血压5070mmHg，同时进行手术和介入治疗的准备，尽快实施止血手术。其它救治措施两组一样，如保持呼吸道通畅,必要时气管插管及呼吸机辅助呼吸,伤口包扎止血,骨折固定,胸腔闭式引流等。3 统计学方法采用SPSS 12.0统计软件进行统计处理,计量资料以均数标准差(s)表示,数据之间显著性检验用两独立样本均数比较的t检验;计数资料样本率的比较用2 检验。P0.05为差异有显著性。结 果两组病例性别构成、年龄、受伤时间、术前时间(手术准备时间)、休克程度、骨折类型及实施手术情况两组间无显著性差异。死亡率、多器官功能不全综合征(MODS)发生率、伤后24小时内凝血功能改变及伤后24小时输血总量两组差异显著，控制液体复苏组(B组)效果明显优于常规快速液体复苏组(A组)，见表13。表1 两组临床资料比较表2 两组手术治疗及输血情况比较表3 两组复苏效果比较讨 论重度骨盆骨折多由交通事故、重物砸压、高处坠落等高能量损伤造成,常合并失血性休克。失血性休克是骨盆骨折早期死亡的主要原因。骨盆骨折出血包括骨折端出血、盆腔静脉丛出血、盆壁软组织和盆腔内脏器出血、动脉破裂出血，现在一致认为大量出血主要是髂内动脉的分支出血。严重骨盆骨折出血是多种机制同时出现，出血凶猛，且为活动性出血。在采取止血手术之前，传统的治疗常采用快速的输液、输血，以求血压回升到90mmHg以上，但事与愿违，一部分病人在快速复苏后出血加重，加速死亡。对于这个问题的关注,早在1918 年Cannon就认为在创伤出血未经外科手术控制前输注液体是有害的,只是未引起人们足够的重视。创伤失血后快速给予液体复苏，保持机体正常血压，维持机体组织器官的血供，是临床上救治创伤性休克的重要措施。但近年的研究表明,对于非控制性出血休克大量快速液体复苏可引起稀释性凝血功能障碍，且影响血管的收缩反应,造成血栓移位而加速血液丢失3;大量液体输入会造成肺水肿，不利于氧的弥散;血液过度稀释,血红蛋白降低，不利于氧的携带和运送,引起各组织器官氧供减少及代谢性酸中毒;创伤早期大量的输液扰乱了机体本身的代偿机制，破坏机体应激反应系统，造成重要组织器官的缺血低氧。动物实验及临床研究结果均表明, 限制液体(低压)复苏对非控制性出血休克患者的疗效优于积极(正压)复苏4-8。本研究显示，在救治严重骨盆骨折合并失血性休克的病人时，实施必要的止血手术前，控制性液体复苏比较积极液体复苏，可以更好地改善病人凝血系统的紊乱，减少24小时输血总量，降低MODS的发生率和死亡率(各指标比较P0.05)。限制性液体复苏可以减少失血量和避免血液过度稀释, 减轻休克所造成的酸中毒, 创伤后急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肾衰、弥漫性血管内凝血(DIC)、脓毒血症等并发症也可以减少, 最终减少了后期病死率。出血后控制液体输入,能逐渐建立循环,减少再灌注时氧自由基等活性氧成分的产生,从而改善免疫反应。适量的晶体液输入可降低毛细血管通透性,减少白细胞渗出,抑制白细胞的黏附,有效地阻止创伤组织的缺血再灌注损伤。限制性液体复苏目的是通过限制性补液,使血压维持在重要脏器的临界灌注压值,以保证心、脑、肺、肝、肾等重要脏器的基本血液供应,又不使液体输入过多、过快造成不良后果。本组控制输液组，通过输入红细胞悬液和平衡盐将收缩压维持在5070mmHg之间，但控制血压越低，要求准备手术的时间越短。本组病人在1小时内均进行相关手术，存活病人均无明显重要组织器官的损害。【参考文献】 1胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学M.第2版.北京：人民军医出版社,2004.636.2梁斌,龙玉宝,宋华荣.11例骨盆骨折大出血的急诊介入治疗J.南京医科大学学报,2004,24(5):543.3刘良明.有关战(创)伤休克早期液体复苏的一些新概念J.创伤外科杂志，2006，8(2)：101-104.4Nolan J.Fluid resuscitation for the trauma patientJ.J Resuscitation,2001,48(1):57-69.5Capone AC,Safer P,Stezoski W,et al.Improved outcome with fluid restriction in the treatment of uncontrolled hemorrhagic shockJ.J Am Coll Surg,1995,180(1):49-56.6Stern SA.Low volume fluid resuscitation for presumed hemorrhagic shock helpful or harmfulJ.Curr Opin Crit Care,2001,7(6):422-430.7Kim SH,Stezoski SW,Safer P,et al.Hypothermia and minimal fluid r